Penatalaksanaan Koriokarsinoma dengan Kegagalan Pemberian Kemoterapi Metotreksat
Disusun oleh:Yosep Kurniawan (9710099)
Pembimbing:dr. Aloysius Suryawan, SpOG., KFM
PendahuluanKoriokarsinoma tumor ganas sel sito &
sinsitiotrofoblas
Koriokarsinoma : didahului mola hidatidosa, abortus, kehamilan ektopik atau biasa
Angka kesembuhan >90%
Kegagalan u/ menyembuhkan pasien koriokarsinoma
Klasifikasi Penyakit Trofoblas Gestasional
Jinak:Mola hidatidosa
Mola hidatidosa komplit Mola hidatidosa parsial
Ganas: Mola invasif PSTT Koriokarsinoma
Batasan Koriokarsinoma
Keganasan paskakehamilan mola / nonmola ditandai sel sito & sinsitiotrofoblas atipik, vili korialis (-)
Perkembangan klinis bervariasi Derajat keganasan Metastasis ke berbagai tempat Prognosisnya yang buruk
Insidensi & Epidemiologi
1: 20.000-40.000 kehamilan
usia 14-49 tahun
50% Mola, 25% abortus /KE, 15% hamil biasa
Makroskopis & Mikroskopis
Makroskopik : nodul multipel ungu lunak, mudah berdarah & daerah nekrosis
Mikroskopis Perdarahan & nekrosis : Sel sito & sinsitiotrofoblas diferensiasi
buruk >> Villi hidrofik (-)
Patogenesis & Metastasis
Inner cell ectoderm & endoderm mass trofoblas koriokarsinoma
Metastasis dini & biasanya hematogenTempat metastasis paling sering: Paru-paru (80%) Hati (10%) Vagina (30%) Otak (10%) Pelvis (20%)
Dasar DiagnosisKlinis riw peny (HBes), PF, metastasisLaboratoris & Pencitraan
Titer βhCG ; T3, T4, & TSH Foto thoraks, CT scan hati & kepala
USG Massa kompleks + neovaskularisasi Ancaman perforasi / perforasi uterus D/ Pasti PA
Klasifikasi
Tiga sistem utama klasifikasi : 1. Sistem staging FIGO 2. Sistem skor prognostik WHO 3. Sistem klasifikasi klinis
Hammond dan Soper
Staging FIGO
· Faktor resiko yang digunakan pada staging koriokarsinoma :
1. kadar serum βhCG sebelum terapi > 100.000mIU/ml2. durasi penyakit > 6 bulan
FIGO (WHO) Skor Risiko dengan stadium FIGO
0 1 2 4
Umur Riwayat kehamilan sebelumnya Jarak kehamilan dengan timbulnya PTG Kadar hCG Milli Iu/MI sebelum terapi Ukuran tumor terbesar termasuk uterus Lokasi metastase termasuk uterus Jumlah metastase yang ditemui Kegagalan terapi sebelumnya
< 40
Mola hidatidosa
<4
<103
≥ 40
Aborsi
4-6
103-104
3-4 cm
GinjalLimpa
1-4
Hamil aterm
7-12
> 103 -105
≥ 5cm
Gastrointestinal Bidang
5-8
Obat tunggal
>12
>105
Otak Hati
>8
Dua atau lebih obat
Skor Prognostik WHO
Sistem Klasifikasi Klinis
Non Metastasis
Metastasis Prognosis baik/resiko
rendah Prognosis buruk/resiko
tinggi
Penatalaksanaan
Kemoterapi
Indikasi- Wanita muda paritas rendah / masih
menginginkan anak- Besar uterus < 14 minggu- Tanda perforasi / ancaman perforasi (-)- Protokol terapi skor faktor resiko FIGO
Pembedahan Indikasi : absolut & relatif Tujuan • Mengontrol komplikasi
• massa tumor • Mengurangi kemoterapi
Radioterapi: I/ stad IV + metastasis whole brain
irradiation Metastasis vagina dengan perdarahan
Kemoterapi pada Koriokarsinoma
Kemoterapi Nonmetastasis
Angka kesembuhan >> Th/ single agent First line : Metotreksat
(MTX) > 5 hari, setiap 12 – 14 hari βhCG
Normal, ditambah dua regimen Respon(-) : Obat lain Resisten :
kemoterapi kombinasi / surgery Efek samping-Toksisitas
ObatObat DosisDosis Response rateResponse rate
Metrotreksat Metrotreksat Metotreksat dan asam folat Daktinomisin
Metrotreksat dan daktinomisin
0,4 mg/kg/hari 5 kali setiap 2 minggu 30 mg/m2 IV setiap minggu 50 mg IM pada hari 1,3,5,77,5 mg oral pada hari 2,4,6, dan 8 1,25 mg/ m2 IV setiap minggu lainnya 0,4 mg/kg/hari 5 kali diselingi dengan 0,01 mg/kg/hari 5 kali pada minggu lainnya
89%
81%
80%
94%
86%
Regimen Kemoterapi Tunggal
Kemoterapi Koriokarsinoma Metastasis
Kemoterapi metastasis resiko rendah/ prognosis baik
• Serupa koriokarsinoma non-metastase. • Px resiko metastasis rendah & skor WHO
<8 kemoterapi agen tunggal• Pasien gagal terapi awal 1 macam obat
agen tunggal lain/kemoterapi kombinasi • I/ bedah = I/ non-metastase
Kemoterapi koriokarsinoma metastasis resiko tinggi / prognosis buruk
Skor resiko tinggi, metastasis ke otak dan hati : kemoterapi kombinasiPaling umum : EMA-CO th/ primer (80–85% +)EMA-CO resisten/gagal : EMA-EP/EMA-PA gagal : R/ lain 75% remisi lengkap Pertimbangan : life saving, second tumor,
toksisitas pembedahan
Regimen EMA-CO
Etoposide Metotreksat Aktinomisin Asam Folat Cyclophosphamid Oncovin (Vinkristin)
100 mg/m2 100 mg/m2 0,5mg 15 mg IM atau oral tiap 12 jam 4 kali dimulai 24 jam setelah pemberian metotreksat 600 mg/m2 1mg/m2
IV selama 2 hari (selama 30-45 menit)IV, dosis awal 200 mg/m2 selama > 12 jam pada hari pertama
IV selama 2 hari IV pada hari ke 8 IV pada hari ke 8
Metotreksat
Latar belakang
Cara kerja MTX : me# folat me# sintesis DNA & reproduksi sel
Folate rescue
Komplikasi MTX : Hematologis, GIT, Renal, Hepar, Pulmonal, Kulit Th/ stop
Prognosis, Rekurensi & Kehamilan
Prognosis : negara maju 90% cured ; metastasis jauh, multipel † >>
Rekurensi : resiko, fc penyebab, terapi
Kehamilan : 80% px anak yang hidup
Rangkuman
Koriokarsinoma : tumor ganas sensitif kemoterapi Metotreksat (MTX) : first single agent & kombinasi Kegagalan MTX : kekeliruan klasifikasi, resistensi,
toksisitas βhCG >> / metastasis baru. - Non-metastasis/metastasis resiko rendah kemoterapi tunggal / surgery - Metastasis resiko tinggi kombinasi lain, surgery, &/ radiasi
PrognosisStaging atau klasifikasi faktor resiko Perkiraan survival rate (%)
FIGO Staging system
I
II
III
IV
Kriteria Klinis
Tidak ada metastasis
Metastasis (+), resiko rendah
Metastasis (+), resiko tinggi
WHO Prognostic Scoring
Resiko rendah, ? 4
Resiko sedang, 5-7
Resiko tinggi, 8-12
Sangat beresiko tinggi, >12
100
100
75-80
50-75
100
100
80
100
95
70
65
Regimen MACMetotreksat
Aktinomisin D
Cyclophosphamid
Chlorambucil
(sebagai pengganti
Cyclophosphamid)
0,3 mg/kg
8-10μg/kg
3-5 mg/kg
0,2mg/kg
IV atau IM selama 5 hari
IV selama 5 hari
IV selama 5 hari
Oral selama 5 hari
Maksimum
15mg/hari
Maksimum
0,5mg/hari
Maksimum
250mg/hari
Maksimum
12mg/hari
Regimen VIP & ICEVIP
Etoposide
Ifosfamid
Cisplatin
ICE
Ifosfamid
Carboplatin
Etoposide
75 mg/m2
1,2 g/m2
120 mg/m2 IV
bolus dan 1,2
g/m2
20 mg/m2
Sama seperti
VIP tetapi hanya
untuk 3 hari
300 mg/m2 IV
Sama seperti
VIP tetapi hanya
untuk 3 hari
IV, selama 4 hari
IV, selama 4 hari
IV, lebih dari 12 hari setelah
ifosfamid
IV, selama 4 hari
IV hari pertama