Page
Medical Faculty of Methodist University
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dalam perkembangan ilmu kedokteran kita menemukan berbagai macam
kelainan. Dalam kesempatan kali ini kami akan membahas tentang plasenta
previa. Implantasi plasenta normalnya terletak di bagian fundus uteri, bisa agak
ke kiri atau ke kanan sedikit, tetapi tidak sampai meluas ke bagian bawah,
apalagi menutupi jalan lahir. Patahan jalan lahir ini adalah ostium uteri
internum, sedangkan dari luar dari arah vagina di sebut ostium uteri eksternum.
Perdarahan pada kehamilan harus di anggap sebagai kelainan yang berbahaya.
Perdarahan pada kehamilan muda di sebut keguguran atau abortus, sedangkan
pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Plasenta previa adalah
plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga
dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Dimana yang kita
ketahui plasenta terletak menutupi atau sangat dekat dengan os interna.
Diketahui ada 4 derajat kelainan ini: plasenta previa totalis, plasenta previa
parsialis, plasenta previa marginalis, plasenta letak rendah. Adapun keadaan
yang lain yang di sebut vasa previa adalah keadaan dengan pembuluh pembuluh
jainin berjalan melewati selaput ketuban dan terdapat di os interna. Kondisi ini
merupakan penyebab perdarahan antepartum yang jarang dan memiliki angka
kematian janin yang tinggi. Diagnosis prenatal dengan ultrasonografi
memperbaiki prognosis perinatal. Pada umumnya insiden plasenta previa 1 dari
250 kehamilan. Frekuensinya bervariasi, namun pada nulipara kejadiannya
hanya 1 dari 1000 sampai 1500 kehamilan, dimana kejadiannya pada multipara
sebesar 1 kejadian dari 29 kehamilan. Faktor resiko yang juga penting dalam
terjadinya plasenta previa adalah kehamilan setelah menjalani seksio
sebelumnya, kejadian plasenta previa meningkat 1% pada kehamilan dengan
riwayat seksio.
Page
Medical Faculty of Methodist University
Kematian ibu disebabkan karena perdarahan uterus atau karena DIC
(Disseminated Intravascular Coagulopathy). Sedangkan morbiditas atau
kesakitan ibu dapat disebabkan karena komplikasi tindakan seksio sesarea
seperti infeksi saluran kencing, pneumonia post operatif dan meskipun jarang
dapat terjadi embolisasi cairan amnion. Terhadap janin, plasenta previa
meningkatkan insiden kelainan kongenital dan pertumbuhan janin terganggu
sehingga bayi yang dilahirkan memiliki berat yang kurang dibandingkan dengan
bayi yang lahir dari ibu yang tidak menderita plasenta previa. Risiko kematian
neonatal juga meningkat pada bayi dengan plasenta previa.
Page
Medical Faculty of Methodist University
1.2 Kata Pengantar
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
terlaksananya keinginan kami dalam menyusun paper tentang plasenta previa
ini. Sudah cukup lama kami mempersiapkan segalanya untuk menyiapkan paper
ini. Walaupun dengan berbagai rintangan dan hambatan, akhirnya kami merasa
lega karena dapat menyelesaikannya sesuai rencana. Penyusunan paper ini di
dasari karena keingintahuan dan untuk memenuhi tugas yang diberikan kepada
kami. Paper ini berisi temtang plasenta previa dan penjelasan mengenai kelainan
tersebut. Kami mengucapkan banyak terima kasih kepada sumber-sumber yang
telah membantu kami dalam menyelesaikan paper ini. Kami berharap paper
kami ini dapat berguna bagi yang membutuhkan dan dapat menambah wawasan
bagi siapapun yang ingin mengetahui tentang plasenta previa . Akhirnya kami
mengharapkan segala masukkan baik berupa kritik maupun saran-saran demi
perbaikan paper ini dan dengan suatu harapan yang tinggi agar paper yang
sederhana ini dapat memberikan sumbangan pikiran demi pembangunan bangsa
dan negara.
Page
Medical Faculty of Methodist University
BAB II
ISI
2.1 Definisi
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada
tempat abnormal,yaitu tertanamnya bagian plasenta dalam segmen bawah uterus
pada segmen sehinggah menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir
(ostium uteri internum). Hal ini dapat berakibat perdarahan pada kehamilan
diatas 22 minggu.
Seiring membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke
arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah
rahim (SBR) ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah
plasenta tersebut berpindah. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan
meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas permukaan serviks yang
tertutup oleh plasenta. Kejadian ini dapat mempengaruhi pada klasifkasi dari
plasenta previa pada saat pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal
maupun dalam masa intranatal, baik dengan USG maupun pemeriksaan digital
lainnya. Oleh karena itu, pemeriksaan USG perlu diulang secara berkala dalam
asuhan antenatal (antenatal care) maupun intranatal.
Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20
cm dan tebal lebih kurang 2,5 cm. Beratnya rata-rata 500 gram. Umumnya
plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan 16 minggu dengan ruang amnion
membesar sehingga amnion tertekan kearah korion.
Letak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding
uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena
permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat
untuk berimplantasi. Di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat
vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir
plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang vena yang luas untuk
Page
Medical Faculty of Methodist University
menampung darah yang berasal dari ruang interviller di atas. Darah ibu yang
mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit pada
kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu.
Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan
berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari vili tidak berubah
akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel-sel berkurang dan hanya ditemukan
sebagai kelompok-kelompok sel-sel; stroma jonjot menjadi lebih padat,
mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya lebih besar dan
lebih mendekati lapisan tropoblast.
Gambar:
2.2 Klasifikasi
Plasenta previa diklasifikasikan menurut hubungan plasenta terhadap
pembukaan serviks bagian dalam:
a. Plasenta previa totalis / complete
Implantasi plasenta menutupi seluruh osteum uteri internum pada
pembukaan 2 cm. Plasenta previa sentralis merupakan salah satu bentuk
Page
Medical Faculty of Methodist University
plasenta previa totalis, dengan pusat plasenta identik dengan sumbu kanalis
servikalis pada pembukaan 2 cm.
b. Plasenta previa lateralis
Implantasi plasenta sebagian menutupi osteum uteri internum pada
pembukaan serviks 2 cm.
c. Plasenta marginalis
Jika implantasi plasenta di sekitar osteum uteri internum, dengan ujungnya
berada pada tepi osteum internum pada pembukaan serviks sekitar 2 cm.
d. Plasenta letak rendah
Implantasi plasenta dibagian bawah uterus sehingga tepinya dapat diraba
dengan jari pada pembukaan 2 cm (ujungnya sekitar 4 cm dari osteum uteri
internum)
Gambar:
Keadaan lain, yang disebut vasa previa, adalah keadaan dengan
pembuluh-pembuluh janin berjalan melewati selaput ketuban dan terdapat di os.
interna. Kondisi ini merupakan penyebab perdarahan antepartum yang jarang
dan memiliki angka kematian janin yang tinggi. Diagnosis prenatal dengan
ultrasonografi memperbaiki prognosis perinatal.
Page
Medical Faculty of Methodist University
2.3 Insiden
Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan
pada usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda
daripada kehamilan tunggal. Uterus bercacat ikut mempertinggi angga kejadian
plasenta previa. Pada beberapa rumah sakit umum pemerintah dilaporkan
insidennnya berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di negara maju insidensinya
lebih rendah yaitu kurang dari 1% mungkin disebabkan berkurangnya
perempuan paritas tinggi. Dengan meluasnya penggunaan USG dala obstetrik
yang memungkinkan deteksi lebih dini, insiden plasenta previa bisa lebih tinggi.
2.4 Etiologi
Alasan plasenta bertumbuh pada segmen bawah uterus belum diketahui
pasti. Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang, atau perubahan atrofi pada
desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa,
tidaklah selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa
didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas tinggi. Memang
dapat dimengerti bahwa apabila aliran darahke plasenta tidak cukup atau
diperlukan lebih banyakseperti pada kehamilan kembar, plasenta yang letaknya
normal sekalipun akan memperluas permukaannya, sehingga mendekati atau
menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir.
Menurut Kloosterman (1973), frekuensi plasenta previa pada
primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira sepuluh kali lebih
sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun;
pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kiraempat kali
lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari
25 tahun.
Frekuensi plasenta previa juga meningkat akibat bekas seksio sesarea,
pembeasaran atau keabnormalan plasenta, bekas aborsi, kelainan janin, dan
leimioma uteri serta perempuan yang merokok.
Page
Medical Faculty of Methodist University
2.5 Patofisiologi
Perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidakmampuan serabut otot
segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak
sebagaimana serabut otot uterus yang menghentikan perdarahan pada kala III
dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini
perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan
terjadi lebih dini daripada pada plasenta letak rendah yang mungkin baru
berdarah setelah persalinan dimulai.
Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20
minggu saat segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta
menipis. Umumnya terjadi pada trimester ke tiga karena segmen bawah uterus
lebih banyak mengalami perubahan .pelebaran segmen bawah uterus dan
pembukaan serviks menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta
dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari
plasenta .perdarahan tak dapat di hindarkan karena ketidakmampuan serabut otot
segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal.
Plasenta previa cukup sering kita jumpai dan pada tiap perdarahan
antepartum kemungkinan plasenta previa harus di dahulukan. Plasenta previa
lebih sering terdapat pada multi gravidae daripada primigravidae dan pada umur
yang lanjut.
2.6 Manifestasi Klinik
1. Gejala yang terpenting ialah pendarahan tanpa nyeri. Pasien mungkin
berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak terbangun; baru waktu ia bangun,
ia merasa bahwa kainya basah. Biasanya pendarahan karena plasenta previa baru
timbul setelah bulan ke tujuh. Hal ini disebabkan oleh:
a. Perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang tidak
berbeda dari abortus.
Page
Medical Faculty of Methodist University
b. Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara
plasenta dan dinding rahim. Hal ini karena setelah bulan ke 4 terjadi
regangan pada dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuhnya
dari rahim sendiri. Akibatnya istmus uteri tertarik menjadi bagian
dinding korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim. Pada plasenta
previa, tidak mungkin terjadi tanpa pergeseran antara plasenta dan
dinding rahim.
Saat perdarahan bergantung pada kekuatan inersi plasenta dan kekuatan
tarikan pada istmus uteri. Jadi, dalam kehamilan tidak perlu ada
kekhawatiran perdarahan, tetapi sudah jelas dalam persalinan terjadi
pembukaan yang meyebabkan perdarahan karena bagian plasenta di atas
atau dekat ostium akan terlepas dari dasarnya. Perdarahan pada plasenta
previa terjadi karena terlepasnya plasenta dari dasarnya.
Pendarahan pada plasenta previa bersifat berulang-ulang karena setelah
terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim. Oleh karena itu,
regangan dinding rahim dan tarikan pada serviks berkurang, tetapi
dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan
perdarahan baru.darah terutama berasal dari ibu ialah ruangan
intervilosa, tetapi dapat juga berasal dari anak jika jonjot terputus atau
pembuluh darah plasenta yang lebih besar terbuka.
2. Bagian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada kutub
bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas
panggul.
3. Pada plasenta previa, ukuran panjang rahim berkurang maka pada
plasenta previa lebih sering disertai kelainan letak jika perdarahan
disebabkan oleh plasenta previa lateral dan marginal serta robeknya
marginal, sedangkan plasenta letak rendah,robekannya beberapa
sentimeter dari tepi plasenta.
Page
Medical Faculty of Methodist University
2.7 Diagnosis
Pada wanita dengan perdarahan uterus selama paruh terakhir kehamilan,
plasenta previa atau solusio plasenta harus selalu dicurigai. Kemungkinan
plasenta previa tidak boleh disingkirkan sampai pemeriksaan yang sesuai,
termasuk USG, jelas membuktikan ketiadaannya. Diagnosis plasenta previa
jarang dapat dipastikan dengan pemeriksaan klinis, kecuali apabila satu jari
tangan dimasukkan melalui serviks dan plasenta diraba. Pemeriksaan serviks
seperti ini jangan dilakukan kecuuali apabila wanita yang bersangkutan sudah di
meja operasi dengan segala persiapan untuk seksio sesarea segera karena bhakna
pemeriksaan yang paling hati-hati pun dapat menyebabkan perdarahan masif.
Selain itu, pemeriksaan ini jangan dilakukan, kecuali apabila memang telah
direncanakan pelahiran, karena dapat terjadi perdarahan yang sedemikian rupa
sehingga janin perlu segera dilahirkan walaupun masih imatur. Pemeriksaan “
double set-up” semacam ini jarang diperlukan karena lokasi plasenta hampir
selalu dapat diketahui dengan USG.
PENENTUAN LOKASI DENGAN USG
Metode paling sederhana, tepat, dan aman untuk mengetahui lokasi
plasenta adalah dengan USG transabdominal . Menurut Laing (1996), rata-rata
tingkat akurasinya adalah sekitar 96 persen, dan angka setinggi 98 persen
pernah dicapai. Hasil positif palsu sering disebabkan oleh disteinsi kandung
kemih. Karena itu, ultrasonografi pada kasus yang tampaknya positif harus
diulang setelah kandung kemih dikosongkan. Sumber kesalahan yang jarang
adalah identifikasi plasenta yang sebagian besar berimplantasi di fundus tetapi
tidak disadari bahwa plasenta tersebut besar dan meluas ke bawah sampai ke Os.
interna serviks.
Pemakaian ultrasonografi transvaginal telah secara nyata
menyempurnakan tingkat ketepatan diagnosi plasenta previa. Farine dkk. (1988)
mampu melakukan visualisasi Os interna serviks pada semua kasus dengan
teknik transvagianal, berbeda dengan hanya 70 persen pada penggunaan alat
transabdominal. Leerentveld dkk. (1990) mempelajari 100 wanita yang dicurigai
Page
Medical Faculty of Methodist University
mengalami plasenta previa. Mereka melaporkan nilai prediksi positif sebesar 93
persen dan nilai prediksi negatif 98 persen untuk ultrasonografi transvaginal.
Tan dkk. (1995) melaporkan akurasi yang lebih rendah dengan teknik ini. Dalam
studi-studi yang membandingkan ultrasonografi abdominal dengan pencitraan
transvaginal, Smith dkk (1998) mendapatkan bahwa teknik transvaginal lebih
superior. Sekarang sebagian besar setuju bahwa apabila pada USG
transabdominal plasenta terletak rendah atau tampak menutupi Os serviks
diperlukan konfirmasi dengan ultrasonografi transvaginal.
Hertzberg dkk. (1992) membuktikan bahwa USG transperineal
memungkinkan kita melihat Os interna pada semua kasus yang diteliti (164
kasus) karena USG transabdominal memperlihatkan adanya plasenta previa atau
tidak konklusif. Plasenta previa dengan tepat disingkirkan pada 154 wanita, dan
pada 10 yang semula didiagnosis secara sonografis, sembilan mengalami
plasenta previa yang terbukti saat persalinan. Nilai prediksi positif adalah 90
persen dan nilai prediksi negatif 100 persen.
MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
Sejumlah peneliti menggunakan magnetic resonance imaging (MRI)
untuk memvisualisasikan kelainan plasenta, termasuk plasenta previa. Kay dan
Spritzer (1991) mendiskusikan berbagai aspek positif teknologi ini. Kecil
kemungkinan bahwa dalm waktu dekat teknologi ini akan menggantikan
ultrasonografi untuk evaluasi rutin.
“MIGRASI” PLASENTA
Sejak laporan dibuat oleh King (1973), telah dipastikan bahwa plasenta
memiliki sifat “berkeliling” (peripatetic). Pada studi-studi terdahulu, dilakukan
evaluasi terhadap “plasenta letak rendah” dan McClure serta Dornal ( 1990)
menemukan plasenta ini pada 25 persen di antara 1490 pemindaian rutin pada
kehamilan 18 minggu. Saat pelahiran, hanya tujuh di antara 385 kasus plasenta
letak-rendah ini yang menetap. Sanderson dan Milton (1991) mendapatkan
bahwa plasenta yang “teterjadi penrletak rendah”hanya 12 persen pada 4300
wanita dengan usia kehamilan 18 sampai 20 minggu. Dari kasus-kasus plasenta
Page
Medical Faculty of Methodist University
yang tidak menutupi Os interna, plasenta previa titidak menetap dan tidak terjadi
perdarahan. Sebaliknya, dari kasus plasenta yang menutupi os pada pertengahan
kehamilan, sekitar 40 persen menetap sebagai plasenta previa.
Dengan demikian, plasenta yang terletak dekat dengan Os interna, tetapi
tidak menutupinya , selama trimester kedua, atau bhakan pada awal trimester
ketiga, kecil kemungkinan akan tetap previa pada aterm. Data-data ini diperkuat
oleh Taipale dkk. (1998) yang mendapatkan bahwa 57 di antara 3696 (1,5
persen) wanita mengalami plasenta previa pada usia kehamilan 18 sampai 23
minggu. Hanya 20 persen di antara mereka yang tepi plasentanya meluas kurang
dari 15 mm dari Os mengalami plasenta previa saat pelahiran. Namun apabila
tepi plasenta meluas sampai 25 mm atau lebih, 40 persennya akan mengalami
previa.
Rendahnya frekuensi persistensi plasenta previa yang teridentifikasi
secara sonografis sebelum 30 minggu diperlihatkan pada tabel berikut ini.
TABEL Identifikasi Plasenta Previa melalui Ultrasonografi dan Hasil Klinisnya
Usia Gestasi saat USG (minggu)Plasenta Previa atau Perdarahan saat
Pelahiran (%)
<20 2,3
20-25 3,2
25-30 5,2
30-25 24
Dikutip dari Corneau dkk. (1983)
Tampak jelas dari data ini bahwa tanpa adanya kelainan lain, USG tidak
perlu sering diulang hanya untuk memantau posisi plasenta dan pasien tidak
perlu membatasi aktivitas, kecuali apabuial previanya menetap setelah usia
gestasi lebih dari 30 minggu atau memperlihatkan gejala klinis sebelum 30
minggu.
Mekanisme pergerakan plasenta ini masih belum dipahami sepenuhnya.
Namun, istilah migrasi jelas kurang tepat karena invasi vili korionik ke dalam
desidua di kedua sis Os interna serviks akan menetap. Pergerakan yang dijumpai
Page
Medical Faculty of Methodist University
pada plasenta letak rendah relatif terhadap Os interna mungkin disebabkan oleh
ketidakmampuan kita mendefinisikan secar pasti hubungan ini dalam tiga
dimensi dengan menggunakan pemeriksaan sonografis dua dimensi pada awal
kehamilan. Kesulitan ini diperberat oleh perbedaan pertumbuhan segmen
miometrium bagian atas dan bawah seiring dengan perkembangan kehamilan.
Karena itu, pada plasenta yang memperlihatkan “migrasi”, kemungkinan besar
invasi vilus di tepi plasenta memang tidak pernah benar-benar mencapai Os
interna serviks.
Selain itu untuk, pemeriksaan yang dapat menegakkan diagnosis:
1. Pemeriksaan darah:
Hal yang perlu diperiksa adalah hemoglobin dan hematokrit.
2. Pemeriksaan Radio-Isotopik:
a. Plasentografi jaringan lunak, yaitu: membuat foto dengan sinar
rontgen lemah untik mencoba melokalisir plasenta. Hasil foto dibaca
oleh radiolog yang berpengalaman.
b. Sitografi: mula-mula kandung kemih dikosongkan,lalu dimasukkan 40
cc larutan 12,5% NaCl, kepala janin ditekan kearah pintu atas panggul,
dibuat foto. Bila jarak kepala dan kandung kemih berselisih lebih dari 1
cm, disangka kemungkinan plasenta previa.
c. Plasentografi Indirek: yaitu membuat foto seri lateral dan
anterioposterior.
d. Arteriografi: dengan memasukkan zat kontras kedalam arteri
femoralis.
e. Amniografi, dengan memasukkan zat kontras ke dalam rongga
amnion, lalu dibuat foto dan dibaca dimana daerah kosong dalam rongga
rahim.
f. Radio –Isotopik plasentografi, dengan menyuntikan zat radio aktif.
3. Pemeriksaan Inspekulo
Hati-hati dengan memakai speculum dilihat dari mana asal
perdarahan,apakah dari dalam uterus atau dari kelainan serviks, vagina,
varises pecah dan lain-lain.
Page
Medical Faculty of Methodist University
2.8 Komplikasi
Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang
menderita plasenta previa, diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan
yang cukup banyak dan fatal.
1. Oleh karena pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan
plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak,
dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi
anemia bahkan syok.
2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat
segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblaas dengan kemampuan
invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke preimetrium dan
menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta.
Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya
masih belum masuk ke dalam miometrium. Walaupun biasanya tidak seluruh
permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta akan tetapi dengan
demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas
timbullah perdarahan dalam kala tiga. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada
uterus yang pernah seksio sesarea. Dilaporkan plasenta akreta terjadi 10%
sampai 35% pada pasien yang pernah seksio sesarea satu kali, naik menjadi 60%
sampai 65% bila telah seksio sesarea 3 kali.
3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat
potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak. Oleh karena itu,
harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual di tempat ini misalnya
pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada segmen bawah rahim
ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta.
Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak terkendali
dengan cara-cara yang lebih sederhana seperti penjahitan segmen bawah rahim,
ligasi arteria uterina, ligasi arteria ovarika, pemasangan tampon, atau ligasi
arteria hipogastrika, maka pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan
keluarnya adalah melakukan histerektomi total. Mordibilitas dari semua
tindakan ini tentu merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta previa.
Page
Medical Faculty of Methodist University
4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi . hal ini memaksa
lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya.
5. Kelainan prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagiam oleh
karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan
belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan amniosentesis untuk
mengetahui kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk
mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya antisipasi.
6. Komplikasi lain dari plasenta previa yang dilaporkan dalam kepustakaan selain
masa yang lebih lama, adalah berisiko tinggi untuk solusio plasenta (Risiko
Relatif 13,8)l, seksio sesarea ( RR 3,9), kelainan letak janin (RR 2,8),
perdarahan pasca persalinan (RR 1,7), kematian maternal akibat perdarahan
(50%), dan disseminated intravascular coagulation (DIC) 15,9%
Gambar:
Page
Medical Faculty of Methodist University
2. 9 Prognosis
Tentunya dengan diagnosis dini dan penanggulangan yang baik, angka
kematian ibu yang disebabkan pleha plasenta previa rendah sekali dan bisa tidak
ada sama sekali. Dan pada era ini, Prognosis antara ibu dan anak terhadap
plasenta previa lebih baik dibandingkan dengan periode-periode lalu. Hal ini
bisa terjadi sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945,
kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian,
hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang
peranan.
Di sisi lain, prognosis plasenta previa bisa lebih baik terutama
dikarenakan oleh diagnosis yang lebih cepat dan tidak invasif dengan USG di
samping ketersediaan dan transfusi darah dan infus cairan yang telah ada di
hampir semua rumah sakit. Rawat inap yang lebih radikal dan beberapa tindakan
seperti pemasangan cunam Willett dan versi Braxton-Hicks juga ikut berperan
terutama bagi kasus yang pernah melahirkan dengan seksio sesarea atau
berdomisili jauh dari fasilitas yang diperlukan untuk menghentikan perdarahan
yang terjadi.
Penurunan jumlah ibu hamil dengan paritas tinggi dan usia tinggi berkat
sosialisasi program keluarga berencana menambah penurunan kejadian plasenta
previa. Dengan demikian, banyak komplikasi maternal dapat dihindarkan.
Namun, nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran prematur
baik yang spontan maupun karena intervensi seksio sesarea. Karenanya
kelahiran prematur belum sepenuhnya bisa dihindari sekalipun tindakan
konservatif diberlakukan. Pada satu penelitian yang melibatkan 93.000
persalinan oleh Crane dan kawan-kawan (1999) dilaporkan angka kelahiran
prematur 47%. Hubungan hambatan pertumbuhan janin dan kelainan bawaan
dengan plasenta previa belum terbukti.
Prognosis plasenta previa tergantung dari beberapa faktor:
1. Tingkat kelas pendarahan yang terjadi.
2. Usia kehamilan apakah prematur arau aterm.
Page
Medical Faculty of Methodist University
3. Keadaan umum maternal dan fetal sebelum pendarahan.
4. Kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan.
5. Jumlah kehamilan sebelumnya.
2.10 Penatalaksanaan
Wanita dengan plasenta previa dapat dibagi sebagai berikut:
1. Mereka yang janinnya praterm tetapi belum ada indikasi untuk melahirkan
2. Mereka yang janinnya sudah cukup matur
3. Mereka yang sudah in partu
4. Mereka yang pendarahannya sedemikian parah sehingga janin harus
dilahirkan walaupun masih imatur
Setiap perempuan hamil yang mengalami pendarahan dalam trimester
kedua atau trimester ketiga harus di rawat di rumah sakit. Pasien di minta
istirahat baring dan di lakukan pemeriksaan darah lengkap termasuk golongan
darah faktor Rh.jika Rh negatif RhoGam perlu di berikan pada pasien yang
belum pernah mengalami sentisasi. Jika kemudian ternyata pendarahan tidak
banyak dan berhenti serta janin dalam keadaan sehat dan masih prematur di
bolehkan pulang di lanjutkan dengan rawat rumah atau rawat jalan dengan syarat
telah mendapat konsultasi yang cukup dengan pihak keluarga agar dengan
segera kembali ke rumah sakit bila terjadi pendarahan ulang. Walaupun
kelihatannya tidak mencemaskan.dalam keadaan yang stabil tidak ada keberatan
pasien di rawat di rumah atau rawat jalan.sikap ini dapat di benarkan sesuai
dengan hasil penelitian yang mendapat tidak ada perbedaan pada morbiditas ibu
dan janin bila pada masing-masing kelompok di berlakukan rawat inap atau
rawat jalan.pada kehamilan 24 minggu sampai 34 minggu di berikan steroid
dalam perawatan antenatal untuk pematangan paru janin. Dengan rawat jalan
apsien lebih bebas dan kurang stress serta biaya dapat di tekan. Rawat inap
kembali di berlakukan bila keadaan menjadi lebih serius.
Hal yang perlu di pertimbangkan adalah adaptasi fisiologik perempuan
hamil yang memperlihatkan seolah keadaan klinis dengan tanda-tanda vital dan
Page
Medical Faculty of Methodist University
hasil pemeriksaan laboratorium yang masih normal padahal bisa tidak
mencerminkan keadaannya yang sejati. Jika perdarahan yang terjadi dalam
trimester kedua perlu di wanti-wanti karena perdarahan ulang biasanya lebih
banyak.jika ada gejala hipovolemia seperti hipotensi dan takikardia, pasien
gtersebut mungkin telah mengalami perdarahan yang cukup berat, lebih berat
dari pada penampakannya secara klinis.transfusi darah yang banyak perlu segera
diberi.
Pada keadaan yang kelihatan stabil dalam rawatan di luar rumah sakit
hubungan suami istri dan kerja rumah tangga di hindari keculai jika setelah
pemeriksaan ultrasonografi ulangan, di anjurkan minimal setelah 4 minggu,
memperlihatkan ada migrasiplasenta menjauhi ostium uteri internum. Bila hasil
USG tidak demikian, pasien tetap di nasehati untuk mengurangi kegiatan
fisiknya dan melawat ketempat jauh tidak di benarkan sebagai antisipasi
terhadap perdarahan ulang sewaktu-waktu.
Selama rawat inap mungkin perlu di berikan transfuse darah dan
terhadap pasien dilakukan pemantauan kesehatan janin dan observasi kesehatan
maternal yang ketat berhubung tidak bias di ramalkan pada pasien mana dan
bilamana perdarahan ulang akan terjadi. Perdarahan pada plasenta previa berasal
dari ibu karenanya keadaan janin tidak sampai membahayakan. Pasien dengan
plasenta previa di laporkan berisiko tinggiuntuk mengalami solusio plasenta
(rate ratio 13,8), seksio sesarea(rate ratio 3,9), kelainan letak janin (rate
ratio2,8),dan perdarahan pascasalin(rate ratio1,7). Sebuah laporan menganjurkan
pemeriksaan maternal serum alfa feto protein(MSAFP) dalam trimester kedua
sebagai upaya mendeteksi pasien yang perlu di awasi dengan ketat. Bila kadar
MSAFP naik tinggi lebih dari 2 kali median pasien tersebut mempunyai peluang
50% memerlukan rawatan dalam rumah sakit karena perdarahan sebelum
kehamilan 30minggu, harus di lahirkan prematur sebelum 34 minggu hamil, dan
harus dilahirkan atas indikasi hipertensi dalam kehamilan sebelum kehamilan 34
minggu.pada lebih kurang 20% pasien solusio plasenta datang dengan tanda
his.dalam keadaan janin masih premature di pertimbangkan memberikan sulfas
magnesikus untuk menekan his buat sementara waktu sembari member steroid
Page
Medical Faculty of Methodist University
untuk mempercepat pematangan paru janin.tokolitik lain seperti beta-
mimetics,calcium channel blocker tidak di pilih berhubung pengaruh sampingan
bradikardia dan hipotensi pada ibu.demikian juga dengan indometasin ridak di
berikan berhubung mempercepat penutupan diktus arteriosus pada janin.
Perdarahan dalam trimester ketiga perlu pengawasan lebih ketat dengan
istirahat baring yang lebih lamadalam rumah sakit dan dalam keadaan yang
serius cukup alas an untuk merawatnya sampai melahirkan.serangan perdarahan
ulang yang banyak bisa saja terjadi sekalipun pasien di istirahat baringkan.jika
pada waktu masuk terjadi perdarahan yang banyak perlu segera dilakukan
terminasi bila keadaan janin sudah viable. Bila perdarahan tidak sampai
demikian banyak pasien di istirahatkan sampai kehamilan 36 minggu dan bila
pada amniosentesis menunjukan paru janin telah matang,terminasi dapat di
lakukan dan jika perlu melalui seksio sesarea.
Pada pasien yang pernah seksio sesarea perlu di teliti dengan
ultrasonografi, color Doppler, atau MRI untuk melihat kemungkinan adanya
plasenta akreta, inkreta, atau parkreta. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan
baik oleh mereka yang ahli dan berpengalaman. Dengan USG dapat dilihat
demarkasi antara lapisan nitabuch dengan desidua basialis yang terputus.dengan
color Doppler terlihat adanya turbulensi aliran darah dalam plasenta yang
meluas ke jaringan sekitarnya.dengan MRI dapat di perlihatkan perluasan
jaringan plasenta ke dalam miometrium (plesenta inkerta dan parkreta).
Apabila diagnosis belum pasti atau tidak terdapat fasilitas ultrasonografi
transvaginal atau terduga plasenta previa marginalis atau plasenta previa
parsialis dilakukan double set-up examination bila inpartu atau pun sebelumnya
bila perlu.pasien dengan semua klasifikasi plasentaprevia dalam trimester ketiga
yang di deteksi dengan ultrasonografi transvaginal belum ada pembukaan pada
serviks persalinannya dilakukan melalui seksio sesarea. Seksio sesarea juga di
lakukan apabila ada perdarahan banyak yang mengkhawatirkan.
Page
Medical Faculty of Methodist University
2. 11 Diagnosis Banding
Diagnosis banding plasenta previa antara lain solusio plasenta, vasa
previa, laserasi serviks atau vagina. Perdarahan karena laserasi serviks atau
vagina dapat dilihat dengan inspekulo. Vasa previa, dimana tali pusat
berkembang pada tempat abnormal selain di tengah plasenta, yang menyebabkan
pembuluh darah fetus menyilang servix.
Page
Medical Faculty of Methodist University
BAB III
PENUTUP
3.1. Kesimpulan
Plasenta previa merupakan perdarahan yang cukup dikhawatirkan pada
saat proses melahirkan dan sangat membahayakan kondisi ibu dan janin. Oleh
karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen
ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya
menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi
sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta. Paling ringan
adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum
masuk ke dalam miometrium. Walaupun biasanya tidak seluruh permukaan
maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta akan tetapi dengan demikian
terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbulah
perdarahan dalam kala tiga.
Namun disamping itu, pada era ini dapat dilihat bahwa terjadi penurunan
tingkat kematian akibat plasenta previa karena diagnosis dini dan penanganan
yang lebih cepat sehingga perdarahan yang terjadi menjadi tidak begitu gawat.
3.2 Saran
Setiap perempuan hamil yang mengalami pendarahan dalam trimester
kedua atau trimester ketiga harus di rawat di rumah sakit.pasien di minta
istirahat baring dan di lakukan pemeriksaan darah lengkap. Jika kemudian
ternyata pendarahan tidak banyak dan berhenti serta janin dalam keadaan sehat
dan masih prematur di bolehkan pulang di lanjutkan dengan rawat rumah atau
rawat jalan dengan syarat telah mendapat konsultasi yang cukup dengan pihak
keluarga agar dengan segera kembali ke rumah sakit bila terjadi pendarahan
ulang,walaupun kelihatannya tidak mencemaskan. Dalam keadaan yang stabil
tidak ada keberatan pasien di rawat di rumah atau rawat jalan.
Page
Medical Faculty of Methodist University
DAFTAR PUSTAKA
Prawirohardjo, Sarwono. (2010). Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka.
Manuaba, Prof.dr.I.B.G, Sp.OG. (2007). Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC.
Cunningham, F. Gary, dkk. (2006). Obstetri Williams. Jakarta: EGC.
Winda. (2007). Asuhan Kebidanan Kepada Ibu Hamil Dengan Plasenta Letak Rendah.
Jakarta: Politeknik Departemen Kesehatan Tanjung Karang Prodi Kebidanan Metro.
Mansjoer, Arif. (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Padjajaran, Fakultas Kedokteran Universitas. (2001). Obstetri Patologi. Bandung:
Bagian Obstetri Dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung.
Rahmawati, Titik. (2012). Dasar-Dasar Kebidanan. Jakarta: Prestasi Pustaka.
Francois KE, Foley MR. (2007). Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies.
Antepartum and postpartum hemorrhage. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone.