Paper Plasenta Previa FIX 2

Page

Medical Faculty of Methodist University

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam perkembangan ilmu kedokteran kita menemukan berbagai macam

kelainan. Dalam kesempatan kali ini kami akan membahas tentang plasenta

previa. Implantasi plasenta normalnya terletak di bagian fundus uteri, bisa agak

ke kiri atau ke kanan sedikit, tetapi tidak sampai meluas ke bagian bawah,

apalagi menutupi jalan lahir. Patahan jalan lahir ini adalah ostium uteri

internum, sedangkan dari luar dari arah vagina di sebut ostium uteri eksternum.

Perdarahan pada kehamilan harus di anggap sebagai kelainan yang berbahaya.

Perdarahan pada kehamilan muda di sebut keguguran atau abortus, sedangkan

pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Plasenta previa adalah

plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga

dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Dimana yang kita

ketahui plasenta terletak menutupi atau sangat dekat dengan os interna.

Diketahui ada 4 derajat kelainan ini: plasenta previa totalis, plasenta previa

parsialis, plasenta previa marginalis, plasenta letak rendah. Adapun keadaan

yang lain yang di sebut vasa previa adalah keadaan dengan pembuluh pembuluh

jainin berjalan melewati selaput ketuban dan terdapat di os interna. Kondisi ini

merupakan penyebab perdarahan antepartum yang jarang dan memiliki angka

kematian janin yang tinggi. Diagnosis prenatal dengan ultrasonografi

memperbaiki prognosis perinatal. Pada umumnya insiden plasenta previa 1 dari

250 kehamilan. Frekuensinya bervariasi, namun pada nulipara kejadiannya

hanya 1 dari 1000 sampai 1500 kehamilan, dimana kejadiannya pada multipara

sebesar 1 kejadian dari 29 kehamilan. Faktor resiko yang juga penting dalam

terjadinya plasenta previa adalah kehamilan setelah menjalani seksio

sebelumnya, kejadian plasenta previa meningkat 1% pada kehamilan dengan

riwayat seksio.

Page


Kematian ibu disebabkan karena perdarahan uterus atau karena DIC

(Disseminated Intravascular Coagulopathy). Sedangkan morbiditas atau

kesakitan ibu dapat disebabkan karena komplikasi tindakan seksio sesarea

seperti infeksi saluran kencing, pneumonia post operatif dan meskipun jarang

dapat terjadi embolisasi cairan amnion. Terhadap janin, plasenta previa

meningkatkan insiden kelainan kongenital dan pertumbuhan janin terganggu

sehingga bayi yang dilahirkan memiliki berat yang kurang dibandingkan dengan

bayi yang lahir dari ibu yang tidak menderita plasenta previa. Risiko kematian

neonatal juga meningkat pada bayi dengan plasenta previa.

Page


1.2 Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas

terlaksananya keinginan kami dalam menyusun paper tentang plasenta previa

ini. Sudah cukup lama kami mempersiapkan segalanya untuk menyiapkan paper

ini. Walaupun dengan berbagai rintangan dan hambatan, akhirnya kami merasa

lega karena dapat menyelesaikannya sesuai rencana. Penyusunan paper ini di

dasari karena keingintahuan dan untuk memenuhi tugas yang diberikan kepada

kami. Paper ini berisi temtang plasenta previa dan penjelasan mengenai kelainan

tersebut. Kami mengucapkan banyak terima kasih kepada sumber-sumber yang

telah membantu kami dalam menyelesaikan paper ini. Kami berharap paper

kami ini dapat berguna bagi yang membutuhkan dan dapat menambah wawasan

bagi siapapun yang ingin mengetahui tentang plasenta previa . Akhirnya kami

mengharapkan segala masukkan baik berupa kritik maupun saran-saran demi

perbaikan paper ini dan dengan suatu harapan yang tinggi agar paper yang

sederhana ini dapat memberikan sumbangan pikiran demi pembangunan bangsa

dan negara.

Page


BAB II

ISI

2.1 Definisi

Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada

tempat abnormal,yaitu tertanamnya bagian plasenta dalam segmen bawah uterus

pada segmen sehinggah menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir

(ostium uteri internum). Hal ini dapat berakibat perdarahan pada kehamilan

diatas 22 minggu.

Seiring membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke

arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah

rahim (SBR) ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah

plasenta tersebut berpindah. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan

meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas permukaan serviks yang

tertutup oleh plasenta. Kejadian ini dapat mempengaruhi pada klasifkasi dari

plasenta previa pada saat pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal

maupun dalam masa intranatal, baik dengan USG maupun pemeriksaan digital

lainnya. Oleh karena itu, pemeriksaan USG perlu diulang secara berkala dalam

asuhan antenatal (antenatal care) maupun intranatal.

Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20

cm dan tebal lebih kurang 2,5 cm. Beratnya rata-rata 500 gram. Umumnya

plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan 16 minggu dengan ruang amnion

membesar sehingga amnion tertekan kearah korion.

Letak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding

uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena

permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat

untuk berimplantasi. Di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat

vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir

plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang vena yang luas untuk

Page


menampung darah yang berasal dari ruang interviller di atas. Darah ibu yang

mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit pada

kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu.

Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan

berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari vili tidak berubah

akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel-sel berkurang dan hanya ditemukan

sebagai kelompok-kelompok sel-sel; stroma jonjot menjadi lebih padat,

mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya lebih besar dan

lebih mendekati lapisan tropoblast.

Gambar:

2.2 Klasifikasi

Plasenta previa diklasifikasikan menurut hubungan plasenta terhadap

pembukaan serviks bagian dalam:

a. Plasenta previa totalis / complete

Implantasi plasenta menutupi seluruh osteum uteri internum pada

pembukaan 2 cm. Plasenta previa sentralis merupakan salah satu bentuk

Page


plasenta previa totalis, dengan pusat plasenta identik dengan sumbu kanalis

servikalis pada pembukaan 2 cm.

b. Plasenta previa lateralis

Implantasi plasenta sebagian menutupi osteum uteri internum pada

pembukaan serviks 2 cm.

c. Plasenta marginalis

Jika implantasi plasenta di sekitar osteum uteri internum, dengan ujungnya

berada pada tepi osteum internum pada pembukaan serviks sekitar 2 cm.

d. Plasenta letak rendah

Implantasi plasenta dibagian bawah uterus sehingga tepinya dapat diraba

dengan jari pada pembukaan 2 cm (ujungnya sekitar 4 cm dari osteum uteri

internum)

Gambar:

Keadaan lain, yang disebut vasa previa, adalah keadaan dengan

pembuluh-pembuluh janin berjalan melewati selaput ketuban dan terdapat di os.

interna. Kondisi ini merupakan penyebab perdarahan antepartum yang jarang

dan memiliki angka kematian janin yang tinggi. Diagnosis prenatal dengan

ultrasonografi memperbaiki prognosis perinatal.

Page


2.3 Insiden

Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan

pada usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda

daripada kehamilan tunggal. Uterus bercacat ikut mempertinggi angga kejadian

plasenta previa. Pada beberapa rumah sakit umum pemerintah dilaporkan

insidennnya berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di negara maju insidensinya

lebih rendah yaitu kurang dari 1% mungkin disebabkan berkurangnya

perempuan paritas tinggi. Dengan meluasnya penggunaan USG dala obstetrik

yang memungkinkan deteksi lebih dini, insiden plasenta previa bisa lebih tinggi.

2.4 Etiologi

Alasan plasenta bertumbuh pada segmen bawah uterus belum diketahui

pasti. Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang, atau perubahan atrofi pada

desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa,

tidaklah selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa

didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas tinggi. Memang

dapat dimengerti bahwa apabila aliran darahke plasenta tidak cukup atau

diperlukan lebih banyakseperti pada kehamilan kembar, plasenta yang letaknya

normal sekalipun akan memperluas permukaannya, sehingga mendekati atau

menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir.

Menurut Kloosterman (1973), frekuensi plasenta previa pada

primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira sepuluh kali lebih

sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun;

pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kiraempat kali

lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari

25 tahun.

Frekuensi plasenta previa juga meningkat akibat bekas seksio sesarea,

pembeasaran atau keabnormalan plasenta, bekas aborsi, kelainan janin, dan

leimioma uteri serta perempuan yang merokok.

Page


2.5 Patofisiologi

Perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidakmampuan serabut otot

segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak

sebagaimana serabut otot uterus yang menghentikan perdarahan pada kala III

dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini

perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan

terjadi lebih dini daripada pada plasenta letak rendah yang mungkin baru

berdarah setelah persalinan dimulai.

Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20

minggu saat segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta

menipis. Umumnya terjadi pada trimester ke tiga karena segmen bawah uterus

lebih banyak mengalami perubahan .pelebaran segmen bawah uterus dan

pembukaan serviks menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta

dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari

plasenta .perdarahan tak dapat di hindarkan karena ketidakmampuan serabut otot

segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal.

Plasenta previa cukup sering kita jumpai dan pada tiap perdarahan

antepartum kemungkinan plasenta previa harus di dahulukan. Plasenta previa

lebih sering terdapat pada multi gravidae daripada primigravidae dan pada umur

yang lanjut.

2.6 Manifestasi Klinik

1. Gejala yang terpenting ialah pendarahan tanpa nyeri. Pasien mungkin

berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak terbangun; baru waktu ia bangun,

ia merasa bahwa kainya basah. Biasanya pendarahan karena plasenta previa baru

timbul setelah bulan ke tujuh. Hal ini disebabkan oleh:

a. Perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang tidak

berbeda dari abortus.

Page


b. Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara

plasenta dan dinding rahim. Hal ini karena setelah bulan ke 4 terjadi

regangan pada dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuhnya

dari rahim sendiri. Akibatnya istmus uteri tertarik menjadi bagian

dinding korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim. Pada plasenta

previa, tidak mungkin terjadi tanpa pergeseran antara plasenta dan

dinding rahim.

Saat perdarahan bergantung pada kekuatan inersi plasenta dan kekuatan

tarikan pada istmus uteri. Jadi, dalam kehamilan tidak perlu ada

kekhawatiran perdarahan, tetapi sudah jelas dalam persalinan terjadi

pembukaan yang meyebabkan perdarahan karena bagian plasenta di atas

atau dekat ostium akan terlepas dari dasarnya. Perdarahan pada plasenta

previa terjadi karena terlepasnya plasenta dari dasarnya.

Pendarahan pada plasenta previa bersifat berulang-ulang karena setelah

terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim. Oleh karena itu,

regangan dinding rahim dan tarikan pada serviks berkurang, tetapi

dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan

perdarahan baru.darah terutama berasal dari ibu ialah ruangan

intervilosa, tetapi dapat juga berasal dari anak jika jonjot terputus atau

pembuluh darah plasenta yang lebih besar terbuka.

2. Bagian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada kutub

bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas

panggul.

3. Pada plasenta previa, ukuran panjang rahim berkurang maka pada

plasenta previa lebih sering disertai kelainan letak jika perdarahan

disebabkan oleh plasenta previa lateral dan marginal serta robeknya

marginal, sedangkan plasenta letak rendah,robekannya beberapa

sentimeter dari tepi plasenta.

Page


2.7 Diagnosis

Pada wanita dengan perdarahan uterus selama paruh terakhir kehamilan,

plasenta previa atau solusio plasenta harus selalu dicurigai. Kemungkinan

plasenta previa tidak boleh disingkirkan sampai pemeriksaan yang sesuai,

termasuk USG, jelas membuktikan ketiadaannya. Diagnosis plasenta previa

jarang dapat dipastikan dengan pemeriksaan klinis, kecuali apabila satu jari

tangan dimasukkan melalui serviks dan plasenta diraba. Pemeriksaan serviks

seperti ini jangan dilakukan kecuuali apabila wanita yang bersangkutan sudah di

meja operasi dengan segala persiapan untuk seksio sesarea segera karena bhakna

pemeriksaan yang paling hati-hati pun dapat menyebabkan perdarahan masif.

Selain itu, pemeriksaan ini jangan dilakukan, kecuali apabila memang telah

direncanakan pelahiran, karena dapat terjadi perdarahan yang sedemikian rupa

sehingga janin perlu segera dilahirkan walaupun masih imatur. Pemeriksaan “

double set-up” semacam ini jarang diperlukan karena lokasi plasenta hampir

selalu dapat diketahui dengan USG.

PENENTUAN LOKASI DENGAN USG

Metode paling sederhana, tepat, dan aman untuk mengetahui lokasi

plasenta adalah dengan USG transabdominal . Menurut Laing (1996), rata-rata

tingkat akurasinya adalah sekitar 96 persen, dan angka setinggi 98 persen

pernah dicapai. Hasil positif palsu sering disebabkan oleh disteinsi kandung

kemih. Karena itu, ultrasonografi pada kasus yang tampaknya positif harus

diulang setelah kandung kemih dikosongkan. Sumber kesalahan yang jarang

adalah identifikasi plasenta yang sebagian besar berimplantasi di fundus tetapi

tidak disadari bahwa plasenta tersebut besar dan meluas ke bawah sampai ke Os.

interna serviks.

Pemakaian ultrasonografi transvaginal telah secara nyata

menyempurnakan tingkat ketepatan diagnosi plasenta previa. Farine dkk. (1988)

mampu melakukan visualisasi Os interna serviks pada semua kasus dengan

teknik transvagianal, berbeda dengan hanya 70 persen pada penggunaan alat

transabdominal. Leerentveld dkk. (1990) mempelajari 100 wanita yang dicurigai

Page


mengalami plasenta previa. Mereka melaporkan nilai prediksi positif sebesar 93

persen dan nilai prediksi negatif 98 persen untuk ultrasonografi transvaginal.

Tan dkk. (1995) melaporkan akurasi yang lebih rendah dengan teknik ini. Dalam

studi-studi yang membandingkan ultrasonografi abdominal dengan pencitraan

transvaginal, Smith dkk (1998) mendapatkan bahwa teknik transvaginal lebih

superior. Sekarang sebagian besar setuju bahwa apabila pada USG

transabdominal plasenta terletak rendah atau tampak menutupi Os serviks

diperlukan konfirmasi dengan ultrasonografi transvaginal.

Hertzberg dkk. (1992) membuktikan bahwa USG transperineal

memungkinkan kita melihat Os interna pada semua kasus yang diteliti (164

kasus) karena USG transabdominal memperlihatkan adanya plasenta previa atau

tidak konklusif. Plasenta previa dengan tepat disingkirkan pada 154 wanita, dan

pada 10 yang semula didiagnosis secara sonografis, sembilan mengalami

plasenta previa yang terbukti saat persalinan. Nilai prediksi positif adalah 90

persen dan nilai prediksi negatif 100 persen.

MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

Sejumlah peneliti menggunakan magnetic resonance imaging (MRI)

untuk memvisualisasikan kelainan plasenta, termasuk plasenta previa. Kay dan

Spritzer (1991) mendiskusikan berbagai aspek positif teknologi ini. Kecil

kemungkinan bahwa dalm waktu dekat teknologi ini akan menggantikan

ultrasonografi untuk evaluasi rutin.

“MIGRASI” PLASENTA

Sejak laporan dibuat oleh King (1973), telah dipastikan bahwa plasenta

memiliki sifat “berkeliling” (peripatetic). Pada studi-studi terdahulu, dilakukan

evaluasi terhadap “plasenta letak rendah” dan McClure serta Dornal ( 1990)

menemukan plasenta ini pada 25 persen di antara 1490 pemindaian rutin pada

kehamilan 18 minggu. Saat pelahiran, hanya tujuh di antara 385 kasus plasenta

letak-rendah ini yang menetap. Sanderson dan Milton (1991) mendapatkan

bahwa plasenta yang “teterjadi penrletak rendah”hanya 12 persen pada 4300

wanita dengan usia kehamilan 18 sampai 20 minggu. Dari kasus-kasus plasenta

Page


yang tidak menutupi Os interna, plasenta previa titidak menetap dan tidak terjadi

perdarahan. Sebaliknya, dari kasus plasenta yang menutupi os pada pertengahan

kehamilan, sekitar 40 persen menetap sebagai plasenta previa.

Dengan demikian, plasenta yang terletak dekat dengan Os interna, tetapi

tidak menutupinya , selama trimester kedua, atau bhakan pada awal trimester

ketiga, kecil kemungkinan akan tetap previa pada aterm. Data-data ini diperkuat

oleh Taipale dkk. (1998) yang mendapatkan bahwa 57 di antara 3696 (1,5

persen) wanita mengalami plasenta previa pada usia kehamilan 18 sampai 23

minggu. Hanya 20 persen di antara mereka yang tepi plasentanya meluas kurang

dari 15 mm dari Os mengalami plasenta previa saat pelahiran. Namun apabila

tepi plasenta meluas sampai 25 mm atau lebih, 40 persennya akan mengalami

previa.

Rendahnya frekuensi persistensi plasenta previa yang teridentifikasi

secara sonografis sebelum 30 minggu diperlihatkan pada tabel berikut ini.

TABEL Identifikasi Plasenta Previa melalui Ultrasonografi dan Hasil Klinisnya

Usia Gestasi saat USG (minggu)Plasenta Previa atau Perdarahan saat

Pelahiran (%)

<20 2,3

20-25 3,2

25-30 5,2

30-25 24

Dikutip dari Corneau dkk. (1983)

Tampak jelas dari data ini bahwa tanpa adanya kelainan lain, USG tidak

perlu sering diulang hanya untuk memantau posisi plasenta dan pasien tidak

perlu membatasi aktivitas, kecuali apabuial previanya menetap setelah usia

gestasi lebih dari 30 minggu atau memperlihatkan gejala klinis sebelum 30

minggu.

Mekanisme pergerakan plasenta ini masih belum dipahami sepenuhnya.

Namun, istilah migrasi jelas kurang tepat karena invasi vili korionik ke dalam

desidua di kedua sis Os interna serviks akan menetap. Pergerakan yang dijumpai

Page


pada plasenta letak rendah relatif terhadap Os interna mungkin disebabkan oleh

ketidakmampuan kita mendefinisikan secar pasti hubungan ini dalam tiga

dimensi dengan menggunakan pemeriksaan sonografis dua dimensi pada awal

kehamilan. Kesulitan ini diperberat oleh perbedaan pertumbuhan segmen

miometrium bagian atas dan bawah seiring dengan perkembangan kehamilan.

Karena itu, pada plasenta yang memperlihatkan “migrasi”, kemungkinan besar

invasi vilus di tepi plasenta memang tidak pernah benar-benar mencapai Os

interna serviks.

Selain itu untuk, pemeriksaan yang dapat menegakkan diagnosis:

1. Pemeriksaan darah:

Hal yang perlu diperiksa adalah hemoglobin dan hematokrit.

2. Pemeriksaan Radio-Isotopik:

a. Plasentografi jaringan lunak, yaitu: membuat foto dengan sinar

rontgen lemah untik mencoba melokalisir plasenta. Hasil foto dibaca

oleh radiolog yang berpengalaman.

b. Sitografi: mula-mula kandung kemih dikosongkan,lalu dimasukkan 40

cc larutan 12,5% NaCl, kepala janin ditekan kearah pintu atas panggul,

dibuat foto. Bila jarak kepala dan kandung kemih berselisih lebih dari 1

cm, disangka kemungkinan plasenta previa.

c. Plasentografi Indirek: yaitu membuat foto seri lateral dan

anterioposterior.

d. Arteriografi: dengan memasukkan zat kontras kedalam arteri

femoralis.

e. Amniografi, dengan memasukkan zat kontras ke dalam rongga

amnion, lalu dibuat foto dan dibaca dimana daerah kosong dalam rongga

rahim.

f. Radio –Isotopik plasentografi, dengan menyuntikan zat radio aktif.

3. Pemeriksaan Inspekulo

Hati-hati dengan memakai speculum dilihat dari mana asal

perdarahan,apakah dari dalam uterus atau dari kelainan serviks, vagina,

varises pecah dan lain-lain.

Page


2.8 Komplikasi

Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang

menderita plasenta previa, diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan

yang cukup banyak dan fatal.

1. Oleh karena pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan

plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak,

dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi

anemia bahkan syok.

2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat

segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblaas dengan kemampuan

invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke preimetrium dan

menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta.

Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya

masih belum masuk ke dalam miometrium. Walaupun biasanya tidak seluruh

permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta akan tetapi dengan

demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas

timbullah perdarahan dalam kala tiga. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada

uterus yang pernah seksio sesarea. Dilaporkan plasenta akreta terjadi 10%

sampai 35% pada pasien yang pernah seksio sesarea satu kali, naik menjadi 60%

sampai 65% bila telah seksio sesarea 3 kali.

3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat

potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak. Oleh karena itu,

harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual di tempat ini misalnya

pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada segmen bawah rahim

ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta.

Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak terkendali

dengan cara-cara yang lebih sederhana seperti penjahitan segmen bawah rahim,

ligasi arteria uterina, ligasi arteria ovarika, pemasangan tampon, atau ligasi

arteria hipogastrika, maka pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan

keluarnya adalah melakukan histerektomi total. Mordibilitas dari semua

tindakan ini tentu merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta previa.

Page


4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi . hal ini memaksa

lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya.

5. Kelainan prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagiam oleh

karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan

belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan amniosentesis untuk

mengetahui kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk

mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya antisipasi.

6. Komplikasi lain dari plasenta previa yang dilaporkan dalam kepustakaan selain

masa yang lebih lama, adalah berisiko tinggi untuk solusio plasenta (Risiko

Relatif 13,8)l, seksio sesarea ( RR 3,9), kelainan letak janin (RR 2,8),

perdarahan pasca persalinan (RR 1,7), kematian maternal akibat perdarahan

(50%), dan disseminated intravascular coagulation (DIC) 15,9%

Gambar:

Page


2. 9 Prognosis

Tentunya dengan diagnosis dini dan penanggulangan yang baik, angka

kematian ibu yang disebabkan pleha plasenta previa rendah sekali dan bisa tidak

ada sama sekali. Dan pada era ini, Prognosis antara ibu dan anak terhadap

plasenta previa lebih baik dibandingkan dengan periode-periode lalu. Hal ini

bisa terjadi sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945,

kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian,

hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang

peranan.

Di sisi lain, prognosis plasenta previa bisa lebih baik terutama

dikarenakan oleh diagnosis yang lebih cepat dan tidak invasif dengan USG di

samping ketersediaan dan transfusi darah dan infus cairan yang telah ada di

hampir semua rumah sakit. Rawat inap yang lebih radikal dan beberapa tindakan

seperti pemasangan cunam Willett dan versi Braxton-Hicks juga ikut berperan

terutama bagi kasus yang pernah melahirkan dengan seksio sesarea atau

berdomisili jauh dari fasilitas yang diperlukan untuk menghentikan perdarahan

yang terjadi.

Penurunan jumlah ibu hamil dengan paritas tinggi dan usia tinggi berkat

sosialisasi program keluarga berencana menambah penurunan kejadian plasenta

previa. Dengan demikian, banyak komplikasi maternal dapat dihindarkan.

Namun, nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran prematur

baik yang spontan maupun karena intervensi seksio sesarea. Karenanya

kelahiran prematur belum sepenuhnya bisa dihindari sekalipun tindakan

konservatif diberlakukan. Pada satu penelitian yang melibatkan 93.000

persalinan oleh Crane dan kawan-kawan (1999) dilaporkan angka kelahiran

prematur 47%. Hubungan hambatan pertumbuhan janin dan kelainan bawaan

dengan plasenta previa belum terbukti.

Prognosis plasenta previa tergantung dari beberapa faktor:

1. Tingkat kelas pendarahan yang terjadi.

2. Usia kehamilan apakah prematur arau aterm.

Page


3. Keadaan umum maternal dan fetal sebelum pendarahan.

4. Kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan.

5. Jumlah kehamilan sebelumnya.

2.10 Penatalaksanaan

Wanita dengan plasenta previa dapat dibagi sebagai berikut:

1. Mereka yang janinnya praterm tetapi belum ada indikasi untuk melahirkan

2. Mereka yang janinnya sudah cukup matur

3. Mereka yang sudah in partu

4. Mereka yang pendarahannya sedemikian parah sehingga janin harus

dilahirkan walaupun masih imatur

Setiap perempuan hamil yang mengalami pendarahan dalam trimester

kedua atau trimester ketiga harus di rawat di rumah sakit. Pasien di minta

istirahat baring dan di lakukan pemeriksaan darah lengkap termasuk golongan

darah faktor Rh.jika Rh negatif RhoGam perlu di berikan pada pasien yang

belum pernah mengalami sentisasi. Jika kemudian ternyata pendarahan tidak

banyak dan berhenti serta janin dalam keadaan sehat dan masih prematur di

bolehkan pulang di lanjutkan dengan rawat rumah atau rawat jalan dengan syarat

telah mendapat konsultasi yang cukup dengan pihak keluarga agar dengan

segera kembali ke rumah sakit bila terjadi pendarahan ulang. Walaupun

kelihatannya tidak mencemaskan.dalam keadaan yang stabil tidak ada keberatan

pasien di rawat di rumah atau rawat jalan.sikap ini dapat di benarkan sesuai

dengan hasil penelitian yang mendapat tidak ada perbedaan pada morbiditas ibu

dan janin bila pada masing-masing kelompok di berlakukan rawat inap atau

rawat jalan.pada kehamilan 24 minggu sampai 34 minggu di berikan steroid

dalam perawatan antenatal untuk pematangan paru janin. Dengan rawat jalan

apsien lebih bebas dan kurang stress serta biaya dapat di tekan. Rawat inap

kembali di berlakukan bila keadaan menjadi lebih serius.

Hal yang perlu di pertimbangkan adalah adaptasi fisiologik perempuan

hamil yang memperlihatkan seolah keadaan klinis dengan tanda-tanda vital dan

Page


hasil pemeriksaan laboratorium yang masih normal padahal bisa tidak

mencerminkan keadaannya yang sejati. Jika perdarahan yang terjadi dalam

trimester kedua perlu di wanti-wanti karena perdarahan ulang biasanya lebih

banyak.jika ada gejala hipovolemia seperti hipotensi dan takikardia, pasien

gtersebut mungkin telah mengalami perdarahan yang cukup berat, lebih berat

dari pada penampakannya secara klinis.transfusi darah yang banyak perlu segera

diberi.

Pada keadaan yang kelihatan stabil dalam rawatan di luar rumah sakit

hubungan suami istri dan kerja rumah tangga di hindari keculai jika setelah

pemeriksaan ultrasonografi ulangan, di anjurkan minimal setelah 4 minggu,

memperlihatkan ada migrasiplasenta menjauhi ostium uteri internum. Bila hasil

USG tidak demikian, pasien tetap di nasehati untuk mengurangi kegiatan

fisiknya dan melawat ketempat jauh tidak di benarkan sebagai antisipasi

terhadap perdarahan ulang sewaktu-waktu.

Selama rawat inap mungkin perlu di berikan transfuse darah dan

terhadap pasien dilakukan pemantauan kesehatan janin dan observasi kesehatan

maternal yang ketat berhubung tidak bias di ramalkan pada pasien mana dan

bilamana perdarahan ulang akan terjadi. Perdarahan pada plasenta previa berasal

dari ibu karenanya keadaan janin tidak sampai membahayakan. Pasien dengan

plasenta previa di laporkan berisiko tinggiuntuk mengalami solusio plasenta

(rate ratio 13,8), seksio sesarea(rate ratio 3,9), kelainan letak janin (rate

ratio2,8),dan perdarahan pascasalin(rate ratio1,7). Sebuah laporan menganjurkan

pemeriksaan maternal serum alfa feto protein(MSAFP) dalam trimester kedua

sebagai upaya mendeteksi pasien yang perlu di awasi dengan ketat. Bila kadar

MSAFP naik tinggi lebih dari 2 kali median pasien tersebut mempunyai peluang

50% memerlukan rawatan dalam rumah sakit karena perdarahan sebelum

kehamilan 30minggu, harus di lahirkan prematur sebelum 34 minggu hamil, dan

harus dilahirkan atas indikasi hipertensi dalam kehamilan sebelum kehamilan 34

minggu.pada lebih kurang 20% pasien solusio plasenta datang dengan tanda

his.dalam keadaan janin masih premature di pertimbangkan memberikan sulfas

magnesikus untuk menekan his buat sementara waktu sembari member steroid

Page


untuk mempercepat pematangan paru janin.tokolitik lain seperti beta-

mimetics,calcium channel blocker tidak di pilih berhubung pengaruh sampingan

bradikardia dan hipotensi pada ibu.demikian juga dengan indometasin ridak di

berikan berhubung mempercepat penutupan diktus arteriosus pada janin.

Perdarahan dalam trimester ketiga perlu pengawasan lebih ketat dengan

istirahat baring yang lebih lamadalam rumah sakit dan dalam keadaan yang

serius cukup alas an untuk merawatnya sampai melahirkan.serangan perdarahan

ulang yang banyak bisa saja terjadi sekalipun pasien di istirahat baringkan.jika

pada waktu masuk terjadi perdarahan yang banyak perlu segera dilakukan

terminasi bila keadaan janin sudah viable. Bila perdarahan tidak sampai

demikian banyak pasien di istirahatkan sampai kehamilan 36 minggu dan bila

pada amniosentesis menunjukan paru janin telah matang,terminasi dapat di

lakukan dan jika perlu melalui seksio sesarea.

Pada pasien yang pernah seksio sesarea perlu di teliti dengan

ultrasonografi, color Doppler, atau MRI untuk melihat kemungkinan adanya

plasenta akreta, inkreta, atau parkreta. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan

baik oleh mereka yang ahli dan berpengalaman. Dengan USG dapat dilihat

demarkasi antara lapisan nitabuch dengan desidua basialis yang terputus.dengan

color Doppler terlihat adanya turbulensi aliran darah dalam plasenta yang

meluas ke jaringan sekitarnya.dengan MRI dapat di perlihatkan perluasan

jaringan plasenta ke dalam miometrium (plesenta inkerta dan parkreta).

Apabila diagnosis belum pasti atau tidak terdapat fasilitas ultrasonografi

transvaginal atau terduga plasenta previa marginalis atau plasenta previa

parsialis dilakukan double set-up examination bila inpartu atau pun sebelumnya

bila perlu.pasien dengan semua klasifikasi plasentaprevia dalam trimester ketiga

yang di deteksi dengan ultrasonografi transvaginal belum ada pembukaan pada

serviks persalinannya dilakukan melalui seksio sesarea. Seksio sesarea juga di

lakukan apabila ada perdarahan banyak yang mengkhawatirkan.

Page


2. 11 Diagnosis Banding

Diagnosis banding plasenta previa antara lain solusio plasenta, vasa

previa, laserasi serviks atau vagina. Perdarahan karena laserasi serviks atau

vagina dapat dilihat dengan inspekulo. Vasa previa, dimana tali pusat

berkembang pada tempat abnormal selain di tengah plasenta, yang menyebabkan

pembuluh darah fetus menyilang servix.

Page


BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Plasenta previa merupakan perdarahan yang cukup dikhawatirkan pada

saat proses melahirkan dan sangat membahayakan kondisi ibu dan janin. Oleh

karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen

ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya

menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi

sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta. Paling ringan

adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum

masuk ke dalam miometrium. Walaupun biasanya tidak seluruh permukaan

maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta akan tetapi dengan demikian

terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbulah

perdarahan dalam kala tiga.

Namun disamping itu, pada era ini dapat dilihat bahwa terjadi penurunan

tingkat kematian akibat plasenta previa karena diagnosis dini dan penanganan

yang lebih cepat sehingga perdarahan yang terjadi menjadi tidak begitu gawat.

3.2 Saran

Setiap perempuan hamil yang mengalami pendarahan dalam trimester

kedua atau trimester ketiga harus di rawat di rumah sakit.pasien di minta

istirahat baring dan di lakukan pemeriksaan darah lengkap. Jika kemudian

ternyata pendarahan tidak banyak dan berhenti serta janin dalam keadaan sehat

dan masih prematur di bolehkan pulang di lanjutkan dengan rawat rumah atau

rawat jalan dengan syarat telah mendapat konsultasi yang cukup dengan pihak

keluarga agar dengan segera kembali ke rumah sakit bila terjadi pendarahan

ulang,walaupun kelihatannya tidak mencemaskan. Dalam keadaan yang stabil

tidak ada keberatan pasien di rawat di rumah atau rawat jalan.

Page


DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo, Sarwono. (2010). Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka.

Manuaba, Prof.dr.I.B.G, Sp.OG. (2007). Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC.

Cunningham, F. Gary, dkk. (2006). Obstetri Williams. Jakarta: EGC.

Winda. (2007). Asuhan Kebidanan Kepada Ibu Hamil Dengan Plasenta Letak Rendah.

Jakarta: Politeknik Departemen Kesehatan Tanjung Karang Prodi Kebidanan Metro.

Mansjoer, Arif. (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta:

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Padjajaran, Fakultas Kedokteran Universitas. (2001). Obstetri Patologi. Bandung:

Bagian Obstetri Dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung.

Rahmawati, Titik. (2012). Dasar-Dasar Kebidanan. Jakarta: Prestasi Pustaka.

Francois KE, Foley MR. (2007). Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies.

Antepartum and postpartum hemorrhage. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone.

Paper Plasenta Previa FIX 2

Documents

Transcript of Paper Plasenta Previa FIX 2