PENDAHULUAN

Banyak mahasiswa kedokteran, dokter umum dan bahkan spesialis ginekologi

bergumul ketika mendapatkan pasien dengan perdarahan uterus abnormal pada masa

reproduksi. Hal ini tidak mengherankan dikarenakan terhambatnya penelitian dan

penatalaksanaan terhadap wanita dengan perdarahan uterus abnormal pada masa reproduksi

oleh karena nomentakular yang membingungkan dan tidak konsisten akibar kurangnya

standarisasi metode yang digunakan untuk melakukan penelitian dan pengkategorian

penyebab dari perdarahan uterus abnormal tersebut.

Ketentuan seperti "menorrhagia" dan "perdarahan uterus disfungsional" sering

memiliki arti yang berbeda dalam lingkungan yang berbeda, sering mengakibatkan salah

penafsiran pasien, kolega, dan buku atau literatur medis.

Selain itu banyak penyebab dari perdaraha uterus abnormal yang tidak terlihat seperti

endometrial, defek dari koagulopati. Sedangkan penyebab perdarahan uterus abnormal yang

disebabkan oleh adenomiosis, leiomioma, dan polip endometrium sering memperlihatkan

gejala yang asimptomatik. 

Keadaan ini menimbulkan kesulitan bagi semua orang yang terlibat dalam bidan

perdarahan uterus abnormal. Pada tingkat penyelidikan ilmiah sulit bagi para ilmuan untuk

menciptakan suatu dasar model laboratorium bermakna, dan peneliti klinis ditantang untuk

menemukan populasi homogen dari pasien yang mengalami perdarahan uterus abnormal.

Selain itu sulit untuk membandingkan penelitian yang dilakukan oleh peneliti yang berbeda

atau kelompok penelitian karena populasi yang digunakan dalam penelitian belum

didefiniksikan menggunakan kriteria yang sama. Akibatnya sering didapatkan kesimpulan

yang tidak akurat. Pengejaran terhadap mahasiswa kedokteran dan juga residen dipengaruhi

oleh inkonsistensi dalam terminologi dan oleh variasi dalam pendekatan klinis untuk

penyelidikan. Akhirnya, pada tingkat pasien, tidak mengejutkan apabila seorang wanita yang

menderita perdarahan uterus abnormal dibingungkan oleh opini yang bertentangan.

Sebagai hasil diatas maka diperlukan suatu nomentakular dan klasifikasi yang dapat

diterima secara universal. Untungnya, pada bulan November 2010, FIGO (Federation

Internationale de Gynecologie et Obstetrique) telah memberikan sistem klasifikasi penyebab

perdarahan uterus abnormal pada masa reproduksi.

Sistem ini disajikan dalam konteks sistem nomenklatur baru untuk gejala yang telah

menjadi subyek dari publikasi tahun sebelumnya, dan membuang istilah-istilah yang sering

1

membingungkan seperti menorrhagia, metrorrhagia dan perdarahan uterus disfungsional. Hal

ini didasarkan pada "PALM-COEIN" yang merupakan singkatan dari polip, adenomiosis,

leiomyoma, keganasan - koagulopati, gangguan ovulasi, endometrium cacat, iatrogenik, dan

tidak diklasifikasikan.  1

ISI

2

Perdarahan Uterus Abnormal

Perdarahan uterus abnormal pada wanita tidak hamil di usia reproduktif memiliki

patologi yang sangat luas. Ada banyak sekali terminologi yang digunakan baik untuk

mendeskripsikan gejala maupun mengenai gangguannya sendiri sehingga dirasa cukup

membingungkan dalam manajemen klinis dan dalam menerjemahkan sebuat riset dan uji

klinis.

Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah

maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid

yang memanjang atau tidak beraturan. Terminologi menoragia saat ini diganti dengan

perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding sedangkan perdarahan uterus

abnormal yang disebabkan oleh faktor koagulopati, gangguan hemostasis lokal endometrium

dan gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan

uterus disfungsional (PUD)

Perdarahan uterus abnormal terbagi menjadi :

1. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahan haid yang banyak

sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah.

Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa

riwayat sebelumnya.

2. Perdarhan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk perdarahan uterus

abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan

penanganan yang cepat dibandingkan dengan PUA akut.

3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan perdarahan haid yang terjadi

diantara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga

terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk mengganti

terminlogi metroragia. 2

Sistem klasifikasi PALM COEIN

3

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat

9 kategori utama disusu sesuai dengan akronim “PALM COEIN” yakni ; polip, adenomiosis,

leiomioma, malignancy dan hiperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial,

iatrogenik, dan not yet classified.

Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai

teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok “COEIN” merupakan

kelinan non strruktural yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.

Sistem klasifikasi tersebut disusun berdasarkan pertimbangan bahwa seorang pasien dapat

memiliki satu atau lebih faktor penyebab PUA.

A. Polip (PUA-P)

Terdapatsedikitkontroversidalampencantuman endometrial atauendocervicalpolip

Definisi :

- Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai maupun

tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar endometrium dan

dilapisi oleh epitel endometrium

Gejala :

- Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan PUA.

- Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas.

Diagnostik :

- Diagnosis polipditegakkanberdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi,

dengan atau tanpa hasil histopatologi.

- Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma endometrium yang

memiliki vaskularisasi dan dilapisiolehepitel endometrium.2,3

4

Hasil USG4

Histopatologi4

Histerektomi4

B. Adenomiosis (PUA-A)

Definisi :

- Dijumpai jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan

miometrium

Gejala :

5

- Nyeri haid, nyeri saat snggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri saat buang

air besar, atau nyeri pelvik kronik

- Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal.

Diagnostik :

- Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada

hasil histopatologi

- Adenomiosis dimasukkan ke dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI

dan USG

- Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis

adenomiosis

- Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan

sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium.

- Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium

ektopikpadajaringan miometrium.3

C. Leiomioma (PUA-L)

Tumor jinak fibromuskular dari myometrium dikenal denganbeberapa nama yaitu

leiomyoma, mioma, dan sering digunakan nama fibroid. Prevalensi dari mioma adalah 70%

pada wanita kaukasian, dan 80% pada wanita keturunan Africa.

Definisi :

- Pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium

Gejala :

- Perdarahan uterus abnormal

- Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan dinding abdomen

Diagnostik :

- Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab

tunggal PUA

- Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan mioma

uteri denga endometrium dan serosa lokasi, ukuran, serta jumlkah mioma uteri.

6

Berikut adalah klasifikasi mioma uteri :

a. Primer : ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri

b. Sekunder : membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium (mioma uteri

submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya.

c. Tersier : Klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan subserosum.2,3

D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)

Definisi :

- Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium

Gejala :

- Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :

- Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan

penyebab penting PUA

- Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO dan

WHO

- Diagnostik pasti ditegakkanberdarkanpemeriksaanhistopatologi.

- Ketika premalignant hyperplasia atau malignancy telah diidentifikasi pada wanita dengan

perdarahan uterus abnormal pada usia reproduksi, maka diklasifikasikan dalam PUA-M

dan di subklasifikasikan lagi berdasarkan sistem klasifikasi FIGO atau WHO.2,3

E. Coagulopathy (PUA-C)

Definisi :

- Gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus

Gejala :

- Perdarahan uterus abnormal

7

Diagnostik :

- Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatis sistemik yang terkait

dengan PUA

- Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan

hemostatis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalahpenyakit von

Willebrand.3

F. Ovulatory dysfunction (PUA-O)

Definisi :

- Kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus

Gejala :

- Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :

- Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi

perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi

- Dahulu termasuk dalam kriteria Perdarahan uterus disfungsional (PUD)

- Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga

perdarahan haid banyak

- Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarioum polikistik,

hiperprolaktenemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia atau

olahragaberat yang berlebihan.3

G. Endometrial (PUA-E)

Definisi :

- Gangguan hemostatis lokal endometrium yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya

perdarahan uterus.

Gejala :

- Perdarahan uterus abnormal

8

Diagnostik :

- Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur

- Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis lokal

endometrium

- Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1

dan prostaglandin F2α serta peningkatan aktifitas fibrinolitik

- Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang berlanjut

akibat gangguan hemostasis lokal endometrium

- Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklushaid

yang berovulasi.3

H. Iatrogenik (PUA-I)

- Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti

penggunaan estrogen, progestin, AKDR.

- Perdarahan haid diluar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin

dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding.

- Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang

disebabkan oleh sebagai berikut :

o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi

o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin

o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti koagulan

( warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin) dimasukkan

kedalamklasifikasi PUA-C.3

I. Not yet classified (PUA-N)

- Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit

dimasukkan dalam klasifikasi

- Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau

malformasi arteri-vena

- Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannyadengankejadian PUA.3

9

Penulisan

Kemungkinan penyebab PUA pada individu bisa lebih dari satu karena itudibuatsistem

penulisan.2,3

- Angka 0 : tidak ada kelainan pada pasien

- Angka 1 : terdapat kelainan pada pasien

- Tanda tanya : belumdilakukanpenilaian

10

PanduanInvestigasi

1. Anamnesis

Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus,

faktor risiko kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta

riwayatkelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya. Perlu

ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdaraha

nuterus abnormal

Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid rata-rata

meningkat 10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu dilakukan pertanyaan

untuk mengidentifikasi penyakit von willebrand

Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat kepatuhan dan

obat-obat lain yang diperkirakan menggangu koagulasi

Penilaian jumlah darah haid dapat dinilai menggunakan piktograf atau “skor

perdarahan”. Data ini juga dapat digunakan untuk diagnosis dan menilai kemajuan

pengobatan PUA

Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan hemostasis dengan

sensitifitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada perempuan dengan

hasil penapisan positif

Perdarahan uterus abnormal yang terjadi karena pemakaian antikoagulan dimasukkan

ke dalam klasifikasi PUA-C1.

Pertanyaan Untuk Menapis Kelainan Hemostatis Pada Pasien Dengan Perdarahan

Haid Banyak

1. Perdarahan haid banyak sejak menars

2. Terdapat minimal 1 (satu) keadaan dibawah ini

- Perdarahan pasca persalinan

- Perdarahan yang berhubungan dengan operasi

- Perdarahan yang berhubungan dengan perawatan gigi

3. Terdapat minimal 2 (dua) keadaan dibawah ini :

11

- Memar 1-2x/bulan

- Epistaksis 1-2x/bulan

- Perdarahan gusi yang sering

- Riwayat keluarga dengan keluhan perdarahan

Penapisan klinis pasien dengan perdarahan haid banyak karena kelianan hemostasis

Diagnosis banding PUA

Keluhan dan Gejala Masalah

Nyeri pelvic Abortus, kehamilan ektopik

Mual, peningkatan frekuensi berkemih Hamil

Peningkatan berat badan, fatigue,

gangguan toleransi terhadap dingin

Hipotiroid

Penurunan berat badan, banyak keringat,

palpitasi

Hipertiroid

Riwayat konsumsi obat antikoagulan dan

gangguan pembekuan darah

Koagulopati

Riwayat hepatitis, ikterik Penyakit hati

Hirsutisme,akne,akantosis nigricans,

obesits

Sindrom ovarium polikistik

Perdarahan pasca koitus Displasia serviks, polip endoserviks

Galaktorea, sakit kepala, gangguan lapang

pandang

Tumor hipofisis

2. Pemeriksaan umum

Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan

hemodinamik. Pastikan bahwa perdarahan berasala dari kanalis servikalis dan tidak

berhubungan dengan kehamilan. Pemeriksaan IMT, tanda-tanda hiperandrogen,

pembesaran kelenjar tiroid atau manifestsi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea,

gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis), purpuran dan ekimosis wajib

diperiksa.

3. Pemeriksaan ginekologi

12

Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap smear.

Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia

endometrium atau keganasan.

4. Penilaian ovulasi

Siklus haid yang berovulasi sekitar 22-35 hari. Jenis perdarahan PUA-O bersifat

ireguler dan sering diselingi amenorea. Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan

pemeriksaan progesteron serum fase lutela mayda atau USG transvaginal bila

diperlukan.

5. Penilaian endometrium

Pengam bilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua pasien PUA

Pengambilan sample endometrium hanya dilakukan pada :

Perempuan umur > 45 tahun

Terdapat faktor risiko genetik

USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks

yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker

endometrium

Terdapat faktor risiko diabetes melitus, hipertensi, obesitas, nulipara

Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectar cancer

memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata umur

saat diagnosis antara 48-50 tahun.

Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahna uterus abnormal

yang menetap (tidak respon terhadap pengobatan)

Beberapa teknik pengambilan sample endometrium seperti D & K dan biopsi

endometrium dapat dilakukan.

6. Penilaian kavum uteri

Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri

submukosum. USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus

dilakukan pada pemeriksaan awal PUA. Bila dicurigai terdapat polip endometrium

atau mioma uteri submukosum disarankan untuk melakukan SIS atau histeroskopi.

Keuntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat

dilakukan bersamaan

7. Penilaian miometrium

13

Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau adenomiosis.

Miometrium dinilai menggunakan USG (transvagina, transrektal dan abdominal), SIS,

histeroskopi atau MRI. Pemeriksaan adenomiosis menggunakan MRI lebih

unggukdibandingkan USG transvaginal.3

Manifestasi Klinis

Perdarahan uterus abnormal akut :

a. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau Hb

< 10 g/dl perlu dilakukan rawat inap

b. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan (kemudian ke langkah D)

c. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit dan transfusi

darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik

d. Stop perdarahan dengan estrogen ekuin kjonyugasi (EEK) 2-5 mg (rek b) per oral

setiap 4-6 jam, ditambah prometasin 25 mg per oral atau injeksi IM setiap 4-6 jam

(untuk mengatasi mual). Asam traneksamat 3x1 gr (rek A) atau anti inflamasi non

steroid 3x500 mg diberikan bersama dengan EEK. Untuk pasien dirawat, dapat

dipasang balon kateter foley no 10 ke dalam uterus dan diisi cairan kurang lebih 15

ml, dipertahankan 12-24 jam.

e. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam alkukan dilatasi dan kuretase.

f. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan kontrasepsi oral kombinasi

(KOK) 4x1 tablet perhari (4 hari), 3x1 tablet perhari (3 hari), 2x1 tablet perhari (2

hari) dan 1x 1 tablet (3 minggu) kemudian stop 1 minggu, dilanjutkan KOK siklik 3

minggu dengan jeda 1 minggi selama 3 siklus atau LNG-IUS.

g. Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi progesteron asetat (MPA) 10 mg

perhari (7 hari) siklik selama 3 bulan

h. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya injeksi gonadotropin releasing

hormone (GnRH) agonis dapat diberikan bersamaan dengan pemberian KOK untuk

stop perdarahan (langkah D). GnRH diberikan 2-3 siklus dengan interval 4 minggu.

i. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari penyebab

perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG transvaginal/ transrektal , periksa darah

perifer lengkap (DPL) , hitung trombosit , prothrombin time (PT) , activated partial

thromboplastin time (aPTT) dan thyroid stimulating hormone (TSH). Saline Infused

Sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan jika endometrium yang terlihat tebal, untuk

melihat adanya polip endometrium atau mioma submukosim.

14

j. Jika terapi medika mentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka dapat

dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium , miomektomi, polipektomi,

histerektomi. 3

PanduanInvestigasiPerdarahanUterusAbnormalAkutdan Banyak5

15

Perdarahan uterus abnormal kronik

a. Jika dari anamnesa yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami satu atau

lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan dalam 3 bulan

terakhir.

b. Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim, pemeriksaan dfarah perifer lengkap

wajib dilakukan.

c. Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut\

d. Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat memicu PUA dan

lakukan juga pemeriksaan koagulopati bawaan jika terdapat indikasi

e. Pastikan apakah pasien masih ingin menginginkan keturunan

f. Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan penggunaan yang

mempengaruhi kejadian PUA. Keinginan pasien untuk memiliki keturunan dapat

menetuka penanganan selanjutnya. Pemeriksaan tambahan meliputi pemeriksaan

darah perifer lengkap, pemeriksaan untuk menilai gangguan ovulasi (fungsi tiroid,

prolaktin, dan androgen serum) serta pemeriksaan hemostasis.3

PanduanInvestigasiPerdarahanUterusAbnormal Kronik5

16

PanduanInvestigasiEvaluasi Uterus5

Penangananperdarahan uterus abnormal berdasarkan penyebab

A. Polip

Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan :

o Reseksi secara histeroskopo

o Dilatasi dan kuretase

o Kuret hisap

o Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi

B. Adenomiosis

o Diagnosa adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG atau MRI

17

o Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan

o Bila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikana analog GnRH +

addback therapy atau LNG-IUS selama 6 bulan

o Adenomiomektomi dengan teknik osada merupakan alternatif pada pasien

yang ingin hamil (terutama pada adenomiosis > 6cm)

o Bila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium dapat

dilakukan. Histerektomi dilakukan pada kasus dengan gagal pengobatan

Penanganan Adenomiosis5

C. Leiomioma uteri

o Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG

o Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan

o Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila pasien

menginginkan kehamilan

Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4 cm

Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0 atau 1

Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2

o Bila terdapat mioma uteri intramural atau subserosum dapat dilakukan

penanganan sesuai PUA-E/O. Pembedahan dilakukan bila respon pengobatan

tidak cocok

18

o Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan untuk

mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia

o Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan embolisasi

arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan.

PenangananLeiomioma uteri5

D. Malignancy and hyperplasia

o Diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan berdasarkan penilaian

histopatologi

o Tanyakan apakah pasien menginginkan kehamilan

o Jika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan D&K dilanjutkan

dengan pemberian progestin, analog GnRH atau LNG-IUS selama 6 bulan

o Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histrektomi merupakan

pilihan

19

o Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histopatologi pada akhir

bulan ke 6 pengobatan

o Jika keadaan hyperplasia atipik menetap, lakukan histrektomi

Penanganan Malignancy and Hyperplasia5

E. Coagulopathy

o Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang

berkaitan dengan PUA.

o Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini

o Pengobatan dengan asam traneksamat, progestin, kombinasi pil estrogen-

progestin dan LNG-IUS pada kasus ini meberikan hasil yang sama bila

dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan koagulasi

20

o Jika terdapat kontraindikasi terhadap asam trneksamat atau PKK dapat

diberikan LNG-IUS atau dilakukan pembedahan bergantung pada umur pasien

o Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada penyakit von

willebrand

Penanganan Coagulopathy5

F. Ovulatory dysfunction

o Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi

klinik perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi

o Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada

keadaan oligomenorea bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh

hipotiroid maka kondisi ini harus diterapi

o Pada perempuan umur > 45 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan

endometrium perlu dilakukan pemeriksaan USG transvaginal dan

pengambilan sampel endometrium

o Bila tidak dijumpai faktor resiko untuk keganasan endometrium lakukan

penilaian apakah pasien menginginkan kehamilan atau tidak

o Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tatalaksana

infertilitas

o Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal

dengan menilai ada atau tidaknya kontraindikasi terhadap PKK

21

o Bila tidak dijumpai kontraindikasi dapat diberikan PKK selama 3 bulan

(rekomendasi A)

o Bila dijumpai kontraindikasi pemberian PKK dapat diberikan preparat

progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Hal ini diulang sampai 3x

siklus

o Setelah 3 bulan lakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan

o Bila keluhan pasien berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau di

stop sesuai keinginan pasien

o Bila keluhan tidak berkurang lakukan pemberian PKK atau progestin dosis

tinggi (naikkan dosis setiap 2 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis

maksimal). Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping sepert

sindrom pra haid. Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau SIS

untuk menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma

uteri. Pertimbangkan tindakan kuretase untuk menyingkirkan keganasan

endometrium. Bila pengobatan medikamentosa gagal, dapat dilakukan ablasi

endometrium, reseksi mioma dengan histeroskopi dan histerektomi. Tindakan

ablasi endometrium pada perdarahan uterus yang banyak dapat ditawarkan

setelah memberikan informed consent yang jelas pada pasien. Pada uterus

dengan ukuran < 10 minggu.

22

Penangana ovulatory dysfunction5

G. Endometrial

o Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid

yang teratur

o Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanda

hipotiroid atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan

USG transvaginal dan SIS terutama dapat dilakukan untuk menilai kavum

uteri

23

o Jika pasien memerlukanb kontrasepsi lanjutkan ke G, jika tidak lanjutkan ke

point 4

o Asam traneksamat 3x1 g dan asam mefenamat 3x500mg merupaka pilihan lini

pertama dalam tatalaksana menoragia

o Lakukan observasi selama 3 sillus menstruasi

o Jika respon pengobatan tidak adekuat lanjutkan ke point 7

o Nilai apakah terdapat kontraindikasi pemberian PKK

o PKK mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan pertumbuhan

endometrium. Dapat dimulai pada hari apa saja, selanjutnya pada hari pertama

siklus menstruasi

o Jika pasien memiliki kontraindikasi terhadap PKK maka dapat diberikan

preparat progestin siklik selama 14 hari diikuti dengan 14 hari tanpa obat.

Kemudian diulang selama 3 siklus. Dapat ditawarkan penggunaan LNG-IUS

o Jika setelah 3 bulan, respon pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan

penilaian USG transvaginal atau SIS untuk menilai kavum uteri

o Jika dengan USG TV atau SIS didapatkan polip atau mioma submukosum

segera pertimbangkan untuk melakukan reseksi dengan histeroskopi

o Jika hasil USG TV atau SIS didapatkan ketebalan endometrium > 10 mm,

lakukan pengambilan sampel endometrium untuk menyingkirkan

kemungkinan hiperplasia

o Jika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan MRI, terapi dengan

progestin, LNG IUS, GnRH atau histerektomi

o Jika hasil pemeriksaan USG TV atau SIS menunjukkan hasil normal atau

terdapat kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi konservatif maka

dilakukan evaluasi terhadap funsi reproduksinya

o Jika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksi dapat dilakukan

ablasi endometrium atau histerektomi. Jika pasien masih ingin

mempertahankuan fungsi reproduksi anjurkan pasien untuk mencatat siklus

haidnya dengan baik dan memantau kadar HB

24

Penanganan Endometrial5

H. Iatrogenik

- Penanganan karena efek samping PKK

o Penanganan efek sampaing PUA-E disesuaikan dengan algoritma PUA-E

o Perdarahan sela ( breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam 3 bulan pertama

atau setelah 3 bulan penggunaan PKK

o Jika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama makan penggunaan PKK

dilanjutkan dengan mencatat siklus haid

25

o Jika pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap selama > 3

bulan lanjutkan ke point 5

o Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis), bila positif

berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari. Yakinkan pasien minum PKK

secara teratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen jika usia pasien

lebih dari 35 tahun dilakukan biopsi endometrium

o Jika perdarahan abnormal menetap lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk

menyingkirkan kelainan saluran reproduksi

o Jika perdarahan sela terjad isetelah 3 bulan pertama penggunaan PKK,

lanjutkan ke point 5

o Jika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke point 9

o Singkirkan kehamilan

o Jika tidak hamil, naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama

PenangananIatrogenik (Perdarahankarenaefeksamping PKK5

- Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin

o Jika terdapat amenorea atau perdarahan bercak, lanjutkan ke point 2

o Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal biasa

o Jika efek samping berupa PUA-O, lanjutkan ke point 4

26

o Jika usia pasien > 35 tahun dan memiliki risiko tinggi keganasan

endometrium, lanjutkan ke 5, jika tidak lanjutkan ke 6

o Biopsi endometrium

o Jika dalam 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi, lanjutkan ke 7. Jika

tidak lanjutkan ke 9

o Berikan 3 alternatif sebagai berikut :

Lanjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang sama

Ganti kontrasepsi dengan PKK ( jika tidak ada kontraindikasi)

Sunti DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA)

o Bila perdarahan tetap berlangsung setelah 6 bulan lanjutkan ke point 9

o Berikan estrogen jangka pendek (EEK 4x1.25 mg/hari selama 7 hari) yang

dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan

pemilihan metoda kontrasepsi lain

PenangananIatrogenik (perdarahankarenaefeksampingkontrasepsi progestin)5

- Perdarahan karena efek samping AKDR

27

o Jika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri, lanjukan ke point 2

o Berikan doksisiklin 2x100mg sehari selama 10 hari karena perdarahan pada

penggunaan AKDR dapat disebabkan oleh endometritis. Jika ridak ada

perbaikan, pertimbangkan untuk mengangkat AKDR

o Jika tidak dijumpai rasa nyeri dan AKDR digunakan dalam 4-6 bulan pertama

lanjutkan ke point 4. Jika tidak lanjutkan ke point 5

o Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu ditambahkan AINS. Jika setelah 6

bulan perdarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati lanjutkan ke point 5

o Berikan PKK untuk 1 siklus

o Jika perdarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan AKDR. Bila usia

pasien > 35 tahun lakukan biopsi endometrium

Penanganan Iatrogenik (perdarahankarenaefeksampingpenggunaan AKDR)5

Pemilihanobat-obatanpadaperdarahan uterus abnormal (non-hormonal)

28

Asam Traneksamat

Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen. Plasminogen akan

diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk memecah fibrin menjadi fibrin degradation

product (FDPs). Oleh karena itu obat ini berfungsi sebagai agen anti fibrinolitik. Obat ini

akan menghambat faktor-faktor yang memicu terjadinya pembekuan darah, namun tidak

menimbulkan kejadian trombosis. Perdarahan menstruasi melibatkan pencairan darah beku

dari arteriol spinal endometrium, maka pengurangan dari proses ini dipercaya sebagai

mekanisme penurunan jumlah darah mens. Efek samping : gangguan pencernaan, diare, sakit

kepala. Dosisnya untuk perdarahan mens yang berat adalah 1g (2x500mg) dari awal

perdarahan hingga 4 hari.

Obar anti inflamasi non steroid (AINS)

Kadar prostaglandin pada endometrium penderita gangguan haid akan meningkat.

AINS ditujukan untuk menghambat siklooksigenase, dan akan menurunkan sintesa

prostaglandin pada endometrium. Prostaglandin mempengaruhi reaktivitas jaringan lokal dan

terlibat dalam respon inflamasi, jalur nyeri, perdarahan uterus, dan kram uterus. AINS dapat

mengurangi jumlah darah haid hingga 20-50 persen Pemberian AINS dapat dimulai sejak

perdarahan hari pertama astau sebelumnya hingga perdarahan yang banyak berhenti. Efek

samping : gangguan pencernaan, diare, perburukan asma pada penderita yang sensitif, ulkus

peptikum hingga kemungkinan terjadinyaperdarahandan peritonitis.3

Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal (hormonal)

29

Estrogen

Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak. Sediaan yang

digunakan adalah EEK, dengan dosis 2.5 mg per oral 4x1 dalam waktu 48 jam. Pemberian

EEK dosis tinggi tersebut dapat disertai dengan pemberian obat anti emetik seperti

promethazine 25 mg per oral atau intra muskular setiap 4-6 jam sesuai dengan kebutuhan.

Mekanisme kerja obat ini belum jelas, kemungkinan aktivitasnya tidak terkait langsung

dengan endometrium. Obat ini bekerja memacu vasospasme pembuluh kapiler dengan cara

mempengaruhi kadar fibrinogen, faktor IV, faktor X, proses aggregasi trombosit dan

permeabilitas pembuluh kapiler. Pembentukan reseptor progesteron akan meningkat sehingga

diharapkan pengobatan selanjutnya dengan menggunakan progestin akan lebih baik. Efek

samping berupa gejala akibat defek estrogen yang berlebihan seperti perdarahan uterus,

mastodinia dan retensi cairan

PKK

Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi akibat

endometrium yang atrofi. Dosis yang dianjurkan pada saat perdarahan akut adalah 4x1 tablet

selama 4 hari, dilanjutkan dengan 3x1 tablet selama 3 hari, dilanjutkan dengan 2x1 tablet

selama 2 hari, dan selanjutnya 1x1 tablet selama 3 minggu. Selanjutnya bebas pil selama 7

hari, kemudian dilanjutkan dengan pemberian pil kontrasepsi kombinasi paling tidak selama

3 bulan. Apabila pengobatannya ditujukan untuk menghentikan haid, maka obat tersebut

dapat diberikan secara kontinyu, namun dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat perdarahan

lucut. Efek samping dapat berupa perubahan mood, sakit kepala, mual, retensi cairan,

payudara tegang, deep vein trombosis, stroke dan serangan jantung.

Progestin

Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen serta akan

mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehodrogenase pada sel-sel endometrium, sehingga

estradiol akan dikonversi menjadi estron yang efek biologisnya lebih rendah dibandingkan

estradiol. Meski demikian penggunaan progestin yang lama dapat memicu efek mitotik yang

menyebabkan terjadinya atrofi endometrium. Progestin dapat diberikan secara siklik maupun

kontinyu. Pemberian siklik diberikan selama 14 hari kemudian stop selama 14 hari, begitu

berulang-ulang tanpa memperhatikan pola perdarahannya.

Apabila perdarahan terjadi pada saat sedang mengkonsumsi progestin, makan dosis

obat progestin dapat dinaikkan. Selanjutnya hitung hari pertama perdarahan tadi sebagai hari

30

pertama, dan selanjutnya progestin diminum sampai 14 hari. Pemberian progestin secara

siklik dapat menggantikan pemberian pil kontrasepsi kombinasi apabila terdapat

kontraindikasi (misalkan : hipersensitivitas, kelainan pembekuan darah, riwayat stroke,

riwayat penyakit jantung koroner atau infark miokard, kecurigaan keganasan payudara

ataupun genital, riwayat penyakit kuning akibat kolestatis, kanker hati). Sediaan progestin

yang dapat diberikan antara lain MPA 1x10 mg, norestiron asetat dengan dosis 2-3 x 5 mg,

didrogestron 2x5 mg atau nomegestrol asetat 1x 5 mg selama 10 hari per siklus.

Apabila pasien mengalami perdarahan hebat saat kunjuungan, dosis progestin dapat

dinaikkan setiap 2 hari hingga perdarahan berhenti. Pemberian dilanjutkan untuk 14 hari dan

kemudian berhenti selama 14 hari, demikian selanjutnya berganti-ganti pemberian progestin

secra kontinyu dapat dilakukan apabila tujuannya untuk membuat amenorea. Terdapat

beberapa pilihan yaitu :

- Pemberian progestin oral : MPA 10-20 mg per hari

- Pemberian DMPA setiap 12 minggu

- Penggunaan LNG IUS

Efek samping : peningkatan berat badan, perdarahan bercak, rasa begah, payudara tegang,

sakit kepala, jerawat dan timbul perasaan depresi

Androgen

Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasala dari turunan 17a-etinil

tetosteron. Obat tersebut memiliki efek androgenik yang berfungsi untuk menekan produksi

estradiol dari ovarium, serta memiliki efek langsung terhadap reseptor estrogewn di

endometrium dan di luar endometrium. Pemberian dosis tinggi 200 mg atau lebih per hari

dapat dipergunakan untuk mengobati perdarahan menstrual hebat. Danazol dapat

menurunkan hilangnya darah dalam menstruasi kurang lebih 50% bergantung dari dosisnya

dan hasilnya terbukti lebih efektif dibanding dengan AINS atau progestin oral. Dengan dosis

lebih dari 400 mg per hari dapat menyebabkan amenorea. Efek sampingya dialami oleh 75%

pasien yakni : penigkatan berat badan, kulit berminyak,jerawat, perubahan suara.

Agonis Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH)

Obat ini bekerja dengan cara mengurangi reseptor GnRH pada hipofisis melalui

mekanisme down regulation terhadap reseptor dan efek pasca reseptor, yang akan

mengakibatkan hambatan pada pelepasan hormon gonadotropin. Pemberian obat ini biasanya

31

ditujukan pada wanita dengan kontraindikasi untuk operasi. Obat ini dapat membuat

penderita menjadi amenorea. Dapat diberikan luprolid acetate 3.75 mg intramuskular setiap 4

minggu, namun pemberiannya dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan karena terjadi percepatan

demielinisasi tulang. Apabila pemberiannya melebihi 6 bulan, maka dapat diberikan

tambahan terapi estrogen dan progestin dosis rendah (add back therapy). Efek samping

biasanya muncul pada penggunaan jangka panjang, yakni : keluhan-keluhan mirip wanita

menopause (misalkan hot flushes, keringat yang bertambah, kekeringan vagina), osteoporosis

(terutama tulang-tulang trabekular apabila penggunaan GnRH agonis lebihdari 6 bulan).3

KESIMPULAN

32

PALM COEIN adalah suatu sistem klasifikasi untuk etiologi dari perdarahan uterus

abnormal. PALM COEIN terdiri dari Polip, Adenomiosis, Leiomyoma, Maligancy and

Hyperplasia, Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometrial, Iatrogenik, dan Not yet

classified. Perdarahan uterus Abnormal terbagi menjadi 3 yaitu akut, kronik, dan

intermenstrual bleeding yang digunakan untuk menggantikan terminologi metroragia.

Terdapat beberapa algoritma untuk mengatasi perdarahan uterus abnormal bai akut,

maupun kronik, dan juga terdapat algoritma dalam mengatasi perdarahn uterus abnormal

berdasarkan penyebab. Obat-obatan yang digunakan dapat berupa obat-obatan non hormonal

seperti asam traneksamat, Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS), dan juga dapat berupa

hormonal seperti Estrogen, pil kontrasepsi kombinasi, progestin, androgen dan agonis

gonadrotropin releasing hormon.

Daftar Pustaka

33

1. Munro, malcom; David, Geffen. 2011. Abnormal uterine Bleeding. Diunduh dari

http://cambridgemedicine.wordpress.com/2011/02/15/907/, 1 Oktober 2012.

2. Baziad, Ali; Hestiantoro,Andon; Wiweko,Budi. PanduanTatalaksanaPerdarahan

Uterus Abnormal. HimpunanEndokrinologiReproduksidanFertilitas Indonesia.

PerkumpulanObstetridanGinekologi Indonesia. Jakarta.2011

3. Munro, malcom; Hilary O.D. Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. 2011. FIGO

Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in

Nongravid Women of Reproductive Age. Diunduh dari

http://gineteca.com/app/download/5784622793/FIGO+classification+system+

(PALM-COEIN)+for+causes+of+abnormal+uterine+bleeding.pdf. 1 Oktober

2012.

4. Wijaya,Anton. 2011. MengenalPolip Endometrium.

Diunduhdarihttp://medianers.blogspot.com/2011/01/mengenal-polip-

endometrium.html.1 oktober 2012

5. Perdaraha Uterus Abnormal. 2012. Diunduh dari

http://perdarahanuterusabnormal.com/article/manifestasi-klinis/. 1 Oktober

2012.

34