Download - OVERVIEW PMKP SNARS EDISI 1rsmitraplumbon.com/media/Overview-PMKP.pdf · 2019-02-28 · o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 ... Komite Medik (TKRS 4,5, PMKP 5, 5.1) Ketua

6 feb 2019

OVERVIEW PMKP

SNARS EDISI 1

1

dr. Luwiharsih,MSc

dr Luwiharsih, MSc

6 feb 2019 2

JABATAN SEKARANG :

Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang

PENDIDIKAN

• SI Fakultas Kedokteran Unair

• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

6 feb 2019 3

PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

6 feb 2019 4

6 feb 2019 5

PENINGKATAN MUTU RS

dalam SNARS Edisi 1

PENGUKURAN MUTU

Struktur/

input

Proses

Output

STANDARISASI

Sasaran Keselamatan Pasien

Standar Pelayanan Berfokus

Pasien

Standar Manajemen RS

Program Nasional

Integrasi Pendidikan

kesehatan dalam pelayanan

di RS

Kepatuhan impelementasi

standar dipantau dng

menggunakan Indikator Mutu

Standarisasi menggunakan

Pendekatan manajemen

risiko

6 feb 2019

Indikator

Mutu

Penilaian

kinerja

Penilaian

kinerja

individu/IKI

Indikator mutu Unit/ Penilaian kinerja unit/IKU

(PMKP 6, TKRS 11.1)

Indikator Mutu

Prioritas RS

• IAK

• IAM

* SKP

Indikator

* Input

* Proses

* Output/

Outcome

KKS & TKRS

KONSEP PENINGKATAN MUTU DALAM SNARS EDISI 1

Representasi

pemilik

Direktur RS

Staf Klinis

Staf non Klinis/

pegawai RS

• Dokter

• Perawat

• PPA lainnya

• Staf klinis

lainnya

Sistem Kinerja Pegawai

6

• Unit kerja di RS : IRJ,

IRI, dll

• Unit yg di outsourcing

(TKRS)

Indikator Mutu

Nasional

o Fungsi risk manajemen & quality

improvement di RS sering kali

dilaksana kan secara terpisah dan

ada penanggung jawabnya di

masing-masing fungsi

oMempunyai jalur pelaporan yang

berbeda

oStruktur risk manajemen dan

quality improvement terpisah

• Upaya risk manajemen dan quality

improvement di RS adalah untuk

mendukung keselamatan pasien

dan mencari jalan untuk bekerja

sama lebih efektif dan efisien,

untuk menjamin asuhan pasien yg

diberikanan aman dan bermutu

tinggi.

6 feb 2019 7

6 feb 2019 8

Pengurangan risiko yang sedang

berlangsung pada pasien, staf dan

lingkungan merupakan bagian integral

dari peningkatan mutu secara

keseluruhan.

6 f

eb 2

01

9

9

TUJUAN PENINGKATAN

MUTU & KESELAMATAN

PASIEN

Meningkatkan mutu

secara keseluruhan dng

terus menerus

mengurangi risiko

terhadap pasien & staf

baik dalam proses klinis

maupun lingkungan fisik

6 feb 2019 10

Risk Assessment

Risk Register Strategi

pengurangan risiko

Program peningkatan

mutu

Pencapaian & memperta hankan hasil peningkatan

mutu

6 feb 2019

Pengelolaan kegiatan

peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

Validasi dan analisis data:

Analisis data IKP

Memilih indikator,

mengumpulkan data utk

monitoring mutu:

Pelaporan IKP

Mencapai dan

mempertahankan;

Manajemen risiko

PMKP

TOPIK AREA PMKP I.

III. IV.

II.

11

6 feb 2019 12

Pengelolaan kegiatan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien

I.

6 feb 2019 13

Pemilik/Representasi Pemilik

Direktur/Direksi RS

Ka bid & Ka Komite-2

Komite PMKP

Ka unit pelayanan/ kerja

PIC Data di Unit

PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP

6 feb 2019 14

Pemilik/Representasi pemilik

• Menyetujui program PMKP (TKRS 1.3)

• Menerima & menindaklanjuti lap PMKP

(TKRS 1.3)

6 feb 2019 15

• Merencanakan, menyusun & memantau program PMKP

(TKRS 4)

• Memilih, menetapkan, supervisi pelaksanan prioritas

perbaikan pelayanan RS serta melakukan tindak lanjut

perbaikan pelayanan (TKRS 5 dan PMKP 5, 7.2)

• Menetapkan Komite PMKP & PIC data (PMKP 1)

• Menyediakan SDM (Komite Mutu & PIC data unit), IT manj

data & dana pelatihan (PMKP 1. 2, 2.1, 3)

• Melaporkan kegiatan PMKP ke pemilik (TKRS 4.1)

• Melaksanakan Benchmark data Indikator Mutu Nasional

(PMKP 7)

• Mendukung terciptanya budaya keselamatan (TKRS 13)

Direktur/Direksi RS

6 feb 2019

Direktur RS menyusun Program

PMKP

(TKRS 4)

Representasi pemilik mengkaji

program PMKP

(TKRS 1.3)

Representasi pemilik menyetujui

program PMKP

(TKRS 1.3)

16

6 feb 2019

Direktur RS melaporkan

kegiatan PMKP

(TKRS 1.3, PMKP 7)

Representasi pemilik menerima

laporan PMKP

(TKRS 1.3)

Representasi pemilik

menindaklanjuti lap PMKP

(TKRS 1.3)

17

6 feb 2019 18

Program PMKP

(TKRS 4)

Disetujui Pemilik/represen

tasi pemilik

(TKRS 1.3)

Dilaksanakan di unit kerja

Penanggung

jawab (PIC)

data

Dikoordinasi & di supervisi oleh

Komite/Tim PMKP

Standar TKRS 4.

Direktur RS merencanakan, mengembangkan,

dan melaksanakan program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien.

6 feb 2019 19

• Terlibat dalam penyusunan & pemantauan

program PMKP (TKRS 4)

• Terlibat dalam pemilihan, pemantauan & RTL

Program perbaikan prioritas (TKRS 5, PMKP 5, 7.2)

Para Kepala bidang/divisi di RS

6 feb 2019 20

a) Motor penggerak penyusunan program PMKP RS

b) Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja

c) Memfasilitasi dan terlibat dalam pemilihan prioritas perbaikan pelayanan RS

d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan indicator mutu unit dan

supervisi pengumpulan data

e) Menyusun profil indikator mutu prioritas RS dan bersama-sama dng unit menyusun

profil indicator mutu unit,

f) Menetapkan metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu yang

dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.

Komite PMKP (PMKP 1 & 4)

6 feb 2019 21

g) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan

bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan

h) menjalin komunikasi yg baik dng semua pihak terkait dan menyampaikan masalah

terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.

i) terlibat secara penuh dlm keg. Diklat PMKP

j) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah -2 mutu secara rutin

kepada semua staf.

k) Menyusun pedoman Peningkatan Mutu, pedoman Keselamatan Pasien serta

pedoman budaya keselamatan dan system manajemen data

l) Menerima data IKP dan insiden terkait dengan budaya keselamatan rumah sakit

dan memfasilitasi analisis data dng membentuk tim adhoc

Komite PMKP (PMKP 1 & 4)

TIM KESELAMATAN PASIEN

a) menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien

untuk ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;

b) mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas

pelayanan kesehatan;

c) melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian

tentang penerapan program Keselamatan Pasien di fasilitas

pelayanan kesehatan;

d) melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan

kesehatan;

6 feb 2019 22

TIM KESELAMATAN PASIEN

e) melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk

melakukan RCA, dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan

Keselamatan Pasien;

f) memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas

pelayanan kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan

Keselamatan Pasien;

g) membuat lap. kegiatan kepada pimpinan fasyankes; dan

h) mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai

dengan pedoman pelaporan Insiden.

6 feb 2019 23

6 feb 2019 24

Komite PMKP

Tim peningkatan

mutu Tim KPRS

PIC data

Sudah

mengikuti

pelatihan

PMKP

6 feb 2019 25

DIREKTUR RS

Komite/Tim Mutu

Tim KPRS

6 feb 2019 26

QUALITY & RISK

MUTU PATIENT SAFETY BUDAYA

KESELAMATAN

6 feb 2019 27

Ka Unit

pelayanan

• Memilih indicator mutu unit

• Supervisi pengumpulan data

• Menidaklanjuti hasil capaian indicator unit

(PMKP 6 & TKRS 11)

mencatat, mengumpulkan, analisis data unit

dan melaporkan hasil pengumpulan data ke

Komite/Tim PMKP (PMKP 1, 6, TKRS 11)

PIC data unit

6 feb 2019 28

PENGELOLAAN

KEGIATAN PMKP

Komite Medik

(TKRS 4,5, PMKP

5, 5.1)

Ketua KSM

• Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan

yg diperbaiki

• Memilih 5 PPK-CP yg di monitor dng

mengacu pd prioritas pelayanan yg diperbaiki

• Memilih 5 PPK-CP di KSM yg dimonitor

• Melakukan monitoring pelaksanaan PPK-

CP

• Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan

yg diperbaiki

• Ikut terlibat dalam audit klinis

Komite

Keperawatan

Sub Komite Mutu Profesi medik

• Memantau kepatuhan DPJP terhadap 5

PPK-CP prioritas RS dan 5 PPK-CP di setiap

KSM

• Melakukan audit medis dan audit klinis

TKRS 11.2

TKRS 4

TKRS 11.2, PMKP 5.1)

6 feb 2019 29

PROGRAM

PMKP

Perlu IT system

manajemen data

Perlu referensi

Integrasi seluruh data mutu,

PPI, IKP, OPPEdi RS meliputi :

• pengumpulan

• pelaporan

• analisa

• validasi dan

• publikasi indikator mutu

• Asuhan pasien terkini

• Penelitian • Manj yg baik

• Indikator mutu

nasional/internasional

• Peraturan perundangan &

pedoman-2

Perlu diklat

TKRS 4

TKRS 4

PMKP 2.1

PMKP 3

PMKP 2

PEDOMAN

PMKP

6 feb 2019 30

Integrasi seluruh data di

tingkat RS & unit meliputi :

• pengumpulan

• pelaporan

• analisa

• validasi dan

• publikasi indikator mutu

Data indikator mutu unit &

prioritas

Insiden keselamatan

pasien (IKP)

Indikator kinerja staf klinis

Pengukuran budaya

keselamatan

Data surveilance

TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA TERINTEGRASI (PMKP 2.1)

6 feb 2019

Memberikan data ke badan/pihak lain di luar

rumah sakit sesuai

dengan peraturan

perundang-undangan.

(MIRM 4 EP2)

• Pengumpulan data

• Analisis data

• Interpretasi data

• Benchmark data

(MIRM 5)

Informasi mendukung

• Asuhan pasien

• Manajemen RS

• Prog. Manj. mutu • Diklit (MIRM 5)

• Laporan data &

informasi ke

pengguna tepat

waktu & format sesuai

kebutuhan (MIRM 6)

Kumpulan data terdiri

atas:

a) data mutu dan insiden keselamatan

pasien;

b) data surveilans

infeksi;

c) data kecelakaan kerja (MIRM 4)

SISTEM MANAJEMEN DATA MIRM 4 ,

MIRM 5 & MIRM 6

31

• Ada program diklat PMKP (internal & ekternal)

• Narasumber diklat internal sudah kompeten (Pernah ikut WS PMKP-

KARS)

• Para pimpinan di RS sudah mengikuti pelatihan

• Komite medik & komite keperawatan sudah mengikuti pelatihan

• Staf di unit kerja dan staf klinis sudah mengikuti pelatihan sesuai dng

pekerjaan se-hari-2

6 feb 2019 32

6 feb 2019 33

PROGRAM DIKLAT PMKP

No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI

1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip PMKP

2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip PMKP

3. Komite Medik & Keperawatan External/internal Konsep & prinsip PMKP

4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip PMKP

5. PIC data unit Internal Sistem manajemen

data

6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus pada

pasien

Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat WS PMKP KARS (+)

6 feb 2019 34

• Memilih indikator, mengumpulkan data utk

monitoring mutu:

• Pelaporan IKP

II.

Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring

Konsep-konsep kunci:

• Memilih indikator mutu adalah tanggung jawab para

pemimpin di RS

• Semua unit layanan — klinis dan manajerial — memilih

indikator mutu yang terkait dengan prioritas unit

• Melaporkan IKP ke Pimpinan RS dan Komite Nasional KPRS

6 feb 2019 35

Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring

6 feb 2019 36

Indikator Mutu Nasional (IMN)

Indikator Mutu Prioritas RS (IMP)

Indikator Mutu Unit (IMU)

Pemilihan Indikator mutu

Prioritas dan unit (PMKP 5, 6

TKRS 5 & 11)

Penetapan Indikator Mutu IMN, IMP, IMU

Pengumpulan data IMN,

IMP dan IMU (PMKP 7)

Supervisi pengumpulan data : • IMN Komite PMKP (PMKP 4)

• IMP Komite PMKP (PMKP 4)

• IMU Ka Unit & Komite (PMKP 4)

PMKP 5 & TKRS 5

PMKP 6.1 & TKRS 11

PMKP 7 EP 4 MIRM 5

6 feb 2019 37

PENGUKURAN MUTU NASIONAL

12 INDIKATOR MUTU KEMENKES

6 feb 2019 38

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

6 feb 2019 39

6 feb 2019 40

6 feb 2019 41

Peningkatan mutu prioritas RS

Indikator mutu pelayanan

prioritas

- Indikator Area Klinik

- Indikator Area Mana

jemen

- Indikator SKP

6 feb 2019 42

Indikator mutu nasional

(bila ada implementasi di unit)

Indikator mutu prioritas RS (bila ada implementasi di unit)

Indikator mutu prioritas unit

Indikator mutu yan yg dikontrakan (bila ada implementasi di unit)

Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila ada implementasi di unit)

Data untuk OPPE –PPA (bila ada implementasi di unit)

SPM (Standar

Pelayanan

Minimum)

PMKP 6 &

TKRS 11

6 feb 2019 43

Indikator mutu Dilengkapi profil

indikator

Profil indicator adalah regulasi

untuk setiap/ masing-2 indikator

6 feb 2019 44

JUDUL INDIKATOR,

DEFINISI OPERASIONAL,

TUJUAN

DIMENSI MUTU, Efisiensi

Efektifitas

Aksesibilitas

Keselamatan

Fokus kepada pasien

Kesinambungan

DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR.

NUMERATOR

6 feb 2019 45

DENOMINATOR,

FORMULA PENGUKURAN.

METODOLOGI PENGUMPULAN DATA. Retrospective

Sensus Harian

CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU SAMPEL)

6 feb 2019 46

FREKUENSI PENGUMPULAN

DATA,

Harian

Mingguan

Bulanan

Lainnya .................

FREKUENSI ANALISA DATA Mingguan

Bulanan

Triwulan

Semester

NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng

membandingkan standar & utk mengetahui

capaian indikator

6 feb 2019 47

METODOLOGI ANALISA DATA, Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar

Diagram

Interpretasi data :

Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar, dng

praktik terbaik

SUMBER DATA/AREA MONITORING Utk mengetahui lokasi data

PJ DATA/PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI DATA/desiminasi data Internal :

Eksternal

6 feb 2019 48

instrumen 13-14 Maret 2018 49

Prioritas PPK & CP (5)

Proses penyusunan PPK

- CP

Implementasi PPK - CP

Monitoring Implementasi

PPK - CP

Audit/

Indikator klinis

Variasi proses & outcome berkurang

Standarisasi proses

asuhan klinis

Mutu asuhan klinis meningkat

EVALUASI PPK-CP PRIORITAS PENGUKURAN MUTU RS

6 feb 2019 50

PPK yg dapat

dilengkapi dng CP,

Prosedur, protocol,

standing order,

algorithma 5 PPK setiap tahun yg

dapat dilengkapi dng CP,

Prosedur, protocol,

standing order,

algorithma di setiap KSM

(TKRS 11.2)

5 (lima) PPK yg dapat

dilengkapi dng CP,

Prosedur, protocol,

standing order, algorithma pada PMKP

prioritas (PMKP 6.1)

Pemilihan PPK dan

pengumpulan data

untuk evalusi

kepatuhan DPJP

PMKP 5.1

TKRS 11.2

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

PMKP 5.1 TKRS 11.2

Evaluasi

kepatuhan DPJP

pada 5 PPK-CP

di Prioritas

pelayanan yang

ditingkatkan/

diperbaiki

Evaluasi

kepatuhan DPJP

pada 5 PPK/CP

di setiap KSM

1-2 Feb 2019

Monitoring – Evaluasi

PPK - CP

Indikator mutu

Audit

Medis/

Klinis

• Struktur

• Proses

• Output/Outcome

Memilih topik

Menetapkan standar

Mengamati praktik /

pengumpulan data

Membanding kan dng standar

Menerapkan perbaikan

SIKLUS AUDIT MEDIS


PPK-CP

- Obat

- Pem Penunjang

LOS

Variasi berkurang

INDIKATOR MUTU NASIONAL

KEPATUHAN TERHADAP CP

6 feb 2019 54

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran - Standar Akreditasi Rumah Sakit

Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan

Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah

sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.

Definisi Operasional

Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:

a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume)

b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)

c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)

d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya.

Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang.

Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah distandarisasi dalam CP.

Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Numerator (pembilang)

Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways

Denominator (penyebut)

Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang ditetapkan.

Target Pencapaian

80%

Kriteria:

v

v

v

v

6 feb 2019 55





2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan


6. Kesinambungan
















Target Pencapaian

80%

Kriteria:

v

v

v

v

6 feb 2019 56





2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan


6. Kesinambungan
















Target Pencapaian

80%

Kriteria:

v

v

v

v

6 feb 2019 57

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

6 feb 2019 58

Standar PMKP 9

Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien baik internal maupun eksternal

instrumen 13-14 Maret 2018

Sentinel, KTD, KNC, KTC

Insiden Keselamatan Pasien

Laporan ke Tim KPRS Analisis

berdasarkan hasil risk grading

Rencana Tindak lanjut

Laporan ke Komite Nasional

Keselamatan Pasien

59

Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

6 feb 2019 60

-58-

Formulir 4

Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

*untuk Fasilitas pelayanan kesehatan lain menyesuaikan

KNKP Direktur RS Tim KPRS Unit/Dept/

Inst

Lap Kejadian 2 X24 jam

Grading

Analisa/regrading

Laporan Feedback

ke Unit

Atasan Langsung unit

Biru/Hijau

Atasan langsung

Merah/Kuning

Laporan

Rekomendasi

Laporan kejadian hasil investigasi

Tangani segera

Insiden (KTD/KNC)

Investigasi sederhana

Pembelajaran/ Rekomendasi

RCA

6 feb 2019 61

Validasi dan analisis data: Analisis data IKP III.

Validation and Analysis of Data Memvalidasi dan menganalisis data adalah konsep kunci lain. Bab ini

membutuhkan:

1. Data yang dikumpulkan di validasi ? – Data IAK baru atau yg mengalami

perubahan di profil indikatornya dan data yang akan dipublikasikan

2. Untuk melakukan analisis dan validasi data diperlukan staf yang terlatih/sudah

mengikuti pelatihan.

3. Analisa data meliputi :

• Membandingkan data di dalam RS, dng data nasional/propinsi, dan praktik

terbaik sangat penting

• Melakukan analisis akar penyebab kejadian sentinel

• Melakukan analisis semua KTD

• Pemantauan nyaris salah/KNC 6 feb 2019 62

6 feb 2019

Pengumpulan data (PMKP 7, 7.1)

Analisis data (PMKP 7.1; 7.2)

Laporan (TKRS 4.1, PMKP 7.1 EP 6)

Validasi data Untuk IAK baru/ada

perubahan (PMKP 8)

DIBANDINGKAN (PMKP

7.1 EP 4)

• Didlm RS/tren

• Dng rs lain/data

based external • Dng standar

• Dng praktik terbaik

Metode statistik

• Indikator mutu

Kemenkes

• Indikator mutu

prioritas RS

• Indikator mutu unit

Dir & pimpinan

RS

ANALISIS DATA • Run chart

• Control chart

• Pareto

• Bar diagram

63

PMKP 7.1 EP 3

6 feb 2019

DATA ANALISA INFORMASI

Informasi mendukung :

• Asuhan pasien

• Manajemen RS

• Program Manajemen Mutu

• Pendidikan & Penelitian

MIRM 5

64

6 feb 2019 65

Pengumpulan data indicator

mutu (IMN, IMP, IMU)

(PMKP 7)

Analisa data

(PMKP 7.1) Membandingkan

data dng data based

eksternal

(PMKP 7 EP 4 & 5,

PMKP 7.1 EP 4, MIRM 4

EP 2, MIRM 5

PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

6 feb 2019 66

Insiden Keselamatan Pasien

6 feb 2019

SENTINEL

KNC

KTD

RCA

INVESTIGASI SEDERHANA

MERAH & KUNING

RISK GRADING BIRU &

HIJAU

PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3

67

6 feb 2019 68

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau

intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau

intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

6 feb 2019 69

TINGKAT

RISIKO

DESKRIPSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

6 feb 2019 70

Probabilitas Tak Significant

1

MINOR 2

Moderat 3

Mayor 4

Katatrospik

5

Sangat sering terjadi

(Tiap minggu/bulan)

5

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi

(bbrp kali/tahun)

4

Moderat Moderat Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Mungkin terjadi

(1 - < 2 tahun/kali)

3

Rendah Moderat Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Jarang terjadi

(> 2 - < 5 th/kali)

2

Rendah

Rendah

Moderat Tinggi

Ekstrim

Sangat jarang terjadi

( > 5 thn/Kali)

1

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

6 feb 2019 71

LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM

(SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,

membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai

ke Direktur RS

HIGH

(TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji

dng detail & perlu tindakan segera, serta

membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE

(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis

sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &

kelola risiko

LOW

(RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana

paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur

rutin

•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini

pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun

yang lalu

•Skoring risiko : 5 X 3 = 15

•Warna Bands : Merah (ekstrim)

6 feb 2019 72

6 feb 2019 73

Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

IV.

6 feb 2019 74

DATA ANALISIS

HASIL

TERCAPAI DIPERTAHANKAN

MONITORING

LANJUT

EVALUASI KONSISTENSI

CAPAIAN

MONITORING

SELESAI/BISA GANTI

INDIKATOR BARU

PDSA BELUM

TERCAPAI RENCANA

PERBAIKAN

PMKP 11

UJI COBA

Topik uji coba : .......... Cara : .................. Siklus : ............

PLAN :

Saya berencana : ...........

Saya berharap : ............

Tindakan yg akan dilakukan :

DO Apa yang diamati :

STUDY

Apa yg dapat dipelajari

Apakah sesuai dng measurement goal

ACTION :

Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini

6 feb 2019 75

PLAN

Saya berencana untuk : Tulis pernyataan singkat tentang apa yg akan anda rencanakan

dalam uji ini. Rencana ini lebih fokus dan lebih kecil. Rencana ini merupakan sebagian kecil

dari implementasi tool

Saya berharap : Tulis ukuran atau outcome yg akan anda capai . Anda bisa memiliki data

kuantitatif atau kualitatif

Langkah-langkah : Tulis langkah-langkah yg anda akan lakukan dalam siklus, termasuk hal

berikut :

Populasi dimana anda bekerja – apakah anda mengamati perilaku pasien, dokter atau

perawat

Batas waktu yg anda lakukan utk studi ini INGAT : tdk perlu waktu lama

6 feb 2019 76

DO

Setelah anda membuat PLAN, anda akan memutuskan untuk mengamati apa yg

terjadi

Apa yang anda amati ?

Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi misalnya pasien,

dokter, perawat. Bagaimana PLAN sesuai dengan sistem atau alur visit pasien. Anda

bisa bertanya, “ Apakah semuanya berjalan sesuai rencana ?” Apakah saya harus

modifikasi PLAN

6 feb 2019 77

STUDY

Setelah implementasi anda akan amati hasil

Apa yang dapat anda pelajari ? Apakah sesuai measurement goal ?

Dari sini anda dapat melihat implementasi telah sesuai sasaran anda

ACT

Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?

Disini anda dapat menulis kesimpulan dari implementasi ini, apakah berhasil atau tidak.

Bila tidak berhasil, apa yg akan anda lakukan selanjutnya pada siklus berikut agar

implementasi berhasil, Jika berhasil, apakah anda siap untuk menyebarkan ke seluruh

orang ?

6 feb 2019 78

1. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan

berdasarkan hasil capaian mutu telah dibuat

2. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien telah

dilakukan uji coba

3. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien telah

dilaksanakan/ diterapkan

6 feb 2019 79


4. Ada data yg menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan

berkesinambungan

5. Ada bukti perubahan-2 regulasi yg diperlukan dalam membuat

rencana, melaksanakan dan mempertahankan perbaikan

6. Keberhasilan-2 telah didokumentasikan dan dijadikan laporan

PMKP

6 feb 2019 80


Standar PMKP 11

• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai

dan dipertahankan

PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN



Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor

1. Rumah sakit telah membuat

rencana perbaikan terhadap mutu

dan keselamatan berdasarkan hasil

capaian mutu (D,W) P

D

W

Bukti tentang rencana perbaikan mutu

dari hasil capaian mutu.

• Komite PMKP

• Kepala bidang/divisi

• Kepala unit

10

5 0

TL

TS TT

2. Rumah sakit telah melakukan uji

coba rencana perbaikan terhadap

mutu dan keselamatan pasien (D,W)

D dan S

D

W

Bukti tentang uji coba rencana

perbaikan

• Komite PMKP


• Kepala unit

10

5

0

TL

TS

TT


Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor

3. Rumah sakit telah menerapkan/

melaksanakan rencana perbaikan

terhadap mutu dan keselamatan

pasien (D,W) A

D

W

Bukti pelaksanaan hasil uji coba

• Komite PMKP


• Kepala unit

10

5 0

TL

TS TT

4. Tersedia data yang menunjukkan

bahwa perbaikan bersifat efektif dan

berkesinambungan (Lihat juga TKRS

11, EP 2) (D,W)

D

W

Bukti tentang perbaikan telah tercapai

• Komite PMKP

• Kepala bidang/divisi • Kepala unit

10

5

0

TL

TS

TT

6 feb 2019

a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl

b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl

c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan

ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis

dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)

84

BUDAYA KESELAMATAN (PMKP 10, TKRS 13; 13.1)

6 feb 2019 85

6 feb 2019 86

Budaya keselamatan

pasien

Budaya keselamatan RS

DIREKTUR RUMAH SAKIT

6 feb 2019 87

1.Mendukung terciptanya budaya keterbukaan dilandasai akuntabilitas (Open disclosure)

2. Perilaku yg tidak dapat diterima di-identifikasi, dilaporkan, di investigasi, diperbaiki dan

dikendalikan serta mencegah kerugian/dampak terhadap individu yg melaporkan

3. Menyelenggarakan edukasi, menyediakan informasi/bahan pustaka utk semua staf RS

4. Menyediakan sumber daya utk mendorong budaya keselamatan

5. Menyediakan sistem pelaporan yg rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi yg ingin

melaporkan masalah terkait dng budaya keselamatan pasien.

6. Mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dlm rs melalui indicator mutu DAN

survei budaya keselamatan

6 feb 2019 88

Perilaku yg tidak

dpt diterima

di-identifikasi, dilaporkan, di

investigasi, diperbaiki dan

dikendalikan serta

mencegah

kerugian/dampak terhadap individu yg melaporkan

RS perlu mempunyai

kode etik perilaku

(code of conduct)

utk Tenaga

Kesehatan

KOMPENDIUM PERSI

Kode Etik Perilaku Tenaga

Kesehatan Halaman 35 - 36

RS perlu melakukan :

- Pengukuran mutu budaya keselamatan

- Survei budaya keselamatan

Komponen Budaya Safety

(slide dr Nico)

• Just Culture

• Reporting Culture

• Learning Culture

• Informed Culture

• Flexible Culture

• Generative Culture (MaPSaF)

• 7 Standar KP, 6 SKP, 7 Langkah KPRS, 13 Program WHO-PS

6 feb 2019 89

6 feb 2019 90

MANAJEMEN RISIKO

Management of Risk

1. Mengadopsi kerangka manajemen risiko

2. Analisis risiko proaktif (FMEA)

3. Melaksanakan tindakan yang diambil untuk

mengurangi risiko yang teridentifikasi pada pasien,

staf, dan lingkungan RS

6 feb 2019 91

4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect

analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali

pada proses berisiko tinggi yang di prioritaskan 1 FMEA/

tahun, bukan 1 FMEA per unit pelayanan/kerja

5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa

modus dampak kegagalan (FMEA)

6 feb 2019 92

MANAJEMEN RISIKO

93

Risk management process overview

KO

MU

NIK

AS

I D

AN

KO

NS

ULTA

SI

MO

NIT

OR

DA

N R

EV

IEW

TEGAKKAN KONTEKS

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

AS

ES

ME

N R

IS

IK

O

RISK REGISTER

ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013 6 feb 2019 93

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations, 4th edition, Jossey Bass, 2004

Hospital

Risk

Management

Patient Risks

•Clinical Risk Mgt •Patient Safety

Property Risks

Hospital Risk Management

Categories of Risk

6 feb 2019 94

6 feb 2019 95

Program manajemen

Risiko RS :

a) Pasien.

b) Staf medis,

c) Tenaga kesehatan

dan tenaga lainnya

yang bekerja di

rumah sakit.

d) Fasilitas rumah sakit

e) Lingkungan rumah

sakit

f) Bisnis rumah sakit

Proses manajemen

Risiko :

1) Identifikasi risiko,

2) Prioritas risiko,

3) Manajemen risiko

4) Pelaporan risiko,

5) Investigasi kejadian yang

tidak diharapkan (KTD)

6) Manajemen terkait

tuntutan (klaim)

Kerangka Kerja

Manajemen Risiko

RS

• Risiko Manajemen pengobatan PKPO

• Risiko jatuh AP dan SKP

• Risiko Infeksi di RS PPI

• Risiko permasalahan Gizi PAP

• Risiko penggunaan alat AP, TKRS dan MFK

• Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama

berlangsung. PAP

6 feb 2019 96

6 feb 2019 97

PROGRAM K-3 RS :

1. Identifikasi risiko pada staf medis, tenaga kesehatan dan tenaga

lainnya

2. Prioritas risiko

3. Manajemen risiko pemeriksaan kesehatan berkala,

imunisasi/vaksinasi, pengobatan & konseling

4. Pelaporan Risiko dan analisanya

1. Keselamatan dan keamanan

2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya

3. Penanggulangan bencana

4. Sistem proteksi kebakaran

5. Peralatan medis

6. Sistem utilitas/penunjang

6 feb 2019 98

6 feb 2019 99

6 feb 2019 100

REGULASI PENINGKATAN MUTU

•- Pedoman peningkatan mutu

•- Regulasi sistem manj. data mutu

•- Program Peningkatan mutu

REGULASI KESELAMATAN PASIEN

- Pedoman Keselamatan Pasien

- Regulasi pelaporan IKP

- Program Keselamatan pasien

REGULASI MANAJEMEN RISIKO

- Kerangka kerja Manajemen Risiko Pedoman

- Sistem pelaporan insiden

- Program manajemen risiko

REGULASI BUDAYA KESELAMATAN

- Regulasi budaya keselamatan pasien

- Regulasi pengukuran mutu & survei budaya keselamatan

REGULASI PMKP

6 feb 2019 101

PELATIHAN

- Internal TOR, undangan, jadwal, materi, absensi, post test, sertifika, kualifikasi nara sumbert

- Eksternal surat tugas, sertifikat

PELAPORAN

- Hasil Analisa program prioritas

- Capaian dan analisis indicator mutu RS

- Laporan IKP dan analisisnya (RCA-Investigasi sederhana)

- Publikasi dan feedback data

RAPAT :

- Pemilihan prioritas & indicator mutu unit

- Pembahasan hasil analisis

- Rencana perbaikan

MANAJEMEN RISIKO

- Daftar risiko

- Strategi penurunan risiko

- Laporan kejadian

- FMEA

DOKUMEN BUKTI KEGIATAN

(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan

yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur

(SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan

Direktur rumah sakit dan atau program

(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan

atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan

atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen

pelaksanaan kegiatan lainnya.

(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang

didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh

surveior.

6 feb 2019 102

(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan

kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta

oleh surveior.

(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah

kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang

ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur rumah

sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan

(PPA), staf klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga

kontrak dan lain-lain.

6 feb 2019 103

6 feb 2019

(R) = Surveior akan menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit.

Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau 1)

sampai ........, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior

akan melihat yang ada pada maksud dan tujuan.

Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang ditelusuri

tidak harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada

pedoman, ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah satu

atau lebih, yang perlu diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus

mengacu yang ada di maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-

undangan terkait.

Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang

ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang

benar, surveior akan melihat maksud dan tujuan dan peraturan-

perundangan-undangan terkait. 104

6 feb 2019

(R) = Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka

regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk

mengetahui isi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat

maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.

Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang

ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pelayanan. Untuk mengetahui isi

pedoman pelayanan yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan

dan peraturan-perundangan-undangan terkait.

Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri,

adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar,

surveior akan melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-

undangan terkait.

Bila pd kolom telusur tertulis struktur org. ........, mk regulasi yg ditelusuri, adalah

berbentuk bagan organisasi yg dilengkapi dng uraian tugas dan wewenang. 105

6 feb 2019

(D) = Surveior akan menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan sesuai

yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti

sebagai berikut :

o Bukti tentang …..

o Bukti pelaksanaan pelatihan tentang:

TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

o Bukti rapat tentang ……….(UMAN = undangan, materi, absensi notulen)

o Bukti pelaksanaan tentang ………

o Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai

o Bukti usulan tentang ……

o Bukti pelaksanaan orientasi khusus:

TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

106

6 feb 2019

(D) = Surveior akan menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan Bukti

pelaksanaan orientasi umum:

TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu,

keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

o Bukti materi tentang …

o Bukti laporan tentang …

o Bukti tentang ……, berupa a.l. ………..

o Bukti sertifikat

o Bukti supervisi:

o Bukti form check list (ceklis)

o Bukti pelaksanaan supervise

107

6 feb 2019

(O) = Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan atau

pelayanan sudah sesuai dengan regulasi maka surveior dapat

melihat atau melakukan observasi proses kegiatan atau

pelayanan.

Observasi ini dapat juga mrpk cross check bukti pelaksanaan

kegiatan, bisa juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen

hasil audit/supervisi. Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90

%, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand

hygiene dng menggunakan sampel, dari hasil observasi tsb

berapa kepatuhan RS dapat diketahui. Misal dari 10 sampel

hanya 5 orang yang melakukan hand hygiene dengan benar.

108

6 feb 2019

(S) = Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat

melaksanakan kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka

surveior dapat meminta staf rumah sakit untuk memeragakan proses

kegiatan/pelayanan dengan mengacu persyaratan yang ada di EP.

Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga

merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah

mengikuti pelatihan sehingga mampu memperagakan kegiatan tersebut,

misalnya simulasi penggunaan APAR. Simulasi juga dapat dipergunakan

untuk mengetahui apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar.

Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan

observasi pelaksanaan hand hygiene, misalnya berdasarkan observasi

hanya 50 %, dan setelah surveior meminta simulasi hanya 50 % staf RS yang

mampu melaksanakan, padahal bukti dokumen pelatihan hand hygiene

sudah 100 %. Maka bukti pelatihan tersebut tidak valid. 109

6 feb 2019

(W) = Surveior melakukan wawancara berdasarkan sasaran wawancara yang

tertulis di telusur.

Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa

kegiatan/pelayanan sudah dilaksanakan dan sudah sesuai dengan regulasi.

Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check dengan

kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 RS sudah

menyelenggarakan pelatihan MFK, pada MFK 11.1 EP 1 : staf dapat

menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi

kebakaran (W,S), dengan melakukan wawancara dan meminta staf simulasi

maka dapat merupakan cross check apakah pelatihan tersebut sudah

dilakukan dengan benar atau belum.

110

TERIMA KASIH

6 feb 2019 111