LAPORAN PEMERIKSAAN DAN RENCANA PERAWATAN ORTODONTIK
Pasien Baru ke …/warisan ke…./tambahan …”
Tugas Kepaniteraan Ortodontik
\NOMOR MODEL
NAMA PASIEN : ……………………………………………...……
OPERATOR : …………………………NO. MHS. …………...
PEMBIMBING : ……………………………………………………
BAGIAN ORTODONSIAFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA (tahun)
UNIVERSITAS GADJAH MADA
Cendrawasih AF,s file: D:\D fujitsu\2012 d fujitsu\Kantor\kepaniteraan\panduan 1
Revisi : IITanggal : 12 September 2011Dikaji ulang oleh : Koordinator Program Studi Profesi Ortodonsia FKG UGMDisetujui oleh : Ketua Bagian Ortodonsia FKG UGM
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI BAGIAN ORTODONSIA
I. IDENTITAS:Operator : ________________________________ No. Mhs. : _________/KG
Pembimbing : _________________________________
Nomor Model : _____________Nama pasien : _____________________________ S u k u :
__________
U m u r : __________________ thn. Jenis kelamin : Pria / Wanita
Alamat : ________________________________ Telepon : __________
________________________________ Kode Pos : ____________
Pekerjaan : _______________________________________________________________________Nama Ayah : ____________________________ Suku : __________ Umur : _________
Nama Ibu : ____________________________ Suku : __________ Umur : _________
Pekerjaan orang tua : __________________________________________________________Alamat orang tua : _________________________________________ Telp.: ________
II. WAKTU PERAWATAN Pencetakan : Tgl. ___________________
Pemasangan alat : Tgl._________________
Cendrawasih AF,s file: D:\D fujitsu\2012 d fujitsu\Kantor\kepaniteraan\panduan 2
III. PEMERIKSAAN KLINISA. Pemeriksaan Subjektif ( Anamnesis ) : Keluhan utama :
Riwayat Kesehatan :
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Gigi - geligi :Gigi Desidui :
Gigi Bercampur : Gigi Permanen :
Kebiasaan jelek yang berkaitan dengan keluhan pasien : Tidak ada Ada :
Jenis kebiasaan Durasi Frekuensi Intensitas Keterangan
1.
2.
3.
4.
Riwayat Keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien : Tidak ada Ada
Ayah Ibu Saudara laki-laki Saudara perempuan
Keterangan :
B. Pemeriksaan Objektif :1. Umum :
Keterangan : Jasmani : Baik Sedang Jelek : Mental : Baik Sedang Jelek : Status Gizi : Tinggi Badan ( TB ) : m Berat Badan ( BB ) : kg
Indeks Masa Tubuh = BB ( kg ) = TB2( m )
Status Gizi : Kurang Normal Lebih Kategori :
Cendrawasih AF,s file: D:\D fujitsu\2012 d fujitsu\Kantor\kepaniteraan\panduan 3
2. Lokal :a. Ekstra oral : Kepala : Lebar kepala : Panjang kepala :
Indeks kepala = ___Lebar kepala X 100 = Panjang kepala
Bentuk kepala : Brakisefali Mesosefali Dolikosefali
M u k a : Jarak Nasion - Gnation : Lebar Bizygomatic :
Indeks muka = __Jarak N - Gn X 100 = Lebar Bizygomatik
Bentuk muka : Hipereuriprosop Euriprosop
Mesoprosop
Leptoprosop Hiperleptoprosop
Simetris Asimetris Ket. :
Profil muka : Lurus Cekung Cembung
Garis Simon ( Bidang Orbital ) : melewati Posisi rahang terhadap bidang Orbital / garis Simon Maksila : Normal Protrusif Retrusif: Penyimpangan
mm.
Mandibula : Normal Protrusif Retrusif : Penyimpangan
mm.
Sendi Temporomandibular (TMJ) : Normal, Abnormal :
Keterangan : Tonus Otot Mastikasi : Normal Hipertonus Hipotonus :
Keterangan :
Tonus Otot Bibir : Normal Hipertonus Hipotonus :
Keterangan :
Bibir posisi Istirahat : Normal Tebal Tipis / Tertutup Terbuka
Free way space : mm.
b. Intra Oral : Higiene Mulut : OHI : Baik Sedang Jelek
Pola Atrisi : Normal Abnormal regio :
Lingua : Besar Sedang Kecil Lain-lain :
Palatum : Vertikal : Sedang Tinggi Rendah
Lateral : Sedang Lebar Sempit Ket. :
Gingiva : Nomal Abnormal Ket. :
Mukosa : Nomal Abnormal Ket. :
Cendrawasih AF,s file: D:\D fujitsu\2012 d fujitsu\Kantor\kepaniteraan\panduan 4
Frenulum : Fren. Labii Superior : Nomal Abnormal Ket. :
Fren. Labii Inferior : Nomal Abnormal Ket. :
Frenulum Lingualis : Nomal Abnormal Ket. :
Tonsila : Nomal Abnormal Ket. :
Pemeriksaan gigi - gigi : Rumus gigi-gigi:
V IV III II I 8 7 6 5 4 3 2 1
I II III IV V1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 V IV III II I
1 2 3 4 5 6 7 8I II III IV V
Keterangan : K : Karies R : Radiks T : Tumpatan I : Inlay X :Telah dicabut P : Persistensi Im : Impaksi J : Jaket O : Belum Erupsi Ag : Agenese B : Bridge (GTC) En : PerEndodontik
3. Analisis Foto Muka
Tampak depan Tampak samping
Bentuk muka : Profil muka :
Cendrawasih AF,s file: D:\D fujitsu\2012 d fujitsu\Kantor\kepaniteraan\panduan 5
Ukuran 4 X 6 cm Ukuran 4 X 6 cm
4. Analisis Model Studi
Bentuk lengkung gigi : RA : Setengah elips Setengah lingkaran Trapezoid Parabola U Form V
Form
Simetris Asimetris RB : Setengah elips Setengah lingkaran Trapezoid Parabola U Form V
form
Simetris Asimetris
Keterangan :
Malposisi gigi individual :
Rahang atas : Rahang bawah :
Relasi gigi-gigi pada oklusi sentrik : Anterior : Overjet : mm. Overbite : mm
Palatal bite : Tidak ada Ada ket. :
Deep bite : Tidak ada Ada ket. :
Open bite : Tidak ada Ada ket. :
Edge to edge bite : Tidak ada Ada ket. :
Cross bite : Tidak ada Ada ket. :
Posterior : Cross bite : Tidak ada Ada ket. :
Open bite : Tidak ada Ada ket. :
Scissor bite : Tidak ada Ada ket. :
Cup to cup bite : Tidak ada Ada ket. :
Relasi Molar pertama kanan : Klas I Klas II Klas III.
Relasi Molar pertama kiri : Klas I Klas II Klas III.
Relasi Kaninus kanan : Klas I Klas II Klas III.
Relasi Kaninus kiri : Klas I Klas II Klas III.
Garis tengah Rahang Bawah terhadap Rahang Atas : Segaris Tidak segaris
Garis inter insisivi sental terhadap garis tengah rahang : Segaris Tidak segaris :
RA bergeser ke : Kanan Kiri : Besar pergeseran : mm
RB bergeser ke : Kanan Kiri : Besar pergeseran : mm
Lebar mesiodistal gigi-gigi (mm)
Cendrawasih AF,s file: D:\D fujitsu\2012 d fujitsu\Kantor\kepaniteraan\panduan 6
Rahang Atas Rahang Bawah
Gigi Kanan
Kiri Normal Ket. Kanan
Kiri Normal Ket.
1 7.40 – 9.75 4.97 – 6.60
2 6.05 – 8.10 5.45 – 6.85
3 7.05 – 9.32 6.15 – 8.15
4 6.75 – 9.00 6.35 – 8.75
5 6.00 – 8.10 6.80 – 9.55
6 9.95 – 12.10 10.62 – 13.05
7 8.75 – 10.87 8.90 – 11.37
Kesimpulan
1. Skema /Foto Kopi/Tracing Gigi-gigi dari Oklusal
Rahang atas Rahang bawah
Cendrawasih AF,s file: D:\D fujitsu\2012 d fujitsu\Kantor\kepaniteraan\panduan 7
6. Perhitungan-perhitungan Metode Moyers : Jumlah Lebar Mesiodistal 21 ! 12 Rahang bawah : ____________ mm
Tabel RA: Lebar 345 : ____________ mm
Ruang yang ada pada sisi kanan : ____________ mm
Diskrepansi : ____________ mm Cukup Kurang Lebih
Ruang yang ada pada sisi kiri : _____________ mm
Diskrepansi : ____________ mm Cukup Kurang Lebih
Tabel RB: Lebar 345 : _____________ mm
Ruang yang ada pada sisi kanan : _____________ mm
Diskrepansi : ____________ mm Cukup Kurang Lebih
Ruang yang ada pada sisi kiri : ______________ mm
Diskrepansi : ____________ mm Cukup Kurang Lebih
Keterangan: _______________________________________________________
_______________________________________________________
Metode Nance : Ro Foto RA : Lebar 345 kanan : ____________ mm
Ruang yang ada pada sisi kanan : ____________ mm
Diskrepansi sisi kanan : ____________ mm Cukup Kurang
Lebih
Ro Foto RA : Lebar 345 kiri : ____________ mm
Ruang yang ada pada sisi kiri : ____________ mm
Diskrepansi sisi kanan : ____________ mm Cukup Kurang
Lebih
Keterangan: ________________________________________________________
________________________________________________________
Cendrawasih AF,s file: D:\D fujitsu\2012 d fujitsu\Kantor\kepaniteraan\panduan 8
Metode Pont : Jumlah mesiodistal 21!12 : ______________ mm
Jarak P1 – P1 pengukuran : ______________ mm
Jarak P1 – P1 perhitungan : I _ X 100 = ______ mm 80 Diskrepansi : ______________ mm Normal Kontraksi Distraksi
Jarak M1 – M1 pengukuran : ______________ mm
Jarak M1 - M1 perhitungan : I _ X 100 = ______ mm 64
Diskrepansi : ______________ mm Normal Kontraksi
Distraksi
Keterangan: ______________________________________________________
______________________________________________________
Metode Korkhaus : Tabel Korkhaus : ______________ mm
Jarak I - ( P1 - P1 ) pengukuran : ______________ mm
Diskrepansi : ______________ mm Normal Retraksi Protraksi
Keterangan : __________________________________________________
__________________________________________________
Metode Howes : Jumlah lebar mesiodistal M1 – M1 : __________mm
Jarak P1 – P1 (Tonjol) : ___________ mm Indeks P : Jarak P1-P1 X 100%= ___% md M1-M1
Lengkung gigi untuk menampung gigi-gigi : Cukup Kurang Lebih
Jarak Inter Fossa Canina : ___________ mm Indeks FC : Jarak FC X 100%= ___% md M1-M1
Lengkung basal untuk menampung gigi-gigi : Cukup Kurang Lebih
Inklinasi gigi-gigi regio posterior : Normal Divergen Konvergen
Keterangan : _________________________________________________________
Cendrawasih AF,s file: D:\D fujitsu\2012 d fujitsu\Kantor\kepaniteraan\panduan 9
Determinasi Lengkung Gigi :Hasil penapakan : Keterangan : Overjet awal : ___________ mm
Retraksi / Protraksi RA : ___________ mm
Retraksi / Protraksi RB : ___________ mm
Overjet akhir : ___________ mm
Rahang atas : Panjang lengkung ideal : ___________ mm
Jumlah lebar mesiodistal: ___________ mm
Diskrepansi: ___________ mm
Rahang bawah : Panjang lengkung ideal : ___________ mm
Jumlah lebar mesiodistal: ___________ mm
Diskrepansi: ___________ mm
IV. DIAGNOSIS SEMENTARA Kasus maloklusi menyangkut masalah: Estetik Fungsi pengunyahan Fungsi bicara Sekeletal
Jaringan lunak fasial Otot-otot mastikasi Dental
Crowding Spacing Protrusif Retrusif Crossbite Malposisi Individual
Lain-lain : _________________________________________________________
Solusi masalah RA : Pencabutan Ekspansi Grinding.
RB : Pencabutan Ekspansi Grinding.
DATA PENUNJANG
Data Penunjang : Tidak Perlu Perlu . Yaitu :
Analisis Fotografi Analisis Foto Ronsen
Lain-lain yaitu :
___________________________________________________________
Konsul ke :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Cendrawasih AF,s file: D:\D fujitsu\2012 d fujitsu\Kantor\kepaniteraan\panduan 10
A. Analisis Fotografi ( 10 foto)
Dengan bidang FHP pasien sejajar lantai
Pasien di foto dalam 3 posisi:
1. Tampak samping 90º
2. Tampak 45 dan
3. Tampak depan
Dan dalam 2 keadaan:
1. Bibir relax dan
2. Bibir tersenyum lebar
Tampak depan Tampak samping
Keterangan: _____________________________________________________
B. Pemeriksaan ronsenografi : Foto Lokal Panoramik Foto oklusal Bite wing
Lain-lain : ___________________________________________________________
Keterangan:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cendrawasih AF,s file: D:\D fujitsu\2012 d fujitsu\Kantor\kepaniteraan\panduan 11
Hasil Foto Ronsen ditempel / dilampirkan disini :atau dilampirkan
10x15 10x15
V. DIAGNOSIS FINAL : Maloklusi Angle Klas :
_______________________________________________________
_______________________________________________________
VI. ANALISIS ETIOLOGI MALOKLUSI
VII. PROSEDUR PERAWATAN :a. Penjelasan
b. Instruksi
c. Analisis Solusi Masalah Ruang
d. Problem Masalah yang akan di koreksi
e. Jenis Pendekatan Perawatan:
i. Observasi/Preventif/Interseptif/Kuratif: Dental/ Skeletal: Modifikasi
pertumbuhan/Kamuflase/ Bedah
f. Jenis alat ortodonsi
Rencana perawatan :Rahang Atas: sebutkan nama alat yang digunakan, dengan:
1.
2.
3. .
Jalannya perawatan pada RA
1.
2. .
Rahang Bawah: sebutkan nama alat yang digunakan, dengan:
1.
2.
3. .
Jalannya perawatan pada RB
1.
2. .
Cendrawasih AF,s file: D:\D fujitsu\2012 d fujitsu\Kantor\kepaniteraan\panduan 12
XI. GAMBAR / DISAIN ALAT (pada ukuran sebenarnya dan dalam tahapan bila perlu)
Rahang Atas : Keterangan gambar :
Rahang Bawah : Keterangan gambar :
Retainer :
VIII. PROGNOSIS :
Baik Buruk Meragukan :
Keterangan _____________________________________________________
-
_____________________________________________________________
Yogyakarta : _________________________
Menyetujui Pembimbing : Operator :
______________________________ __________________________________ NIP : NIM :
Cendrawasih AF,s file: D:\D fujitsu\2012 d fujitsu\Kantor\kepaniteraan\panduan 13
Lampiran 1
KARTU PRAKTIKUM ORTODONSIA IIIFAKULTAS KEDOTERAN GIGIUNIVERSITAS GADJAH MADA
NAMA PASIEN :
UMUR : NO MODEL :
JENIS KELAMIN : TELEPON :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
ORANG TUA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
OPERATOR : NO. MHS. :
PEMBIMBING :
NO. KEGIATAN PRAKTIKUM TANGGAL
SKOR MAKS.
SKOR MHS
PARAF
1. Anamnesis dan pemeriksaan klinik 10
2. Mencetak dan mengisi gips 10
3. Membuat model studi 10
4. Laporan sementara 10
5. Diskusi I 10
6. Diskusi II 10
7. Diskusi III, Disain alat 10
8. Membuat alat 10
9. Insersi alat 10
10. Laporan 10
Jumlah skor mahasiswa
Yogyakarta, _________________________
Pembimbing :
________________________
NIP
Cendrawasih AF,s file: D:\D fujitsu\2012 d fujitsu\Kantor\kepaniteraan\panduan 14
Top Related