Laporan JagaJumat, 8 Mei 2015
Titi Widya LestariApriyan Yudha
RSAU M. Sutomo
Identitas Pasien
Nama : Ny. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Rasau Jaya
Jenis Pembiayaan : Umum
Anamnesis
• Keluhan utama Benjolan di payudara
• Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluh memiliki benjolan di payudara kiri sejak ± 6
bulan yang lalu, yang pada awalnya tidak terasa nyeri. Dalam 1 bulan terakhir pasien mengeluh benjolan tersebut kadang terasa nyeri. Dalam 3 hari terakhir benjolan juga terasa gatal. Sepupu pasien menderita kanker payudara. Riwayat menggunakan pil KB (+). Menopause 20 tahun yang lalu. Benjolan berukuran seperti bola ping pong, dapat digerakkan dari dasarnya, nyeri tekan (+), peau d’orange (-).
• Riwayat penyakit dahulu Riwayat operasi sebelumnya (-) Riwayat hipertensi disangkal oleh pasien, namun pasien
mengaku TD sistole biasanya 140. 6 bulan yang lalu pasien melakukan pemeriksaan kolesterol
dan didapatkan kadar kolesterol yang tinggi, kemudian mendapat terapi obat untuk menurunkan kolesterol. Obat tersebut berhenti dikonsumsi pasien ketika kadar kolesteron menurun. 10 hari yang lalu pasien mulai mengkonsumsi obat tersebut kembali. Obat tersebut diminum 1x1 pada malam hari.
AMPLE
• Alergic: Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat atau makanan
• Medication: Statin (?) 1x1• Past Illnes: Hipertensi grade I,
hiperkolesterolemia• Last Meal: Pasien terakhir makan pukul
11.00 WIB• Environment: Tidak ada keluhan
Pemeriksaan Fisik
• Breathing (B1): Jalan napas bebas, pembukaan mulut 3 jari, penggunaan gigi palsu (-), kriteria Mallampati I, RR 18 kali/ menit, reguler, jenis torakoabdominal, suara nafas dasar vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-),
• Blood (B2): TD 180/80 mmHg, Nadi 88 kali/menit, reguler, kuat angkat, perfusi hangat, merah, kering, CRT < 2”
• Brain (B3): GCS E4V5M6
Pemeriksaan Fisik (2)
• Bladder (B4): BAK lancar, kateter (-) • Bowel (B5): nyeri tekan abdomen (-), BU
(+) normal 8x/menit, abdomen soefl, hepar dan limpa tidak teraba, BAB (N).
• Bone (B6): ROM bebas, tidak ada kelainan tulang belakang.
• BB : 83 kg• Suhu : 36,90 C
Pemeriksaan Penunjang
Darah• Hb = 14,6 gr %• Ht = 42 %• WBC = 8.200/mm3• PLT = 257.000/mm3• RBC = 4,82 juta/mm3• BT = 3’30”• CT= 5’30”
• Diagnosis Pra Bedah : Tumor Mammae Sinistra Susp. Ca Mammae Sinistra
• Rencana Operasi: – Operator
: dr. M. Romidon. Sp, B
– Jenis operasi :
Open biopsy– Waktu operasi
: Jumat, 8 Mei 2015
• Status operasi : PS ASA 2 geriatri, elektif
• Rencana anestesi : General anestesi, Intubasi
Pre Operasi
• Captopril 25 mg sublingual (pukul 11.00 WIB)
• Puasa 6 jam sebelum operasi• Pasang infus IVFD RD 55 tpm
Observasi TDJam Tekanan Darah
12.00 170/100
13.00 150/90
Top Related