MORNING REPORT

Morning Report

IDENTITASNama: Tn. RUmur: 60 tahunJenis kelamin: laki-lakiSuku: JawaAgama: IslamAlamat: Setro Baru IV KAV. 17

Anamnesa (7/7/2014)Keluhan Utamapasien merupakan rujukan dari puskesmasRiwayat penyakit sekarangPasien datang ke praktek dokter umum 2 hari sebelum MRS dengan keluhan penglihatan kabur pada kedua matanya dan didiagnosa katarak, kemudian dirujuk ke puskesmas. Dipuskesmas pasien ditangani oleh dokter spesialis mata dan kemudian dipersiapkan untuk operasi katarak yaitu dengan pemeriksaan lab (gula darah) dan hasilnya menunjukan adanya peningkatan dari GDP, GD2JPP dan HbA1c.Pasien kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Umum Haji SBY.Riwayat penyakit sekarangPada awalnya (sudah lama sekali), pasien mengaku sering makan, minum, dan BAK.Kemudian lama kelamaan pasien merasakan adanya penurunan berat badan.Yang disertai dengan keluhan badan yang lemas, kesemutan pada kedua kakinya, dan gangguan penglihatan pada kedua matanya.Riwayat penyakit dahuluHT(+), DM disangkal.Riwayat penyakit keluargaHT(+), DM disangkal.Gizi dan Gaya hidupSering makan kesehariannya.Makanan tidak pernah diatur atau dijaga.Jam makan tidak teratur.Beberapa tahun yang lalu pasien mengaku bahwa dirinya gemuk yang kemudian mengalami penurunan BB pada tahun tahun terakhir.Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum: lemahKesadaran: Composmentis (GCS : 4-5-6)A/I/C/D: -/-/-/-Vital Sign : TD : 130/90 Nadi: 92x/ menit RR: 18x/ menit Suhu: 36.5CPemeriksaan fisikKepala Palpebra : Edema (-), massa (-), gangguan membuka mata(-), simetris kanan dan kiri Conjunctiva palpebra : Anemis (-) Lensa: Keruh Sklera : icterus (-) Hidung: Sekret (-), Perdarahan (-), deviasi septum nasi (-)Telinga: Kelainan anatomis (-), sekret (-) Bibir : cyanosis (-)Faring: hiperemi (-), pembesaran tonsil (-)LeherDeviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid(-), massa (-) kaku kuduk (-)

ThoraxPulmoInspeksi (statis): Normochest simetris kanan kiri, massa (-). Inspeksi (dinamis) : Gerak nafas simetris kanan kiri, retraksi (-), kontraksi otot bantu pernapasan (-).

Palpasi: Gerak nafas simetris, Fremitus raba simetris, nyeri (-), massa (-)

Perkusi: Son Son Son Son Son Redup

Auskultasi: Ves Wh Rh + +- - - - + +- - - - + +- - - -

CorInspeksi : Ictus cordis tampak, Pulsasi (-).Palpasi : Ictus cordis teraba (mid axillary line sinistra ICS VI), kuat angkat (+), thrill (-).Perkusi : - Batas jantung kanan : parasternal line dextra - Batas jantung kiri : mid axillary line sinistra ICS VIAuskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi : Flat, simetris, massa (-).Auskultasi: Bising usus N.Perkusi: Timpani.Palpasi: distended (-), Hepar, Lien, Renal tidak teraba, Nyeri tekan (-)

EkstremitasAKHM + + + +Edema - - - -CRT < 2Penunjang (05 Juli 2014)Kimia klinik GDP : 434 (80-110 mg/dl)GD2JPP : 496 (