8/13/2019 Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS
1/16
KASUS
IDENTITAS
Nama : Tn. A P
Usia : 68 th
Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat : Bedoro RT 4/1 Bedoro, Sambung Macan, Sragen
MRS : 24 Maret 2012 Jam = 12:05
KELUHAN UTAMA: Luka di punggung kaki kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien baru dari poli Bedah datang dengan keluhan luka di punggung kaki kanan sejak 10
hari yang lalu tanpa diketahui penyebabnya. Luka pada mulanya kecil, namun lama kelamaan
luka dirasakan semakin meluas, mengeluarkan nanah, kulit disekitar menjadi merah,
punggung kaki semakin membengkak dan terasa semakin nyeri. Luka diperberat dengan
aktivitas sehari-hari pasien yang sering bekerja di sawah tanpa memakai alas kaki.
Sebelumnya pasien sempat berobat ke mantri dan diberi obat suntik serta obat oral. Tetapi
karena luka tidak membaik, pasien langsung ke poliklinik bedah.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Riwayat Diabetes Mellitus disangkal- Riwayat Hipertensi disangkalKEBIASAAN/LINGKUNGAN :
- Riwayat merokok sejak muda (+), 1 hari bisa menghabiskan 2-3 batang rokok
8/13/2019 Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS
2/16
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umu m: sedang
Kesadaran : compos mentis
Vital sign
Tekanan darah=110/70 mmHg N=84x/menit R=20x/menit
Kepala : tidak ada kelainan
Leher : tidak ada kelainan
Thorak : tidak ada kelainan
Abdomen : tidak ada kelainan
Ekstremitas : tampak ulkus di punggung kaki kanan, kulit sekitar kemerahan dan
oedem.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan Kimia Klinik DarahHasil Unit Nilai Normal
HbsAg negatif
Glucose_S 90 mg/dl 75-200
SGOT 22 U/l 0-37
SGPT 27 U/l 0-42
Ureum 73,2 mg/dl 10-50
Creatinin 1,26 mg/dl 0,6-1,1
2. Pemeriksaan Darah Rutin
8/13/2019 Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS
3/16
WBC Histogram
WBC 7,1 103/Ul 4,8-10,8
RBC 4,28 106/Ul 4,7-6,1
HGB 14,0 g/dl 14-18
HCT 41,4 % 42-52
MCV 96,7 fl 80-94
MCH 32,7 pg 27-31
MCHC 33,8 g/dl 33-37
PLT 450 103/Ul 150-450
RDW-CV 13,4 % 11,5-14,5
PDW 9,4 fl 9-13
MPV 8,4 fl 7,2-11,1
RBC Histogram
P-LCR 14,4 % 15-25
Differential
Neutro% 65,4 % 40-74
Lymph% 25,5 % 19-48
MXD% 9,1 % 4-18
Neutro# 4,7 103/Ul 1,5-7
Lymph# 1,8 103/Ul 1-3,7
MXD# 0,6 103/Ul 0-1,2
PLT Histogram
LED I/II mm/jam 0-15
CT 2 1-3 menit
BT 2 1-6 menit
Gol. Darah O
8/13/2019 Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS
4/16
DIAGNOSIS BANDING
- Ulkus Trofikum- Ulkus Arteriosum-
Ulkus Venosum- Ulkus NeurotrofikumDIAGNOSIS
Ulkus Trofikum Regio Dorsum Pedia Dextra
TATALAKSANA :
- Tindakan = - Debridement- Perawatan Luka
- Terapi = - Injeksi cefotaxim 1 g/12 jam- Injeksi ketorolac 30 mg/12 jam- Injeksi vitamin C 1 amp/8 jam
8/13/2019 Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS
5/16
PEMBAHASAN
PENDAHULUAN
Ulkus adalah kerusakan lokal atau ekskavasi yang berbentuk lingkaran maupun ireguler
akibat dari hilangnya epidermis dan sebagian atau seluruh dermis. Pendapat lain menyatakan
ulkus adalah defek kronis pada kulit atau mukosa yang dapat disebabkan oleh berbagai
trauma atau penyakit. Ulkus sering menyerang ekstremitas bawah maupun ekstremitas atas.
Ulkus yang terdapat pada tungkai disebut dengan ulkus kruris. Penyebab pasti ulkus
kruris belum dik etahu i namun diduga dis ebabkanoleh trauma, higiene yang buruk, gizi
buruk, gangguan pada pembuluh darah dan ke rusak an saraf pe rifer. Kerusakan saraf
perifer biasanya ter jad i pada penderi ta diabetes mellitus dan penderita kusta.
Sedangkan yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah sering dikaitkan dengan
hipertensi. Penyakit ini pada umumnya memiliki prognosis yang baik tergantung pada
keadaan umum penderita serta jenis penyakit yang mendasarinya.
PENYEBAB ULKUS TUNGKAI
Sejumlah faktor, yang beberapa diantaranya beraksi bersamaan dapat mengakibatkan
terjadinya ulkus tungkai. Sementara itu terjadinya insiden trauma minor pada umumnya
merupakan penyebab langsung dari ulkus, sedangkan masalah utama yang mendasari
biasanya adalah masalah vaskuler. Lebih dari 70% ulkus tungkai adalah akibat dari hipertensi
vena kronik. Sedangkan sekitar 10% akibat buruknya suplai darah arteri, dan selanjutnya
lebih dari 10-15% akibat dari masalah campuran arteri dan vena. Tidak lebih dari 1% ulkus
tungkai disebabkan oleh penyebab yang tidak biasa, seperti keganasan, infeksi, limfedema,
gangguan darah dan gangguan metabolik tertentu. Hanya sedikit ulkus tungkai yang terutama
berhubungan dengan trauma, beberapa diantaranya merupakan komplikasi sekunder akibat
pengobatan, dan sebagian lain yang tidak diketahui merupakan akibat luka yang disengaja
oleh diri sendiri.
Penyebab Ulkus Tungkai
A. Penyebab Utama- Hipertensi vena kronik. Biasanya disebabkan ketidakmampuan katup pada vena
profunda dan vena perforans.
8/13/2019 Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS
6/16
8/13/2019 Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS
7/16
JENIS-JENIS ULKUS KRURIS
Ulkus kruris merupakan penyakit yang ditandai dengan hilangnya epidermis sebagian atau
seluruh dermis pada ekstremitas bawah yang dapat dikelompokkan menjadi 4 kelompok
yaitu:
1. Ulkus Varikosum2. Ulkus Arteriosum3. Ulkus Neutropik4. Ulkus Tropikum
1. Ulkus Varikosum/ Ulkus VenaDefinisi
Ulkus varikosum merupakan ulkus yang disebabkan oleh meningginya tekanan vena
dan akibat kerusakan sistem mikro-valvulernya. Biasanya timbul oleh karena goresan
kecil pada daerah 1/3 tungkai bawah yang mengalami eksema dan udema akibat statis
pembuluh darah balik yang disebabkan oleh varises di daerah atasnya dan yang terletak
di sekitar maleolus (biasanya maleolus medialis).
Etiologi
Dalam keadaan normal, aliran balik vena (venous return) dari tungkai tergantung
pada sistem vena profunda dan superfisial serta aktivitas dari otot-otot betis. Bila otot
betis berkontraksi, maka darah di dalam vena profunda akan terpompa menuju jantung
melawan gaya gravitasi. Katup-katup yang ada pada vena profunda menghambat
kembalinya darah bila otot sedang berelaksasi. Selama berlangsungnya relaksasi otot
betis, maka darah mengalir dari vena superfisial masuk ke dalam vena profunda melalui
sapheno-femoral sertasapheno-poplitealjunction dan banyak vena berlubang. Bila katup
pada vena profunda inkompeten, maka pemompaan oleh otot-otot betis tidak dapat
berfungsi secara efektif sehingga timbul hipertensi vena. Kelainan kongenital pada
sistem vena, serta kerusakan katup akibat trombosis vena profunda juga mempunyai
kontribusi terhadap terjadinya inkompetensi ini. Tekanan yang tinggi pada vena profunda
tungkai diteruskan melalui vena berlubang yang inkompeten masuk ke dalam vena
superfisial (menghasilkan vena varikosa/varises) dan pada akhirnya masuk ke dalam
jaringan kapiler. Kapiler pada kulit akan melebar dan berliku-liku serta meningkatkan
transudasi cairan ke dalam jaringan sekitarnya. Fibrinogen yang ada di dalam transudat
8/13/2019 Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS
8/16
diubah menjadi fibrin, yang membentuk selubung di sekeliling pembuluh darah. Fibrin
perikapiler menghalangi transfer oksigen dan nutrien, dan jaringan yang relatif iskemik
mudah mengalami ulserasi, baik spontan maupun sesudah terjadinya trauma yang ringan.
Gambaran Klinis
Predileksi di tungkai bawah dan betis. Paling sering terjadi di bagian medial tungkai,
tepat di atas maleolus medialis, walaupun daerah maleolus lateralis bisa juga terkena.
Pada kasus yang jarang, karsinoma sel skuamosa bisa tumbuh dari ulkus vena yang
bertahan lama (ulkus Marjolin). Kelainan kulit berupa ulkus yang dikelilingi oleh eritema
dan hiperpigmentasi. Ulkus soliter tetapi dapat pula multipel. Bentuk ulkus bulat dan
lonjong, kadang-kadang berbentuk tidak teratur. Tepi luka lunak dan meninggi oleh
karena radang akut dan dasar kotor. Pada umumnya ulkus tidak terasa nyeri, kecuali bila
disertai selulitis atau infeksi sekunder lainnya. Pada ulkus ini dapat dijumpai eksema
(dimana tungkai bawah membengkak, terasa agak panas, non pitting oedem, dan gatal),
thrombophlebitis (vena menebal, agak keras dengan ditandai kemerahan lokal, tegang
dan nyeri). Daerah di atas ulkus terdapat varises lebar sebesar pensil berkelok-kelok.
8/13/2019 Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS
9/16
Penatalaksanaan
- Konservatif Tinggikan letak tungkai saat berbaring untuk mengurangi hambatan aliran vena,
sementara untuk varises yang terletak di proksimal ulkus diberi bebat
elastin/menggunakan balut tekan agar dapat membantu kerja otot tungkai bawah
memompa darah ke jantung.
Pembersihan luka; dilakukan dengan cara irigasi dengan normal salin. Bilaterdapat pus kompres dengan larutan permanganas kalikus 1:5000 atau larutan
perak nitrat 0,5% atau 0,25%.
Pemakaian dressing; dapat mencegah infeksi silang. Dressing dipilih yang tidakmenimbulkan alergi dan tidak merusak dasar luka. Pada kasus ulkus yang
memiliki eksudat lebih sesuai bila memakai dressing yang bersifat absorpsi.
Pada luka yang terinfeksi apabila gejala dan tanda infeksi sistemik muncul dapat
digunakan antibiotik sistemik dan bila hanya lokal, dapat digunakan
antimikroba lokal. Antimikroba lokal lebih tepat digunakan untuk mengurangi
jumlah bakteri pada luka kronis dengan infeksi aktif dan terlokalisasi.
- Terapi bedah
Terapi bedah yang dianggap sesuai bagi penderita ulkus vena yaknirevaskularisasi, ligasi vena yang mengalami perforasi, amputasi dan rehabilitasi.
Ligasi vena superficial terbukti dapat mengurangi angka rekurensi ulkus vena,
dimana angka rekurensi sebesar 56% terjadi pada ulkus vena yang diterapi
dengan kompresi saja yang menurun hingga 31% bila diterapi dengan kompresi
dan bedah
2. Ulkus Arteriosum/Ulkus IskemikDefinisi
Ulkus arteriosum adalah ulkus yang terjadi akibat gangguan peredaran darah arteri.
Ulkus ini timbul karena trauma pada kulit yang mengalami gangguan peredaran daraha
arteri, atau timbul dengan sendirinya karena kematian jaringan oleh sebab penutupan
arteriol atau arteri kecil.
8/13/2019 Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS
10/16
Etiologi
Penyebab yang paling sering adalah ateroma yang terjadi pada pembuluh darah
abdominal dan tungkai, disamping penyebab lain yang belum diketahui secara pasti.
Secara garis besar penyebab gangguan tersebut dapat dibagi menjadi tiga kelompok,
yaitu :
1. Ekstra mural; aliran darah arteri terganggu oleh karena pembulu darah arterioleterjepit oleh jaringan fibrosis, misalnya karena edema yang lama, dapat juga oleh
sklerosis karena skleroderma.
2. Mural; aliran darah terganggu karena kelainan pada dinding pembuluh darah,misalnya vaskulitis dan aterosklerosis.
3. Intra mural; aliran darah terganggu karena sumbatan lumen pembuluh darah kecil,misalnya akibat perubahan viskositas darah, platelet, fibrogenesis dan sebagainya.
Oleh karena gangguan aliran darah arteri, misalnya terjadi penyempitan atau
penyumbatan lumen, maka jaringan akan mengalami hipoksia (iskemi) sehingga terjadi
perubahan di kulit. Perubahan tersebut berupa kulit menjadi tipis, kering dan bersisik,
sianotik, bulu tungkai berkurang, kuku jari kaki menebal dan distrofik. Akibatnya daya
tahan tahan terhadap trauma dan infeksi menurun. Perubahan selanjutnya dapat terjadi
gangren pada jari yang tersumbat, dan akhirnya akan timbul ulkus.
Gambaran Klinis
Ulkus yang disebabkan karena hipertensi paling sering timbul disebelah lateral
pergelangan kaki atau tungkai, lebih jarang pada sebelah posterior, medial atau anterior.
Sedangkan yang disebabkan aterosklerosis obliterans terjadi pada tonjolan tulang. Pada
mulanya terlihat lesi eritematosa yang nyeri, kemudian bagian tengah berwarna kebiruan
dan menjadi bula hemorargik akhirnya mengalami nekrosis. Ulkus yang timbul biasanya
dalam, berbentuk plong (punched out), kotor, tepi ulkus jelas. Rasa nyeri merupakan
gejala penting pada penyakit arteri, rasa nyeri ini terasa lebih hebat pada malam hari,
dapat timbul mendadak, atau perlahan-lahan, terus menerus atau hilang timbul. Bila
tungkai diangkat atau keadaan dingin, rasa nyeri bertambah hebat, sehingga bila tidur
penerita lebih suka menggantungkan kakinya.
Jika diraba dengan punggung tangan bagian distal lebih dingin daripada bagian
proksimal atau kaki sebelah yang sehat. Denyut nadi pada dorsum pedis teraba lemah
atau sama sekali tidak teraba. Sedangkan pada pemeriksaan Doppler menunjukkanadanya gangguan aliran darah.
8/13/2019 Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS
11/16
Diagnosis
Diagnosis ulkus arteriosum didasarkan gejala klinis dan anamnesis yang terarah.
Adanya ulkus yang dalam, dan nyeri terutama malam hari serta gejala lain seperti yang
telah disebut pada simtomatologi sudah cukup untuk menegakkan diagnosis.
Pemeriksaan lain diperlukan untuk menentukan penyebabnya, misalnya hipertensi,
DM, serta faktor risiko yang lain. Sebagai diagnosis banding ialah ulkus venosum (ulkus
ini lebih dangkal umumnya tidak nyeri, letaknya sedikit diatas maleolus internus).
Penatalaksanaan
- Umum Hindari suhu dingin Hindari merokok
- Khususa. Sistemik
Untuk menanggulangi infeksi dapat diberikan antibiotik atau metronidazol
(khusus kuman anaerob) dan analgetik untuk mengurangi nyeri.
b. TopikalPermanganas kalikus 1:5000, Benzoin peroksida 10%-20% untuk merangsang
granulasi, bakterisidal, dan melepaskan oksigen ke dalam jaringan. Agar tidak
teriritasi, kulit normal disekitar ulkus diolesi vaselin dengan kain yang dipotong
sebesar ulkus dan dibasahi larutan garam faal, ditetesi losio benzoil peroksid,
pemberian ditempelkan pada ulkus, selanjutnya ditutup dengan kain kassa. Hal ini
8/13/2019 Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS
12/16
diulangi sehari dua sampai tiga kali sehari. Seng oksida untuk mengabsorbsi
eksudat dan bakteri.
3. Ulkus NeurotrofikumDefinisi
Ulkus neurotrofikum adalah ulkus kronik anestetik pada kulit karena neuropati saraf
sensorik di daerah tekanan dan trauma ekstremitas. Ulkus neurotropik timbul pada
stadium lanjut dari beberapa penyakit sistemik kronik. Ulkus ini timbul secara perlahan-
lahan, sering kurang disadari oleh penderitanya karena tidak menimbulkan rasa nyeri.
Hal ini pula yang menyebabkan penderita tidak segera berobat sehingga mempersulit
penyembuhan.
Etiologi
Ulkus jenis ini merupakan ulkus tungkai bawah dan kaki paling sering ditemukan
pada penderita diabetes mellitus yang mengalami komplikasi neuropati perifer. Juga
pada kusta dapat ditemukan ulkus pada kaki. Tekanan atau trauma yang berulang ulang
pada daerah anestesi tersebut akan menimbulkan kerusakan jaringan. Pada pasien
diabetes mellitus karena iskemia dan kecenderungan mudah terkena infeksi, kerusakan
jaringan juga akan lebih mudah terjadi. Rasa nyeri dan suhu pada penderita kusta hilang
oleh karena kerusakan saraf kulit, sehingga penderita tidak menyadari bila terjadi trauma
pada daerah tersebut.
Beberapa penyakit sistemik yang sering menyebabkan ulkus neurotrofik, antara lain
morbus hansen (ulkus neurotropfik MH), diabetes mellitus dengan neuropati perifer
(ulkus neurotropfik DM), malnutrisi (ulkus neurotropfik Malnutritik), tabes dorsalis pada
LUES IV (ulkus neurotropfik luetik), penyakit-penyakit infeksi, trauma atau tumor di
daerah serebral atau spinal seperti sindrom ganggguan trofik nervus trigeminus
(trigeminal trophic syndrome), dan penyakit neuropathi sensorik.
Gambaran Klinis
Predileksi terutama di telapak kaki, ujung jari dan sela pangkal jari kaki. Kelainan
kulit berupa ulkus soliter, bulat, pinggir rata, dinding menggaung, dasar cekung, sekret
tidak produktif tanpa indurasi. Ulkus biasanya berjalan secara progresif dan kronik dan
8/13/2019 Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS
13/16
tidak terasa nyeri. Rasa sakit yang dirasakan oleh pasien biasanya berasal dari jaringan
yang lebih dalam atau atas dari ulkus. Ulkus dapat di tutupi krusta dan daerah sekitarnya
anhidrosis (kering). Pemeriksaan penunjang perlu dilakukan untuk menentukan
penyebabnya, misalnya gula darah untuk dibetes mellitus, biopsy untuk kusta dan
sebagainya.
Diagnosis
Predileksi terutama di telapak kaki, ujung jari dan sela pangkal jari kaki. Kelainan
kulit berupa ulkus soliter, bulat, pinggir rata, dinding menggaung, dasar cekung, sekret
tidak produktif tanpa indurasi dan tanpa nyeri. Ulkus dapat ditutupi krusta dan daerah
sekitarnya anhidrosis (kering). Pemeriksaan penunjang perlu dilakukan untuk
menentukan penyebab, misalnya gula darah untuk diabetes mellitus, biopsy untuk kusta
dan sebagainya.
Penatalaksanaan
Penyembuhan untuk ulkus jenis ini biasanya lambat dan sering tidak memuaskan.
Upaya yang dilakukan adalah untuk mengurangi tekanan, mengatasi infeksi dan bila
mungkin memperbaiki sensibilitas serta konsul pasien ke Bagian Penyakit dalam untuk
8/13/2019 Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS
14/16
mengobati penyebab (DM, dan sebagainya). Pengobatan topikal seperti yang dikerjakan
pada ulkus yang lain dapat dicoba. Penyakit atau kelainan yang mendasari harus diobati.
Penyuluhan perlu diberikan kepada penderita, terutama dalam cara melindungi dirinya
terhadap trauma.
4. Ulkus TropikumDefinisi
Ulkus tropikum adalah ulkus yang cepat berkembang dan nyeri, biasanya pada
tungkai bawah, dan lebih sering ditemukan pada anak-anak kurang gizi di daerah tropik.
Etiologi
Penyebab pasti ulkus belum diketahui secara pasti. Ada tiga faktor yang memegangperanan penting dalam menimbulkan penyakit ini, yaitu trauma, higiene dan gizi serta
infeksi oleh kuman anaerob Bacillus fusiformis yang biasanya bersama-sama dengan
Borrelia vincentii. Trauma merupakan keadaan yang mendahului timbulnya ulkus. Ada
kemungkinan trauma tersebut sangat kecil sehingga tidak memberi keluhan, namun
sudah cukup untuk tempat masuk kuman. Keadaan higiene dan gizi merupakan faktor
yang sangat penting karena memperngaruhi daya tubuh seseorang terhadap serangan
penyakit. Demikian pula halnya ulkus tropikum akan lebih mudah timbul pada penderita
yang kekurangan gizi, misalnya pada keadaan malnutrisi akibat kekurangan protein dan
kalori.
Gambaran Klinis
Ulkus biasanya hanya satu dan letaknya di tungkai bawah, paling sering di sebelah
lateral. Timbulnya pada umumnya didahului oleh trauma atau gigitan serangga, dapat
juga terjadi di atas penyakit kulit yang sudah ada, misalnya dermatitis, pioderma.
Kelainan kulit yang timbul dimulai dengan luka kecil yang terinfeksi dengan tanda
radang akut. Biasanya penderita demam dengan nyeri di lukanya, dan ditemukan
limfadenitis. Pada tahap selanjutnya terjadi nekrosis kulit membentuk ulkus. Pada dasar
ulkus yang berbau didapat jaringan granulasi yang mudah berdarah. Setelah tiga sampai
empat minggu, gejala dan tanda radang akut menghilang, pembengkakakan berkurang,
bau hilang dan ulkus tidak terasa nyeri lagi. Ulkus indolen ini tidak menunjukkan
kecenderungan untuk menyembuh sehingga ulkus menjadi kronis dan sering kambuh.
8/13/2019 Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS
15/16
Diagnosis
Predileksi terutama di tungkai bawah. Kelainan kulit berupa ulkus solitar, numular,
kadang-kadang ada lesi satelit akibat autoinokulasi. Pinggir ulkus meninggi, dinding
menggaung, dasar kotor, cekung berbenjol-benjol, tepi teratur, sekret produktif berwarnakuning coklat kehijauan dan berbau. Ulkus biasanya nyeri, namun tidak disertai gejala
konstitusi. Pemeriksaan sediaan langsung dari sekret yang diambil dari dinding ulkus
untuk mencari Bacillus fusiformis dan Borellia vincentii kadang-kadang diperlukan
untuk memperkuat diagnosis.
Penatalaksanaan
- UmumPerbaikan keadaan gizi dengan cara memberikan makanan yang mengandung
kalori dan protein yang tinggi, serta vitamin dan mineral.
- Khususa. Sistemik
Penisilin I.M selama 1 sampai 10 hari. Dosis sehari 600.000 unit sampai 1,2 juta
unit. Tetrasiklin per oral dengan dosis 3x500 mg sehari dapat dipakai sebagai
pengganti penicillin.
b. TopikalDengan salep salisilat 2 % atau kompres KMnSO4
8/13/2019 Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS
16/16
DAFTAR PUSTAKA
1. Grace, P.A., Borley, N.R. 2006. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi Ketiga. Jakarta :Erlangga.
2. Gabriel A, 2008. Vascular Ulcer. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/1298345-overview
3. Morison, Moya J. 2004. Seri Pedoman Praktis Manajemen Luka. Jakarta: EGC.http://books.google.co.id/books?id=Hg2gBYPP9fcC&printsec=frontcover&hl=id#v=on
epage&q&f=false)
4. SA. Ulkus Kruris. Dalam: Djuanda Adi, ed. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. EdisiVII. Jakarta: FKUIpress,. 2007; 247
5. Siregar, R.S. 2005. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, Edisi kedua. Jakarta: EGC6. Triana, A., Erdina, P. 2005. Patogenesis dan penatalaksanaan ulkus stasis. 2005.
Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin. Indonesia Scientific Journal
Database.
http://isjd.pdii.lipi.go.id/index.php/Search.html?act=tampil&id=50153&idc=24),
7. Wim de Jong, Sjamsuhidajat. 2004. Buku ajar Ilmu bedah. Edisi kedua. Jakarta: EGC.
http://emedicine.medscape.com/article/1298345-overviewhttp://books.google.co.id/books?id=Hg2gBYPP9fcC&printsec=frontcover&hl=id#v=onepage&q&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=Hg2gBYPP9fcC&printsec=frontcover&hl=id#v=onepage&q&f=falsehttp://isjd.pdii.lipi.go.id/index.php/Search.html?act=tampil&id=50153&idc=24http://isjd.pdii.lipi.go.id/index.php/Search.html?act=tampil&id=50153&idc=24http://books.google.co.id/books?id=Hg2gBYPP9fcC&printsec=frontcover&hl=id#v=onepage&q&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=Hg2gBYPP9fcC&printsec=frontcover&hl=id#v=onepage&q&f=falsehttp://emedicine.medscape.com/article/1298345-overview