Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS

8/13/2019 Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS

1/16

KASUS

IDENTITAS

Nama : Tn. A P

Usia : 68 th

Jenis kelamin: Laki-laki

Alamat : Bedoro RT 4/1 Bedoro, Sambung Macan, Sragen

MRS : 24 Maret 2012 Jam = 12:05

KELUHAN UTAMA: Luka di punggung kaki kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien baru dari poli Bedah datang dengan keluhan luka di punggung kaki kanan sejak 10

hari yang lalu tanpa diketahui penyebabnya. Luka pada mulanya kecil, namun lama kelamaan

luka dirasakan semakin meluas, mengeluarkan nanah, kulit disekitar menjadi merah,

punggung kaki semakin membengkak dan terasa semakin nyeri. Luka diperberat dengan

aktivitas sehari-hari pasien yang sering bekerja di sawah tanpa memakai alas kaki.

Sebelumnya pasien sempat berobat ke mantri dan diberi obat suntik serta obat oral. Tetapi

karena luka tidak membaik, pasien langsung ke poliklinik bedah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat Diabetes Mellitus disangkal- Riwayat Hipertensi disangkalKEBIASAAN/LINGKUNGAN :

- Riwayat merokok sejak muda (+), 1 hari bisa menghabiskan 2-3 batang rokok


2/16

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umu m: sedang

Kesadaran : compos mentis

Vital sign

Tekanan darah=110/70 mmHg N=84x/menit R=20x/menit

Kepala : tidak ada kelainan

Leher : tidak ada kelainan

Thorak : tidak ada kelainan

Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas : tampak ulkus di punggung kaki kanan, kulit sekitar kemerahan dan

oedem.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Pemeriksaan Kimia Klinik DarahHasil Unit Nilai Normal

HbsAg negatif

Glucose_S 90 mg/dl 75-200

SGOT 22 U/l 0-37

SGPT 27 U/l 0-42

Ureum 73,2 mg/dl 10-50

Creatinin 1,26 mg/dl 0,6-1,1

2. Pemeriksaan Darah Rutin


3/16

WBC Histogram

WBC 7,1 103/Ul 4,8-10,8

RBC 4,28 106/Ul 4,7-6,1

HGB 14,0 g/dl 14-18

HCT 41,4 % 42-52

MCV 96,7 fl 80-94

MCH 32,7 pg 27-31

MCHC 33,8 g/dl 33-37

PLT 450 103/Ul 150-450

RDW-CV 13,4 % 11,5-14,5

PDW 9,4 fl 9-13

MPV 8,4 fl 7,2-11,1

RBC Histogram

P-LCR 14,4 % 15-25

Differential

Neutro% 65,4 % 40-74

Lymph% 25,5 % 19-48

MXD% 9,1 % 4-18

Neutro# 4,7 103/Ul 1,5-7

Lymph# 1,8 103/Ul 1-3,7

MXD# 0,6 103/Ul 0-1,2

PLT Histogram

LED I/II mm/jam 0-15

CT 2 1-3 menit

BT 2 1-6 menit

Gol. Darah O


4/16

DIAGNOSIS BANDING

- Ulkus Trofikum- Ulkus Arteriosum-

Ulkus Venosum- Ulkus NeurotrofikumDIAGNOSIS

Ulkus Trofikum Regio Dorsum Pedia Dextra

TATALAKSANA :

- Tindakan = - Debridement- Perawatan Luka

- Terapi = - Injeksi cefotaxim 1 g/12 jam- Injeksi ketorolac 30 mg/12 jam- Injeksi vitamin C 1 amp/8 jam


5/16

PEMBAHASAN

PENDAHULUAN

Ulkus adalah kerusakan lokal atau ekskavasi yang berbentuk lingkaran maupun ireguler

akibat dari hilangnya epidermis dan sebagian atau seluruh dermis. Pendapat lain menyatakan

ulkus adalah defek kronis pada kulit atau mukosa yang dapat disebabkan oleh berbagai

trauma atau penyakit. Ulkus sering menyerang ekstremitas bawah maupun ekstremitas atas.

Ulkus yang terdapat pada tungkai disebut dengan ulkus kruris. Penyebab pasti ulkus

kruris belum dik etahu i namun diduga dis ebabkanoleh trauma, higiene yang buruk, gizi

buruk, gangguan pada pembuluh darah dan ke rusak an saraf pe rifer. Kerusakan saraf

perifer biasanya ter jad i pada penderi ta diabetes mellitus dan penderita kusta.

Sedangkan yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah sering dikaitkan dengan

hipertensi. Penyakit ini pada umumnya memiliki prognosis yang baik tergantung pada

keadaan umum penderita serta jenis penyakit yang mendasarinya.

PENYEBAB ULKUS TUNGKAI

Sejumlah faktor, yang beberapa diantaranya beraksi bersamaan dapat mengakibatkan

terjadinya ulkus tungkai. Sementara itu terjadinya insiden trauma minor pada umumnya

merupakan penyebab langsung dari ulkus, sedangkan masalah utama yang mendasari

biasanya adalah masalah vaskuler. Lebih dari 70% ulkus tungkai adalah akibat dari hipertensi

vena kronik. Sedangkan sekitar 10% akibat buruknya suplai darah arteri, dan selanjutnya

lebih dari 10-15% akibat dari masalah campuran arteri dan vena. Tidak lebih dari 1% ulkus

tungkai disebabkan oleh penyebab yang tidak biasa, seperti keganasan, infeksi, limfedema,

gangguan darah dan gangguan metabolik tertentu. Hanya sedikit ulkus tungkai yang terutama

berhubungan dengan trauma, beberapa diantaranya merupakan komplikasi sekunder akibat

pengobatan, dan sebagian lain yang tidak diketahui merupakan akibat luka yang disengaja

oleh diri sendiri.

Penyebab Ulkus Tungkai

A. Penyebab Utama- Hipertensi vena kronik. Biasanya disebabkan ketidakmampuan katup pada vena

profunda dan vena perforans.


6/16


7/16

JENIS-JENIS ULKUS KRURIS

Ulkus kruris merupakan penyakit yang ditandai dengan hilangnya epidermis sebagian atau

seluruh dermis pada ekstremitas bawah yang dapat dikelompokkan menjadi 4 kelompok

yaitu:

1. Ulkus Varikosum2. Ulkus Arteriosum3. Ulkus Neutropik4. Ulkus Tropikum

1. Ulkus Varikosum/ Ulkus VenaDefinisi

Ulkus varikosum merupakan ulkus yang disebabkan oleh meningginya tekanan vena

dan akibat kerusakan sistem mikro-valvulernya. Biasanya timbul oleh karena goresan

kecil pada daerah 1/3 tungkai bawah yang mengalami eksema dan udema akibat statis

pembuluh darah balik yang disebabkan oleh varises di daerah atasnya dan yang terletak

di sekitar maleolus (biasanya maleolus medialis).

Etiologi

Dalam keadaan normal, aliran balik vena (venous return) dari tungkai tergantung

pada sistem vena profunda dan superfisial serta aktivitas dari otot-otot betis. Bila otot

betis berkontraksi, maka darah di dalam vena profunda akan terpompa menuju jantung

melawan gaya gravitasi. Katup-katup yang ada pada vena profunda menghambat

kembalinya darah bila otot sedang berelaksasi. Selama berlangsungnya relaksasi otot

betis, maka darah mengalir dari vena superfisial masuk ke dalam vena profunda melalui

sapheno-femoral sertasapheno-poplitealjunction dan banyak vena berlubang. Bila katup

pada vena profunda inkompeten, maka pemompaan oleh otot-otot betis tidak dapat

berfungsi secara efektif sehingga timbul hipertensi vena. Kelainan kongenital pada

sistem vena, serta kerusakan katup akibat trombosis vena profunda juga mempunyai

kontribusi terhadap terjadinya inkompetensi ini. Tekanan yang tinggi pada vena profunda

tungkai diteruskan melalui vena berlubang yang inkompeten masuk ke dalam vena

superfisial (menghasilkan vena varikosa/varises) dan pada akhirnya masuk ke dalam

jaringan kapiler. Kapiler pada kulit akan melebar dan berliku-liku serta meningkatkan

transudasi cairan ke dalam jaringan sekitarnya. Fibrinogen yang ada di dalam transudat


8/16

diubah menjadi fibrin, yang membentuk selubung di sekeliling pembuluh darah. Fibrin

perikapiler menghalangi transfer oksigen dan nutrien, dan jaringan yang relatif iskemik

mudah mengalami ulserasi, baik spontan maupun sesudah terjadinya trauma yang ringan.

Gambaran Klinis

Predileksi di tungkai bawah dan betis. Paling sering terjadi di bagian medial tungkai,

tepat di atas maleolus medialis, walaupun daerah maleolus lateralis bisa juga terkena.

Pada kasus yang jarang, karsinoma sel skuamosa bisa tumbuh dari ulkus vena yang

bertahan lama (ulkus Marjolin). Kelainan kulit berupa ulkus yang dikelilingi oleh eritema

dan hiperpigmentasi. Ulkus soliter tetapi dapat pula multipel. Bentuk ulkus bulat dan

lonjong, kadang-kadang berbentuk tidak teratur. Tepi luka lunak dan meninggi oleh

karena radang akut dan dasar kotor. Pada umumnya ulkus tidak terasa nyeri, kecuali bila

disertai selulitis atau infeksi sekunder lainnya. Pada ulkus ini dapat dijumpai eksema

(dimana tungkai bawah membengkak, terasa agak panas, non pitting oedem, dan gatal),

thrombophlebitis (vena menebal, agak keras dengan ditandai kemerahan lokal, tegang

dan nyeri). Daerah di atas ulkus terdapat varises lebar sebesar pensil berkelok-kelok.


9/16

Penatalaksanaan

- Konservatif Tinggikan letak tungkai saat berbaring untuk mengurangi hambatan aliran vena,

sementara untuk varises yang terletak di proksimal ulkus diberi bebat

elastin/menggunakan balut tekan agar dapat membantu kerja otot tungkai bawah

memompa darah ke jantung.

Pembersihan luka; dilakukan dengan cara irigasi dengan normal salin. Bilaterdapat pus kompres dengan larutan permanganas kalikus 1:5000 atau larutan

perak nitrat 0,5% atau 0,25%.

Pemakaian dressing; dapat mencegah infeksi silang. Dressing dipilih yang tidakmenimbulkan alergi dan tidak merusak dasar luka. Pada kasus ulkus yang

memiliki eksudat lebih sesuai bila memakai dressing yang bersifat absorpsi.

Pada luka yang terinfeksi apabila gejala dan tanda infeksi sistemik muncul dapat

digunakan antibiotik sistemik dan bila hanya lokal, dapat digunakan

antimikroba lokal. Antimikroba lokal lebih tepat digunakan untuk mengurangi

jumlah bakteri pada luka kronis dengan infeksi aktif dan terlokalisasi.

- Terapi bedah

Terapi bedah yang dianggap sesuai bagi penderita ulkus vena yaknirevaskularisasi, ligasi vena yang mengalami perforasi, amputasi dan rehabilitasi.

Ligasi vena superficial terbukti dapat mengurangi angka rekurensi ulkus vena,

dimana angka rekurensi sebesar 56% terjadi pada ulkus vena yang diterapi

dengan kompresi saja yang menurun hingga 31% bila diterapi dengan kompresi

dan bedah

2. Ulkus Arteriosum/Ulkus IskemikDefinisi

Ulkus arteriosum adalah ulkus yang terjadi akibat gangguan peredaran darah arteri.

Ulkus ini timbul karena trauma pada kulit yang mengalami gangguan peredaran daraha

arteri, atau timbul dengan sendirinya karena kematian jaringan oleh sebab penutupan

arteriol atau arteri kecil.


10/16

Etiologi

Penyebab yang paling sering adalah ateroma yang terjadi pada pembuluh darah

abdominal dan tungkai, disamping penyebab lain yang belum diketahui secara pasti.

Secara garis besar penyebab gangguan tersebut dapat dibagi menjadi tiga kelompok,

yaitu :

1. Ekstra mural; aliran darah arteri terganggu oleh karena pembulu darah arterioleterjepit oleh jaringan fibrosis, misalnya karena edema yang lama, dapat juga oleh

sklerosis karena skleroderma.

2. Mural; aliran darah terganggu karena kelainan pada dinding pembuluh darah,misalnya vaskulitis dan aterosklerosis.

3. Intra mural; aliran darah terganggu karena sumbatan lumen pembuluh darah kecil,misalnya akibat perubahan viskositas darah, platelet, fibrogenesis dan sebagainya.

Oleh karena gangguan aliran darah arteri, misalnya terjadi penyempitan atau

penyumbatan lumen, maka jaringan akan mengalami hipoksia (iskemi) sehingga terjadi

perubahan di kulit. Perubahan tersebut berupa kulit menjadi tipis, kering dan bersisik,

sianotik, bulu tungkai berkurang, kuku jari kaki menebal dan distrofik. Akibatnya daya

tahan tahan terhadap trauma dan infeksi menurun. Perubahan selanjutnya dapat terjadi

gangren pada jari yang tersumbat, dan akhirnya akan timbul ulkus.

Gambaran Klinis

Ulkus yang disebabkan karena hipertensi paling sering timbul disebelah lateral

pergelangan kaki atau tungkai, lebih jarang pada sebelah posterior, medial atau anterior.

Sedangkan yang disebabkan aterosklerosis obliterans terjadi pada tonjolan tulang. Pada

mulanya terlihat lesi eritematosa yang nyeri, kemudian bagian tengah berwarna kebiruan

dan menjadi bula hemorargik akhirnya mengalami nekrosis. Ulkus yang timbul biasanya

dalam, berbentuk plong (punched out), kotor, tepi ulkus jelas. Rasa nyeri merupakan

gejala penting pada penyakit arteri, rasa nyeri ini terasa lebih hebat pada malam hari,

dapat timbul mendadak, atau perlahan-lahan, terus menerus atau hilang timbul. Bila

tungkai diangkat atau keadaan dingin, rasa nyeri bertambah hebat, sehingga bila tidur

penerita lebih suka menggantungkan kakinya.

Jika diraba dengan punggung tangan bagian distal lebih dingin daripada bagian

proksimal atau kaki sebelah yang sehat. Denyut nadi pada dorsum pedis teraba lemah

atau sama sekali tidak teraba. Sedangkan pada pemeriksaan Doppler menunjukkanadanya gangguan aliran darah.


11/16

Diagnosis

Diagnosis ulkus arteriosum didasarkan gejala klinis dan anamnesis yang terarah.

Adanya ulkus yang dalam, dan nyeri terutama malam hari serta gejala lain seperti yang

telah disebut pada simtomatologi sudah cukup untuk menegakkan diagnosis.

Pemeriksaan lain diperlukan untuk menentukan penyebabnya, misalnya hipertensi,

DM, serta faktor risiko yang lain. Sebagai diagnosis banding ialah ulkus venosum (ulkus

ini lebih dangkal umumnya tidak nyeri, letaknya sedikit diatas maleolus internus).

Penatalaksanaan

- Umum Hindari suhu dingin Hindari merokok

- Khususa. Sistemik

Untuk menanggulangi infeksi dapat diberikan antibiotik atau metronidazol

(khusus kuman anaerob) dan analgetik untuk mengurangi nyeri.

b. TopikalPermanganas kalikus 1:5000, Benzoin peroksida 10%-20% untuk merangsang

granulasi, bakterisidal, dan melepaskan oksigen ke dalam jaringan. Agar tidak

teriritasi, kulit normal disekitar ulkus diolesi vaselin dengan kain yang dipotong

sebesar ulkus dan dibasahi larutan garam faal, ditetesi losio benzoil peroksid,

pemberian ditempelkan pada ulkus, selanjutnya ditutup dengan kain kassa. Hal ini


12/16

diulangi sehari dua sampai tiga kali sehari. Seng oksida untuk mengabsorbsi

eksudat dan bakteri.

3. Ulkus NeurotrofikumDefinisi

Ulkus neurotrofikum adalah ulkus kronik anestetik pada kulit karena neuropati saraf

sensorik di daerah tekanan dan trauma ekstremitas. Ulkus neurotropik timbul pada

stadium lanjut dari beberapa penyakit sistemik kronik. Ulkus ini timbul secara perlahan-

lahan, sering kurang disadari oleh penderitanya karena tidak menimbulkan rasa nyeri.

Hal ini pula yang menyebabkan penderita tidak segera berobat sehingga mempersulit

penyembuhan.

Etiologi

Ulkus jenis ini merupakan ulkus tungkai bawah dan kaki paling sering ditemukan

pada penderita diabetes mellitus yang mengalami komplikasi neuropati perifer. Juga

pada kusta dapat ditemukan ulkus pada kaki. Tekanan atau trauma yang berulang ulang

pada daerah anestesi tersebut akan menimbulkan kerusakan jaringan. Pada pasien

diabetes mellitus karena iskemia dan kecenderungan mudah terkena infeksi, kerusakan

jaringan juga akan lebih mudah terjadi. Rasa nyeri dan suhu pada penderita kusta hilang

oleh karena kerusakan saraf kulit, sehingga penderita tidak menyadari bila terjadi trauma

pada daerah tersebut.

Beberapa penyakit sistemik yang sering menyebabkan ulkus neurotrofik, antara lain

morbus hansen (ulkus neurotropfik MH), diabetes mellitus dengan neuropati perifer

(ulkus neurotropfik DM), malnutrisi (ulkus neurotropfik Malnutritik), tabes dorsalis pada

LUES IV (ulkus neurotropfik luetik), penyakit-penyakit infeksi, trauma atau tumor di

daerah serebral atau spinal seperti sindrom ganggguan trofik nervus trigeminus

(trigeminal trophic syndrome), dan penyakit neuropathi sensorik.

Gambaran Klinis

Predileksi terutama di telapak kaki, ujung jari dan sela pangkal jari kaki. Kelainan

kulit berupa ulkus soliter, bulat, pinggir rata, dinding menggaung, dasar cekung, sekret

tidak produktif tanpa indurasi. Ulkus biasanya berjalan secara progresif dan kronik dan


13/16

tidak terasa nyeri. Rasa sakit yang dirasakan oleh pasien biasanya berasal dari jaringan

yang lebih dalam atau atas dari ulkus. Ulkus dapat di tutupi krusta dan daerah sekitarnya

anhidrosis (kering). Pemeriksaan penunjang perlu dilakukan untuk menentukan

penyebabnya, misalnya gula darah untuk dibetes mellitus, biopsy untuk kusta dan

sebagainya.

Diagnosis

Predileksi terutama di telapak kaki, ujung jari dan sela pangkal jari kaki. Kelainan

kulit berupa ulkus soliter, bulat, pinggir rata, dinding menggaung, dasar cekung, sekret

tidak produktif tanpa indurasi dan tanpa nyeri. Ulkus dapat ditutupi krusta dan daerah

sekitarnya anhidrosis (kering). Pemeriksaan penunjang perlu dilakukan untuk

menentukan penyebab, misalnya gula darah untuk diabetes mellitus, biopsy untuk kusta

dan sebagainya.

Penatalaksanaan

Penyembuhan untuk ulkus jenis ini biasanya lambat dan sering tidak memuaskan.

Upaya yang dilakukan adalah untuk mengurangi tekanan, mengatasi infeksi dan bila

mungkin memperbaiki sensibilitas serta konsul pasien ke Bagian Penyakit dalam untuk


14/16

mengobati penyebab (DM, dan sebagainya). Pengobatan topikal seperti yang dikerjakan

pada ulkus yang lain dapat dicoba. Penyakit atau kelainan yang mendasari harus diobati.

Penyuluhan perlu diberikan kepada penderita, terutama dalam cara melindungi dirinya

terhadap trauma.

4. Ulkus TropikumDefinisi

Ulkus tropikum adalah ulkus yang cepat berkembang dan nyeri, biasanya pada

tungkai bawah, dan lebih sering ditemukan pada anak-anak kurang gizi di daerah tropik.

Etiologi

Penyebab pasti ulkus belum diketahui secara pasti. Ada tiga faktor yang memegangperanan penting dalam menimbulkan penyakit ini, yaitu trauma, higiene dan gizi serta

infeksi oleh kuman anaerob Bacillus fusiformis yang biasanya bersama-sama dengan

Borrelia vincentii. Trauma merupakan keadaan yang mendahului timbulnya ulkus. Ada

kemungkinan trauma tersebut sangat kecil sehingga tidak memberi keluhan, namun

sudah cukup untuk tempat masuk kuman. Keadaan higiene dan gizi merupakan faktor

yang sangat penting karena memperngaruhi daya tubuh seseorang terhadap serangan

penyakit. Demikian pula halnya ulkus tropikum akan lebih mudah timbul pada penderita

yang kekurangan gizi, misalnya pada keadaan malnutrisi akibat kekurangan protein dan

kalori.

Gambaran Klinis

Ulkus biasanya hanya satu dan letaknya di tungkai bawah, paling sering di sebelah

lateral. Timbulnya pada umumnya didahului oleh trauma atau gigitan serangga, dapat

juga terjadi di atas penyakit kulit yang sudah ada, misalnya dermatitis, pioderma.

Kelainan kulit yang timbul dimulai dengan luka kecil yang terinfeksi dengan tanda

radang akut. Biasanya penderita demam dengan nyeri di lukanya, dan ditemukan

limfadenitis. Pada tahap selanjutnya terjadi nekrosis kulit membentuk ulkus. Pada dasar

ulkus yang berbau didapat jaringan granulasi yang mudah berdarah. Setelah tiga sampai

empat minggu, gejala dan tanda radang akut menghilang, pembengkakakan berkurang,

bau hilang dan ulkus tidak terasa nyeri lagi. Ulkus indolen ini tidak menunjukkan

kecenderungan untuk menyembuh sehingga ulkus menjadi kronis dan sering kambuh.


15/16

Diagnosis

Predileksi terutama di tungkai bawah. Kelainan kulit berupa ulkus solitar, numular,

kadang-kadang ada lesi satelit akibat autoinokulasi. Pinggir ulkus meninggi, dinding

menggaung, dasar kotor, cekung berbenjol-benjol, tepi teratur, sekret produktif berwarnakuning coklat kehijauan dan berbau. Ulkus biasanya nyeri, namun tidak disertai gejala

konstitusi. Pemeriksaan sediaan langsung dari sekret yang diambil dari dinding ulkus

untuk mencari Bacillus fusiformis dan Borellia vincentii kadang-kadang diperlukan

untuk memperkuat diagnosis.

Penatalaksanaan

- UmumPerbaikan keadaan gizi dengan cara memberikan makanan yang mengandung

kalori dan protein yang tinggi, serta vitamin dan mineral.

- Khususa. Sistemik

Penisilin I.M selama 1 sampai 10 hari. Dosis sehari 600.000 unit sampai 1,2 juta

unit. Tetrasiklin per oral dengan dosis 3x500 mg sehari dapat dipakai sebagai

pengganti penicillin.

b. TopikalDengan salep salisilat 2 % atau kompres KMnSO4


16/16

DAFTAR PUSTAKA

1. Grace, P.A., Borley, N.R. 2006. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi Ketiga. Jakarta :Erlangga.

2. Gabriel A, 2008. Vascular Ulcer. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/1298345-overview

3. Morison, Moya J. 2004. Seri Pedoman Praktis Manajemen Luka. Jakarta: EGC.http://books.google.co.id/books?id=Hg2gBYPP9fcC&printsec=frontcover&hl=id#v=on

epage&q&f=false)

4. SA. Ulkus Kruris. Dalam: Djuanda Adi, ed. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. EdisiVII. Jakarta: FKUIpress,. 2007; 247

5. Siregar, R.S. 2005. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, Edisi kedua. Jakarta: EGC6. Triana, A., Erdina, P. 2005. Patogenesis dan penatalaksanaan ulkus stasis. 2005.

Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin. Indonesia Scientific Journal

Database.

http://isjd.pdii.lipi.go.id/index.php/Search.html?act=tampil&id=50153&idc=24),

7. Wim de Jong, Sjamsuhidajat. 2004. Buku ajar Ilmu bedah. Edisi kedua. Jakarta: EGC.
http://emedicine.medscape.com/article/1298345-overviewhttp://books.google.co.id/books?id=Hg2gBYPP9fcC&printsec=frontcover&hl=id#v=onepage&q&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=Hg2gBYPP9fcC&printsec=frontcover&hl=id#v=onepage&q&f=falsehttp://isjd.pdii.lipi.go.id/index.php/Search.html?act=tampil&id=50153&idc=24http://isjd.pdii.lipi.go.id/index.php/Search.html?act=tampil&id=50153&idc=24http://books.google.co.id/books?id=Hg2gBYPP9fcC&printsec=frontcover&hl=id#v=onepage&q&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=Hg2gBYPP9fcC&printsec=frontcover&hl=id#v=onepage&q&f=falsehttp://emedicine.medscape.com/article/1298345-overview

Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS

Documents

Transcript of Manajemen Kasus Bedah Ke 2 ULKUS