Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan

karuniaNya sehingga makalah KDPK ini dapat diselesaikan tepat waktu.

 Penulisan makalah ini bertujuan untuk memenuhi tugas mata kuliah dokumentasi kebidanan

oleh Ibu Didin. Selain itu makalah ini memberi perhatian yang besar terhadap

pendokumentasian pelayanan kesehatan khususnya dalam pelayanan rawat inap

Pada penulisan makalah ini, penulis berusaha menggunakan bahasa yang sederhana dan

mudah  dipahami sehingga dapat dengan mudah dicerna oleh pembaca, dan dapat diambil

manfaatnya.

Penulis menyadari walaupun sudah berusaha kemampuan, mencurahkan segala pikiran dan

kemampuan yang dimiliki, makalah ini ,masih banyak kekurangan dan kelemahan, baik dari

segi bahasa, pengolahan maupun penyusunan. Untuk itu, penulis sangat mengharapkan  kritik

yang sifatnya membangun demi tercapai suatu kesempurnaan dalam pemenuhan tugas ini.

Malang, 22 September 2010

                                                                                          Penulis,

DAFTAR ISI

Kata pengantar……………………………………………………..       1

Daftar isi……………………………………………………………      2

Bab I Pendahuluan…………………………………………………     3

1.1              Latar belakang……………………………………….       3

1.2              Rumusan masalah ………………………………….         4

1.3              Tujuan Penulisan……………………………………         4

Bab II Pembahasan ……………………………………………….      5

         2.1      Rekam Medik. ………………………………………         5

         2.2      Pengertian Rawat Inap ………………………………        6

         2.3      Manfaat Rekam Medik Dalam Rawat Inap …………         8

Bab III Penutup …………………………………………………….    10

3.1 Kesimpulan ……………………………………………………..      10

3.2 Saran …………………………………………………………….     10

Daftar Pustaka     

BAB I.

PENDAHULUAN

A.Latar Belakang

Negara Indonesia merupakan negara berkembang yang membutuhkan perbaikan di segala

bidang,misalnya:Bidang ekonomi,pendidikan,sosial budaya,terutama bidang kesehatan.

Karena kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia yang mutlak dipenuhi,sebelum

memenuhi kebutuhan yang lain.Perbaikan di bidang kesehatan ini meliputi ; segi pelayanan,

tenaga kesehatan, dan fasilitas yang memadai. Untuk merealisasikan program pemerintah

dalam rangka meningkatkan perbaikan mutu kesehatan,di butuhkan adanya pelayanan ekstra

dalam penanganan pasien,disamping itu dibutuhkan pula suatu catatan atau bukti

otentik(Dokumentasi)yang disediakan oleh lembaga kesehatan.Dokumentasi adalah bagian

dari keseluruhan tanggung jawab perawat untuk pasien. American Nurses Association (1985)

menekankan peran dokumentasi dengan pernyataan berikut “perawat bertanggung jawab

untuk mengumpulkan data dan mengkaji status kesehatan klien”.

Tujuan dari dokumentasi ini diantaranya,untuk peningkatkan mutu pelayanan kesehatan,bukti

administratif secara legal,sebagai laporan pertanggung jawaban penanganan dan komunikasi

atau tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan terhadap pasien,dan untuk

pendokumentasian hal-hal penting berdasarkan pengamatan terhadap pasien.Bukti konkrit

dari pendokumentasian ini dalam penyediaan pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang

merupakan bagian dari system pelayanan kesehatan di rumah sakit.Hal itu berperan penting

dalam pengelolaan informasi karena segala infomasi dapat diperoleh dari pasien.

Secara umum, rawat jalan dan rawat inap adalah bagian dari pelayanan di rumah sakit. Akan

tetapi, dalam proses untuk mendapatkan informasi pencatatan atau pendokumentasian

memiliki perbedaan misi. Pada rawat jalan, pencatatan yang diperlukan hanya sebatas catatan

atau dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan fisik, diagnosis atau masalah, tindakan

atau pengobatan dan pelayanan lain yang telah yang diberikan kepada pasien. Sedangkan

pada rawat inap, catatan yang penting dalam dokumen medis adalah minimal memuat

identitas pasien, pemeriksaan, diagnosis atau masalah, persetujuan tindakan medis (bila ada),

tindakan atau pengobatan dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.

Rumusan Masalah

1.      Apa yang dimaksud sistem dokumentasi rekam medik?

2.      Bagaimana system pelayanan  Rawat inap (opname)?

3.      Apa saja manfaat dokumentasi pelayanan rawat inap?

Tujuan

1.      Untuk menyelesaikan tugas matakuliah dokumentasi kebidanan dengan tema ”system

dokumentasi  pelayanan rawat inap“

2.      Untuk menambah wawasan mahasiswa tentang dokumentasi kebidanan

3.      Untuk memahami apa yang dimaksud sistem dokumentasi pelayanan Rawat inap

(opname)

4.      Untuk mengetahui system pelayanan  Rawat inap (opname)

5.      Untuk mengetahui manfaat dokumentasi dalam rawat inap

BAB 2.

PEMBAHASAAN

2.1  Rekam Medik

Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang

identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan

medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan

maupun yang mendapatkan layanan darurat, kalau diartikan secara sederhana rekam medis

seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji

lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala informasi

yang menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih

lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang

pasien yang datang ke rumah sakit.

A.   Pelaksanaan system medik

  Rekam medik data dikumpulkan dengan wawancara yang diawali pada saat :

1.      Penerimaan pasien :

a)      Rawat jalan

b)      Rawat inap: pasien baru ,pasien lama, pasien gawat darurat

B.  System penyelenggaraan rekam medik dilakukan dengan dua cara :

a)      manual

b)      komputer        

C.   Kegiatan rekam medik, meliputi:

1.      Persetujuan pengobatan atau tindakan

2.      Catatan konsultasi

3.      Catatan perawatan oleh tenaga kesehatan

4.      Catatan observasi klinik

5.      Hasil pengobatan

6.      Evaluasi pengobatan

D.Proses rekam medik

a).       Penerimaan pasien pada tahap ini pasien mendaftarkan diri sesuai dengan

permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya. Selanjutnya akan didistribusikan sesuai

dengan pelayanan RS yang ada di Puskesmas

b).       Pencatatan setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas

(poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil annanesis, pemeriksaan, dan pengobatan

yang telah dilakukan pada semua pasien

c).       Sistem penyelenggaraan rekam medik dimulai dari pengumpulan data yang dilakukan

pada saat penerimaan pasien selanjutnya data di distribusikan menurut jenis pelayanan yang

dibutuhkan pasien ( unit pelaksana pelayanan), kemudian tiap unit pelaksana pelayan akan

mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan

alat perekam tertentu baik secara manual atau komputer.

2.         Pencatatan

            Pencatatan adalah pendokumntasian semua informasa medis pasien di unit rekam

medik. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat :

a)      Kolektif

Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang dating ke unit pelayanan,yang disebut

dengan buku register, meliputi : Buku register rawat jalan, rawat  inap, persalinan,

pembedahan, dan laboratorium.

b)      Individual

Catatan pendokumentasian segala tindakan medik Yang diberikan kepada seorang pasien ang

berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri.

3.         Pengolahan data medis

            Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah :

a.       Coding

Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasidfikasi penyakit yang

ada,berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.

b.      Indeksi

Pembuatan indeks, diantaranya : Indeks rawat jalan, inap, bedah, penyakit. Semua ini

dipersiapkan untuk membuat laporan statistic rumah sakit.

4.         Penyimpanan Rekam Medis

Terdapat dua cara penyimpanan :

a.Sentralisasi

Penyimpanan rekam medik seseorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik.

b.Desentralisasi

Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat.

biasanya dokumen medik disimpan di bagian tersendiri dari bagian medical record mengikuti

system yang ada dimasing-masing rumah sakit tersusun rapi menurut system yang dianut,

abjad atau nomor atau tanggal masuk.Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang

pasti secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya

pemeliharaan.

2.2. Pengertian rawat inap

Rawat inap (Opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga

kesehatan professional akibat penyakit tertentu,dimana pasien di inapkan disuatu ruangan

dirumah sakit.Ruang inap adalah ruang tempat pasien dirawat. Ruangan ini dulunya sering

hanya berupa bangsal yang dihuni oleh banyak orang sekaligus. Standart pasien rawat inap

dibagi dalam 3 kelompok :

a.       Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat

penyakitnya.

b.      Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam daftar

tunggu.

c.       Pasien gawat darurat , langsung dirawat.

Gawat darurat pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat dirawat pada

ruangan khusus sebelum dikirim ke ruangan rawat bisa di rumah sakit dan system

penyelenggaraan rekam medic dimulai dari pengumpulan pada saat penerimaan pasien

selanjutnya data didistribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien  (unit

pelaksana pelayanan).

Pendokumentasian rawat inap

a.       Mulai dari rawat pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar

kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi bidan.

b.      Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kegiatan dan urutan kronologi

c.       Semua tindakan medik atau prosedur kebidanan yang istimewa, misal  ketuban yang

dipecahkan dengan sengaja ataupun spontan dengan jam,dan  jumlahnya di dokumentasikan

dengan benar dan hati-hati.

2.3.1.      Manfaat dokumentasi rawat inap

1.         untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan

pelayanaan kesehatan dirumah sakit,tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis

yang baik dan benar mustahil tertib administrasi akan berhasil sebagaimana yang diharapkan

2.         aspek administrasi

3.         aspek hukum

4.         aspek keuangan

5.         aspek penelitian

6.         aspek pendidikan

7.         aspek  dokumentasi

 

BAB 3.

PENUTUP

A.Kesimpulan

2.4.Negara Indonesia merupakan negara berkembang yang membutuhkan perbaikan di segala

bidang,terutama bidang kesehatan. Karena kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia

yang mutlak dipenuhi,sebelum memenuhi kebutuhan yang lain.Perbaikan di bidang kesehatan

ini meliputi ; segi pelayanan, tenaga kesehatan, dan fasilitas yang memadai. Untuk

merealisasikan program pemerintah dalam rangka meningkatkan perbaikan mutu

kesehatan,di butuhkan adanya pelayanan ekstra dalam penanganan pasien,disamping itu

dibutuhkan pula suatu catatan atau bukti otentik(Dokumentasi)yang disediakan oleh lembaga

kesehatan.Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat untuk

pasien. Manfaat dokumentasi rawat inap.Tujuan dan kegunaan rekam medik pada rawat

inap,diantaranya : untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

peningkatan pelayanaan kesehatan dirumah sakit,tanpa didukung suatu system pengelolaan

rekam medis yang baik dan benar mustahil tertib administrasi akan berhasil sebagaimana

yang diharap,aspek administrasi, aspek hokum,aspek keuangangan, aspek penelitian, aspek

pendidikan,aspek  dokumentasi.

B.Saran

Semoga materi ini dapat menambah wawasan kita mengenai dokumentaasi

kebidanan.Khususnya manfaatnya dalam peningkatan pelayanan pada rawat inap.Mudah-

mudahan dengan dibuatnya makalah ini para pembaca dapat mengambil manfaatnya.