LAPORAN PENDAHULUAN
CEDERA KEPALA SEDANG
A. DEFINISI CEDERA KEPALA
Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. (Arif Muttaqin, 2008, hal 270-271).
Trauma atau cedera kepala adalah di kenal sebagai cedera otak gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik, serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca Fransisca, 2008, hal 96).
Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak. (Pierce Agrace & Neil R. Borlei, 2006 hal 91).
B. KLASIFIKASI CEDERA KEPALA
Berdasarkan Glassgow Coma Scale (GCS) cedera kepala atau otak dapat di bagi menjadi 3 gradasi :
Cedera kepala ringan (CKR) = GCS 13-15
Cedera kepala sedang (CKS) = GCS 9-12
Cedera kepala berat (CKB) = GCS ≤ 8
C. ETIOLOGI CEDERA KEPALA Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan Cedera akibat kekerasan.
D. MANIFESTASI KLINIS
o Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebiho Kebungungano Iritabelo Pucato Mual dan muntaho Pusing kepala
1
o Terdapat hematomao Kecemasano Sukar untuk dibangunkano Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
E. Komplikasi Hemorrhagie Infeksi Edema Herniasi
F. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium: darah lengkap (hemoglobin, leukosit, CT, BT) Rotgen Foto CT Scan
G. PenatalaksanaanSecara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut:1. Observasi 24 jam2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.4. Anak diistirahatkan atau tirah baring.5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.7. Pemberian obat-obat analgetik.8. Pembedahan bila ada indikasi
H. PATOFISIOLOGI Terlampir
I. ASUHAN KEPERAWATANA. Pengkajian Riwayat kesehatan: waktu kejadian, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian. Pemeriksaan fisik Sistem respirasi : suara nafas, pola
J. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh Peningkatan TIK Sistem saraf : Kesadaran GCS. Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial. Fungsi sensori-motor adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.
2
Sistem pencernaan Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar tanyakan pola makan? Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan. Retensi urine, konstipasi, inkontinensia. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik à hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan à disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis. Psikososial data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga.
B. DiagnosaDiagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah:
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.2. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran.3. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial.4. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.5. Resiko infeksi berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.6. Kecemasan orang tua-anak berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.
Intervensi Keperawatan1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.Tujuan : Perfusi jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing hebat, kesadaran tidak menurun, dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.Intervensi : Tinggikan posisi kepala 15 – 30 derajat dengan posisi “midline” untuk menurunkan tekanan vena jugularis. Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial: fleksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, valsava meneuver, rangsangan nyeri, prosedur (peningkatan lendir atau suction, perkusi). tekanan pada vena leher. pembalikan posisi dari samping ke samping (dapat menyebabkan kompresi pada vena leher).
3
Bila akan memiringkan anak, harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan, fleksi (harus bersamaan). Berikan pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver. Hindari tangisan pada anak, ciptakan lingkungan yang tenang, gunakan sentuhan therapeutic, hindari percakapan yang emosional. Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial sesuai program. Pemberian terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dapat meningkatkan edema serebral. Monitor intake dan out put. Lakukan kateterisasi bila ada indikasi. Lakukan pemasangan NGT bila indikasi untuk mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi. Libatkan orang tua dalam perawatan anak dan jelaskan hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
2. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran.Tujuan : Kebutuhan sehari-hari anak terpenuhi yang ditandai dengan berat badan stabil atau tidak menunjukkan penurunan berat badan, tempat tidur bersih, tubuh anak bersih, tidak ada iritasi pada kulit, buang air besar dan kecil dapat dibantu.Intervensi : Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, makan – minum, mengenakan pakaian, BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan. Berikan makanan via parenteral bila ada indikasi. Perawatan kateter bila terpasang. Kaji adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB. Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan demonstrasikan, seperti bagaimana cara memandikan anak.
3. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.Tujuan : Anak akan merasa nyaman yang ditandai dengan anak tidak mengeluh nyeri, dan tanda-tanda vital dalam batas normal.Intervensi : Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya, serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, berkeringat dingin. Mengatur posisi sesuai kebutuhan anak untuk mengurangi nyeri. Kurangi rangsangan. Pemberian obat analgetik sesuai dengan program. Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur. Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya injuri.Tujuan : Anak akan terbebas dari infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tanda-
4
tanda infeksi: suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada pus dari luka, leukosit dalam batas normal.Intervensi : Kaji adanya drainage pada area luka. Monitor tanda-tanda vital: suhu tubuh. Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati. Kaji tanda dan gejala adanya meningitis, termasuk kaku kuduk, iritabel, sakit kepala, demam, muntah dan kenjang.
5. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.Tujuan : Anak dan orang tua akan menunjukkan rasa cemas berkurang yang ditandai dengan tidak gelisah dan orang tua dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi dan aktif dalam perawatan anak.Intervensi : Jelaskan pada anak dan orang tua tentang prosedur yang akan dilakukan, dan tujuannya. Anjurkan orang tua untuk selalu berada di samping anak. Ajarkan anak dan orang tua untuk mengekspresikan perasaan. Gunakan komunikasi terapeutik.
6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda gangguan integritas kulit yang ditandai dengan kulit tetap utuh.Intervensi : Lakukan latihan pergerakan (ROM). Pertahankan posisi postur tubuh yang sesuai. Rubah posisi setiap 2 jam sekali atau sesuai dengan kebutuhan dan kondisi anak. Kaji area kulit: adanya lecet. Lakukan “back rub” setelah mandi di area yang potensial menimbulkan lecet dan pelan-pelan agar tidak menimbulkan nyeri.
DAFTAR PUSTAKA• Cecily LB & Linda AS.2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik . Edisi 3. Jakarta: EGC.
• Hudak & Gallo.1996. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik , Volume II. Jakarta: EGC.• Suriadi & Rita Yuliani.2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak , Edisi I. Jakarta: CV SagungSeto.• Suzanne CS & Brenda GB.1999. Buku Ajar Medikal Bedah . Edisi 8. Volume 3. Jakarta: EGC
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN R DENGAN CKS DI RUANG
DAHLIA RSUD TANGERANG
5
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB
Nama klien : Tn. R
Umur : 16 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Legok nyenang Rt01/07 Bogor
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA kelas 1
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal masuk RS : 26-12-2013
Diagnosa medis : CKS
Sumber informasi : Status , pasien , ibu pasien
Tanggal pengkajian : 31-12-2013
Ruang : Dahlia
Keluarga dekat yang dapat dihubungi :
Nama : Tn. A
Pekerjaan : Penjual donat keliling
Alamat : Kp. Legok nyenang Rt01/07 Bogor
Telp : -
6
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Alasan masuk RS :
Sejak 2 hari sebelum masuk Rumah sakit klien tidak sadarkan diri dan terdapat luka
dipelipis mata akibat kecelakaan sehingga keluarga membawa klien ke RS sebelum
masuk rumah sakit umum kabupaten Tangerang pasien dibawa ke RS umum
Pamulang tetapi karna belum ada alat CT scan akhirnya di rujuk ke RSUD Tangerang,
sampai di IGD klien diperiksa fisik dan tambahan infus hingga sadar, klien merasa
pusing sehingga dokter mengatakan klien harus dirawat.
Keluhan utama saat dikaji :
Klien mengatakan pusing dan nyeri pada bagian belakang kepala dan sulit membuka
mata sebelah kanan.
Riwayat keluhan utama ( dibuatkan secara naratif dan menggambarkan PQRST dari
keluhan utama ) :
P : Pasien mengatakan nyeri di bagian belakang.
Pasien mengatakan saat duduk lama kepala terasa pusing.
Q : Pasien mengatakan kepalanya terasa berat dan seperti Rasa nyeri dirasakan seperti
ditekan dengan benda.
R: Rasa nyeri dirasakan dbagian belakang kepala saja. dan nyeri tidak sering timbul .
S :
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya baik oleh diri sendiri maupun oleh
orang lain :
Upaya yang dilakukan oleh diri sendiri yaitu berbaring ditempat tidur dan mencari
posisi yang nyaman .
III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
7
Riwayat imunisasi : Tidak lengkap (Polio)
Riwayat alergi : Tidak ada
Kebiasaan : Tidak ada
Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
Pernah masuk di RS : Tidak pernah
Obat-obatan yang pernah digunakan: Obat warung
Riwayat kecelakaan : Tidak ada
Tindakan ( Operasi ) : Tidak pernah
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Penyakit yang pernah diderita :
Orangtua : Ayah , liver dan komplikasi lainnya
Saudara kandung : Tidak ada
Anggota keluarga lain : Tidak ada
Penyakit yang sedang diderita :
Orangtua : Tidak ada
Saudara kandung : Tidak ada
Anggota keluarga lain : Tidak ada
Riwayat genetik/keturunan : Tidak ada
Genogram :
PRIA WANITA
8
KETERANGAN :
: PRIA
: WANITA
: KLIEN
V. KEBUTUHAN DASAR / ADL
N
O
KEGIATAN DIRUMAH DI RUMAH SAKIT
1 NUTRISI
BB
TB
Frekuensi makan
Jenis makanan
Makanan yang disukai
Makanan yang tidak
disukai
Makanan pantangan
Nafsu makan
Rasa mual/muntah
45 kg
155 cm
Pasien makan 3x sehari
Nasi, lauk, sayur
Semua jenis makanan
Tidak ada
Tidak ada pantangan
Nafsu makan baik
Tidak ada mual/muntah
45 kg
155 cm
Pasien makan3x sehari
Susu
Semua jenis makanan
Tidak ada
Tidak ada pantangan
Nafsu makan menurun
Tidak terdapat
mual/muntah
9
liverrver
Kebutuhan kalori
Jenis diet
Intake cairan/minum
Tidak ada
Tidak ada di diet
1500L/hari
1500 kkal
MC 6x250 ml
1000L/hari
2 ELIMINASI
BAB
Frekuensi
Waktu
Penggunaan pencahar
Warna
Konsistensi/Diare
Kolostomi/ilioestomi
Darah/ Lendir
BAK
Frekuensi
Warna
Bau
Incontinesnsia
Hematuria
Infeksi
Cateter
Urien Out Put
2 hari sekali
Pagi hari kadang tidak
teratur
Tidak menggunakan
pencahar
Kuning
Konsistensi Padat
Tidak terdapat kolostomi
Tidak terdapat darah/
lendir
Sering
Kuning jernih
Amoniak
Paien Tidak mengalami
incontinensia
Pasien Tidak mengalami
hematuria
Pasien tidak mengalami
infeksi
Pasien tidak menggunakan
cateter
1000
1 hari sekali
Tidak tentu
Tidak menggunakan
pencahar
Kuning
Konsistensi Padat
Tidak terdapat kolostomi
Tidak terdapat darah /
lendir
2 kali sehari
Kuning jernih
Amoniak
Paien Tidak mengalami
incontinensia
Pasien Tidak mengalami
hematuria
Pasien tidak mengalami
infeksi
Pasien tidak
menggunakan cateter
3000
10
3 POLA ISTIRAHAT /
TIDUR
Waktu tidur
Lama tiur
Kebiasaan tidur
Kebiasaan saat tidur
Kesulitan dalam tidur
Jam tidur (siang/malam)
Malam hari
8 jam
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Siang pkl 12.00-16.00
Pagi, siang, sore, malam
Tidak teratur
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak teratur
4 PERSONAL HYGIENE
Mandi
Gosok gigi
Cuci rambut
Ganti pakaian
2 kali sehari
2 kali sehari
Setiap hari saat mandi
Setiap hari
Ibu pasien mengatakan
pasien belum pernah
mandi selama sakit dan
dirawat dirumah sakit.
Hanya saat di kasih air
hangat baru di lap.
Keluarga pasien
mengatakan Belum
pernah gosok gigi selama
di RS.
Keluarga pasien
mengatakan pasien belum
pernah mencuci rambut
selama sakit.
2 kali sehari
5 POLA AKTIFITAS DAN
LATIHAN
Kegiatan dalam pekerjaan
Kegiatan waktu luang
Pelajar
Bermain
Tidak ada kegiatan
Tidak ada kegiatan
11
Olahraga/jenis
Frekuensi latihan
Kesulitan/ keluhan dalam
hal:
Pergerakan tubuh
Mengenakan pakaian
Mandi
Mengedan saat BAB
Mudah merasa lelah
Sesak nafas saat
aktifitas
Bermain bola
Sore hari
0/2
0/2
0/2
0/0
(-)
(-) tidak mengalami sesak
nafas saat beraktifitas.
Tidak ada kegiatan
Tidak ada kegiatan
Tidak ada kesulitan
Dibatu oleh ibu dan
perawat
Hanya di lap
Tidak ada
Pasien terlihat lemah
Pasien tidak mengalami
sesak nafas saat aktifitas.
VI. PEMERIKSAAN FISIK :
KEPALA
Rambut warna : Hitam
Distribusi : Merata
Kondis kulit kepala : Bersih
Bengkak / memar : tidak ada
Bentuk : bulat
Pusing/sakit kepala : ada
Alopesia : tidak ada
Benjolan/ masa : tidak ada
Ukuran luka : 3 cm
Kedalaman luka : tidak dalam
MATA
Bentuk : Simetris
Ketajaman penglihatan : Baik
Daya akomodasi: dapat melihat
ke Segala arah
Reaksi pupil : miosis
kongjungtiva : tidak anemis
sclera : tidak ikterik
pergerakan bola mata : kesegala
arah
edema palpebra : tidak ada
Pengguna alat bantu : tidak ada
Adanya lesi :ada sebelah
Kanan
12
HIDUNG
Keluaran /secret : tidak ada
Lecet/lesi : tidak ada
Concha nasal : Pink
Septum : ada ditengah
Edema / polip : tidak ada
Reaksi alergi : tidak ada
Fungsi penghidung: baik
Epitaksis : tidak ada
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
BIBIR/ MULUT
bentuk : simetris
lesi/ lecet : tidak ada
membran mukosa: kering
warna bibir : hitam
kelengkapan / gigi palsu :tidak
ada
caries : tidak ada
edema pada gusi: tidak ada
pembesaran tonsil : tidak ada
stomatitis : tidak
ada
Kesulitan menelan : tidak ada
Lidah : dapat merasa semua rasa
TELINGA/ PENDENGARAN
Bentuk : simetris
Lesi / lecet : tidak ada
Keluaran (cerumen): tidak ada
Fungsi pendengaran :
Hasil test weber : tidak ada
Perbedaan kiri dan
kanan
Test rine : normal
Test swabach : memendek
Test bisisk : dapat mendengar
Jarak 6m
Fungsi keseimbangan : seimbang
LEHER
kulit : tidak sianosis
ROM : tidak terbatas
kelenjar getah bening : tidak ada
kelenjar tiroid : tidak membesar
trache :tidak membesar
SIRKULASI PERNAPASAN
13
Distensi vena jugularis: tidak membesar
Suara jantung : s1,s2 normal
Suara jantung tambahan : tidak ada
Nyeri dada : tidak ada
Edema : tidak ada
Clubbing : tidak ada
Rasa pusing : ada
Capileri refile : < 3 detik
Rasa kesemutan : tidak ada
Perubahan frekuensi urine: 300cc
Varises : tidak ada
Tanda sianosis: tidak ada
Tanda anemia : tidak ada
Tanda plebitis : tidak ada
Akral dingin : hangat
suara paru : vesikuler
pola nafas : teratur
bentuk dada : simetris
sputum : tidak ada
nyeri dada : tidak ada
batuk/hemaptoe : tidak ada
pengembangan dada : simetris
pernggunaan otot tambahan :
tidak ada
frekuensi : 20x/menit
irama pernafasan : teratur/reguler
hasil rongten : ada rongten torak
baik
pernapasan cuping hidung: tidak
ada
riwayat merokok : tidak ada
MUSKULOKETEL
Nyeri : Nyeri pada bagian belakang
kepala
pola latihan gerak ROM : tidak terbatas
tonus otot : tonus otot kuat
Deformitas/kelainan bentuk: tidak ada
postur : tegap
KULIT
warna : tidak sianosis
tugor : elastis
texture : kering
lesi luka : ada, ukuran 3 cm
letak luka : ada dibagian atas alis
mata
ABDOMEN/ PENCERNAAN
Bentuk : rata
Bengkak : tidak ada
NEUROSENSORI
tingkat kesadaran : composmetis
nilai GCS : 15 ( E4,V6,M5= 15)
14
Gambaran pembuluh vena : tidak ada
Ada massa/tidak : tidak ada
Bising usus : 6x/menit
Nyeri tekan : tidak ada
Pembesaran hati : tidak ada
Mual/muntah : tidak ada
Tanda murfhi : tidak ada
Halitosis : tidak
Hemoroid : tidak ada ada
tremor : tidak ada
orientasi waktu,tempat,orang:
baik
pola tingkah laku : tenang
refleks : positif 3
kekuatan menggenggam : kuat
pergerakan ekstermitas : tidak
terbatas
riwayat kejang : tidak ada
sakit kepala : ada
kejang : tidak ada
Fungsi saraf kranial : -
Paralise : tidak ada
Tanda peningkatan TIK : ada
REPRODUKSI
Untuk klien laki-laki :
Pemakaian kontrasepsi :
Pembesaran prostat : tidak ada
Impotensi : tidak ada
ada
Lesi : tidak ada
Fungsi seksual : BAK
ENDOKRIN
rasa haus :
rasa lapar :
poli uri:
ada riwayat luka sukar sembuh :
riwayat pola diet tinggi gula :
penurunan BB drastis :
riwayat penyakit keluarga (gula )
IMUNOLOGI
Riwayat alergi :
jenis alergi : tidak ada
reaksi alergi yang muncul : tidak
ada
TANDA VITAL PERKEMIHAN
15
Tekanan Darah :110/ 70 mmHg
Pernapasan :20 kali per menit
Nadi :88 kali per menit
Irama Nadi : reguler
Kekuatan nadi : kuat
Suhu :37.0
kesulitan BAK : tidak ada
histensi : tidak ada
pembesaran blas : tidak ada
penggunaan diuretik : tidak ada
perubahan pola BAB : tidak ada
retensi urine : tidak ada
Keseimbangan intake output :
Intake mimun : 1000/24 jam
Infus : 500/ 24 jam
Output urine : 300/24 jam
Balance cairan : intake – output
1500-300 = 1200
NYERI / KETIDAKNYAMANAN
Gejala ( subjektif )
Lokasi nyeri dibagian kepala belakang dan
intensitas mencapai nilai 5
Frekuensi : timbul terkadang
Kualitas : sedang
Durasi : sebentar tetapi sering timbul
Penjalaran : tidak ada
Faktor pencetus : kecelakaan
Cara menghilangkan , faktor berhubungan
nyeri : mengubah posisi Mencari area
nyaman
Tanda ( objektif )
Mengekerutkan muka : tenang
Memegang area yang sakit : jika lama
duduk kemudian timbul nyeri memegang
kepala bagian belakang
16
respon emosional : tenang
penyempitan fokus : fokus saat diajak
bicara
VII. INTEGRITAS EGO /PSIKOLOGIS
Gejala ( subjektif)
Faktor stress : tidak ada
Cara menenangi stress : tidak ada
Masalah masalah financial : tidak ada
Status hubungan : belum menikah ( pelajar )
Faktor-faktor budaya : tidak ada
Agama : Islam
Kegiatan agama : mengaji disekolah
Gaya hidup : sederhana
Perubahan terakhir : tidak ada
Perasaan : ketidak berdayaan : tidak ada
Keputusasaan : tidak ada
Tanda (objektif )
Status emosional (beri tanda cek yang sesuai ) :
Tenang , - cemas, - marah, - menarik diri . – takut, - mudah tersinggung, -
tidak sabar, - euforik ,
Respon –respon fisiologis yang terobservasi : tenang
VIII. INTERAKSI SOSIAL
17
Status perkawinan : belum menikah ( pelajar )
Lama : -
Hidup dengan : orangtua
Masalah-masalah stress : tidak ada
Keluarga besar : ibu dan 2 orang kaka
Orang pendukung lain : saudara
Peran dalam struktur keluarga : anak
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit : tidak ada
Perubahan bicara /alat bantu komunikasi : tidak ada
Adanya laringektomi : tidak ada
Biacar jelas,
Pola bicara tidak biasa : tidak ada
Komunikasi verbal /nonverbal keluarga / orang terdekat:
Komunikasi verbal
Pola interaksi keluarga ( prilaku ) : tenang
IX. TINGKAT PEMBELAJARAN /PEMAHAMAN KESEHATAN
Bahasa dominan : Indonesia
Tingkat pendidikan : SMA kelas 1
Ketidakmampuan belajar : mampu
Keterbatasan kognitif : tidak ada
Keyakinan kesehatan yang dilakukan : berdoa
Orientasi spesific terhadap perawatan kesehatan : tidak ada
Penggunaan alkohol : tidak ada
Harapan pasien terhadap perawatan : dapat sembuh
18
Pemeriksaan fisik terakhir : TD : 120/80 mmhg
N : 70x/menit
RR: 20x/menit
Suhu : 36 oC
Pertimbangan rencana pulang
Tanggal informasi didapatkan :
1. Tanggal pulang yang diantisipasi :
2. Sumber – sumber yang tersedia , orang dan keuangan :
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah :
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan /bantuan :
- Penyiapan makanan:
- Transfortasi :
- Ambulasi:
- Obat IV:
- Bantuan perawatan diri :
- Gambaran fisik rumah :
- Bantuan merapihkan / pemeliharaan rumah :
- Fasilitas kehidupan selain dirumah :
X. DATA SPIRITUAL
Agama /kepercayaan yang dianut : Islam Kegiatan keagamaan yang dilakukan
dirumah Solat , di RS tidak ada
Kesulitan yang diperoleh dalam melakukan ibadah selama sakit : berdoa
Upaya mengatasi kesulitan beribadah : -
XI. DATA PENUNJANG
1. LABORATORIUM
Jenis
Pemeriksaan
Hasil Satuan Hasil
Normal
Catatan
19
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
11,4
11,9
33
203
g/dl
rb/٢l
%
rb/٢l
13-18
5-10
40-54
150-450
Rendah
Tinggi
Rendah
Normal
2. PENGOBATAN
Infus RL 500 cc / 24jam
Cefrmizoain 1 gram
Disinon 1 amp
Ancoinin 2 amp
Kotorolic 1 amp
3. PEMERIKSAAN LAIN
a. CT Scan
kepala Fraktur pada os frontal kanan,fraktur pada clivus, fraktur pada
Sphenoid kanan.
Tampak subcutan hematom pada zygomaticum dextra.
Tampak perselubungan pada sinus sphenoidalis, sinus
cthmoidalis, sinus maxillaries dextra.
Tampak epidural hematom pada frontal kanan, epidural
hematom pada temporal kanan.
Tampak lesi hiperdens pada frontal kanan dengan perifokal
edema
Tampak shift dari midline struktur pada frontal ke kiri.
Susunan ventrikel simetris, tidak melebar.
Perifer sulci, sulcus sylvii, basal sisterna tidak melebar.
Cerebellum dan batang otak baik.
20
Kesan :
Fraktur os frontal dextra, fraktur pada clivus, fraktur pada
sphenoid dextra.
Subcutan hematom pada zygomaticus dextra.
Hematom pada sinus sphenoidalis, sinus maxillaris dextra.
Epidural hematom pada frontal kanan, epidural hematom
pada temporal kanan.
Perdarahan contusio dengan perifokal edema di frontal
kanan dengan herniasi ke kiri di frontal.
b. Rontgen
Foto thorak Tidak terdapat udara maupun cairan drongga thorak.
XII. RESUME / KESIMPULAN TENTANG KONDISI KLIEN
Klien datang ke RSUD Tangerang dengan tidak sadarkan diri, beberapa jam kemudian klien sadar dan saat dilakukan pengkajian kien mengatakan nyeri pada belakang kepala dan sulit membuka mata sebelah kanan terdapat bengkak sehingga dokter mengatakan klien harus dirawat .hasil diagnosa klien CKS.hasil pemeriksaan fisik TD : 120/80 mmhg. Nadi :70x/menit , RR : 20x/menit, dan suhu 36o C. Diberikan obat injeksi - Ceftriaxone 2x1- Dycimon 3x1
21
Analisa Data
TANGGAL DATA INTERPRETASI DATA DAN
KEMUNGKINAN PENYEBAB
MASALAH
31 DES 2013 DS :
Klien mengatakan sulit membuka mata sebelah kanan
Pasien mengatakan sakit kepala
Pasien mengatakan badannya lemas
pasien mengatakan kepala terasa berat
pasien mengatakan jika duduk terlalu lama terjadi pusing
PQRST :
P : Pasien mengatakan nyeri di bagian belakang.
Pasien mengatakan saat duduk lama kepala terasa
pusing.
Q : Pasien mengatakan kepalanya terasa berat dan
seperti Rasa nyeri dirasakan seperti ditekan dengan
benda.
R: Rasa nyeri dirasakan dbagian belakang kepala saja.
dan nyeri tidak sering timbul .
S :
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
Kecelakaan lalu lintas
Kepala terbentur benda keras
Terdapatluka di frontal kanan
Trauma pada kepala
Kerusakan seluler
Pelepasan histamin, bradikinin & kalium
di nosiseptor
Implus saraf menyebar disepanjang
serabut saraf perifer aferen
Serabut A&C melokalisir sumber nyeri
& mendeteksi nyeri
Nyeri
22
DO :
Luka robek pada pelipis kanan sepanjang 4 cm dengan
nyeri tekan
skala nyeri sedang
kesadaran samnolen
Tanda-tanda vital :
TD : 110 / 70 mmHg
N : 88x/menit
S : 37,0 C
RR : 20x/menit
Tampak epidural hematom pada frontal kanan, epidural
hematom pada temporal kanan.
Tampak lesi hiperdens pada frontal kanan dengan
ferifokal edema
Nyeri
Nyeri terutama di daerah trauma
31 DES 2013 DS :
Klien mengatakan sakit pada bagian belakang kepala
Riwayat sebelum masuk rumah sakit paien pingsan (+)
selama 2 hari
Kecelakaan tgl 24-12-2013
Trauma pada kepala
Chepal hematome
Gangguan
perfusi jaringan
serebral
23
DO :
Hasil CT SCAN kepala dengan potongan axial mulai
dari basic kraniis sampai dengan ke vertex tanpa
kontras
- fraktur pada frontal kanan, fraktur pada clivus, fraktur
pada spenoid kanan tanpa subkutan hematom pada
zyomatikum dektra. Tanpa perselubungan pada sinus
sphenoidalis, sinus cihmoidalis, sinus maksillaris
dekstra
- tampak epidural hematom pada frontal kanan,
epidural hematom pada temporal kanan.
- tampak lesi hiperdens pada frontal kanan dengan
ferifokal edema
- tampak hift dari midline struktur padafrontal kiri.
GCS : 12
- Eye : 3
- Motorik : 5
- Verbal : 4
Kesadaran Samnolen
Pemeriksaan fisik:
Hematome meluas
Mendesak ruangan intrakranial
Peng TIK
Mengurangi aliran darah ke otak
Perfusi jaringan serebral terganggu
24
KEPALA
Rambut warna : Hitam
Distribusi : Merata
Kondis kulit kepala : Bersih
Bengkak / memar : kedua mata terdapat hematom
Bentuk : bulat
Pusing/sakit kepala : pasien mengatakan pusing
Alopesia : tidak ada
Benjolan/ masa : tidak ada
MATA
Bentuk : Simetris
Ketajaman penglihatan : Baik
Daya akomodasi: dapat melihat ke Segala arah
Reaksi pupil : miosis
kongjungtiva : tidak anemis
sclera : tidak ikterik
pergerakan bola mata : kesegala arah
edema palpebra : edema pada kedua mata.
Pengguna alat bantu : tidak ada
Adanya lesi :ada sebelah Kanan
25
NEUROSENSORI
tingkat kesadaran : composmetis
nilai GCS : 15
tremor : tidak ada
orientasi waktu,tempat,orang: baik
pola tingkah laku : tenang
refleks : positif 3
kekuatan menggenggam : kuat
pergerakan ekstermitas : tidak terbatas
riwayat kejang : tidak ada
sakit kepala : ada
kejang : tidak ada
Fungsi saraf kranial : -
Paralise : tidak ada
Tanda peningkatan TIK : ada
MUSKULOKETEL
Nyeri : Nyeri pada bagian belakang kepala
pola latihan gerak ROM : tidak terbatas
tonus otot : 5 5
26
5 5
Deformitas/kelainan bentuk:
postur : tinggi
NYERI / KETIDAKNYAMANAN
Gejala ( subjektif )
Lokasi nyeri dibagian kepala belakang dan intensitas
mencapai nilai 5
Frekuensi : timbul terkadang
Kualitas : sedang
Durasi : sebentar tetapi sering timbul
Penjalaran : tidak ada
Faktor pencetus : kecelakaan
Cara menghilangkan , faktor berhubungan nyeri :
mengubah posisi Mencari area
nyaman
Tanda ( objektif )
Mengekerutkan muka : tenang
Memegang area yang sakit : jika lama duduk kemudian
timbul nyeri memegang kepala bagian belakang
27
respon emosional : tenang
penyempitan fokus : fokus saat diajak bicara
TD : 110 / 70 mmHg
N : 88x/menit
S : 37,0 C
RR : 20x/menit
31 DES 2013 DS :
Klien mengatakan tidak pernah membersihkan luka
Klien mengatakan malas
DO:
Riwayat kecelakaan lalu lintas
Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat : trauma
jaringan.
tampak epidural hematom pada frontal kanan,
epidural hematom pada temporal kanan.
tampak lesi hiperdens pada frontal kanan dengan
ferifokal edema .
Ketidak adekuatan pertahanan sekunder :
Penurunan Hemoglobin 11, 4 g/dl
Vaksinasi tidak adekuat : imunisasi hanya polio
fraktur pada frontal kanan, fraktur
pada clivus, fraktur pada spenoid
kanan tanpa subkutan hematom pada
zyomatikum dektra. Tanpa
perselubungan pada sinus
sphenoidalis, sinus cihmoidalis, sinus
maksillaris dekstra
Tampak epidural hematom pada
frontal kanan, epidural hematom pada
temporal kanan.
Tampak lesi hiperdens pada frontal
kanan dengan ferifokal edema
Tampak hift dari midline struktur
padafrontal kiri.
RISIKO
INFEKSI
28
Hematologi 26-12-2013
- hemoglobin 11,4 g/dl
-leukosit 11,9 rb/
- hematokrit 33 %
- trombosi 203 ribu
Pasien terpasang infus RL
Kebersihkan luka : bersih
Perban tampak kotor
Durameter robek
Organisme bisa masuk ke dalam isi
cranial melaui sinus robek di kepala
Barrier pertahanan tubuh terbuka
Port de entre masuknya kuman
Risiko Infeksi
29
30
PRIORITAS MASALAH / DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala dibuktikan dengan nyeri disebelah kiri belakang kepala
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral peningkatan tekanan intra kranial
3. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit
31
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Ruangan : Dahlia
Dx Medis : Cidera Kepala Sedang
Nama Klien : An. R
No
dx
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Impelmentasi paraf
1 Tujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri dapat dihilangkan.
Kriteria hasil : Nyeri berkurang Menggunakan prilaku untuk
mengurangi kekambuhan
Pastikan terapi
dan obat apa yang
telah diberikan
Teliti keluhan
nyeri , kaji
intensitasnya
Catat
kemungkinan
penyebab
Observasi nyeri
seperti wajah
Kolaborasi :
Beri obat
antibiotik
Memudahkan pilihan
Intervensi
Memilih intevensi yang
cocok
Memilih intervensi yang
sesuai
Untuk melihat manifestasi
Kolaborasi :
Untuk menghilangkan nyeri
Memastikam terapi
dan obat apa yang
telah diberikan
Meneliti kelihan
nyeri , mengkaji
intensitasnya
Mencatat
kemungkinan
penyebab
Mengobservasi
nyeri seperti wajah
Kolaborasi :
Memberikan obat
32
antibiotik
2 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan fungsi
serebral meningkat
Kriteria hasil :
Mempertahankan tingkat kesadaran yang
normal
Tentukan faktor
faktor yang
berhubungan
dengan potensial
peningkatakan
TIK
Pantau status
neurologis secara
teratur misalnya
GCS
Menemukan pilihan
intervensi
Mengkaji adanya
perubahan tingkat
kesadaran
Menentukan faktor
yang berhubungan
dengan potensial
peningkatan TIK
Memantau status
neurologis secara
teratur misalnya
GCS
3 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan dapat
mencegah komplikasi
Kriteria hasil :
Bebas tanda-tanda infeksi dan mencapai
penyembuhan luka tepat waktu
berikan
perawatan
aseptik dan
teknik cuci
tangan yang
baik
Observasi
daerah kulit
Menghindari infeksi
nosokomial
Deteksi dini
perkembangan infeksi
Memberikan
perawatan aseptik
dan teknik cuci
tangan yang baik
Mengobservasi
daerah kulit yang
33
yang luka
Pantau suhu
tubuh teratur
Anjurkan
untuk minum
banyak
Kolaborasi :
Berikan antibiotik
sesuai indikasi
Dapat mengidentifikasi
pengembangan sepsis
Menurunkan terjadinya
pertumbuhan bakteri
Kolaborasi :
Menghilangkan
nyeri
luka
Memantau suhu
tubuh teratur
Menganjurkan
untuk minum
banyak
Kolaborasi :
Memberika
n antibiotik
sesuai
indikasi
34
Catatan perkembangan
Nama Klien : Tn. R
Ruangan : Dahlia
Tanggal No DX Evaluasi
Kamis,
02-01-
2014
1 Diagnosa : Nyeri b/d trauma kepala
S : klien mengatakan sudah bisa membuka mata sebelah kanan
O : Luka terlihat sudah kering dan jahitan sudah bisa di lepas.
Klien tampak bisa membuka mata sebelah kanan
Hasil pemeriksaan terakhir :
TTV : TD : 120/80 mmhg
N : 70x/menit
RR: 20x/menit
Suhu : 36 oC
A : masalah nyeri teratasi sebagian
P : melanjutkan intervensi.
Tanda vital : suhu tubuh, tekanan darah, nadi, dan pernapasan
35
Kamis,
02-01-
2014
2. S : klien mengatakan nyeri bagian kepala berkurang
O : klien tampak tidak memegang area yang nyeri
GCS : E4 V6 M5 = 15
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
Kamis.
02-01-
2014
3 S : klien mengatakan sudah tidak nyeri dibagian mata
Klien mengatakan sudah merasa enak dibuka perbannya
O : klien tampak segar
Luka tampak bersih
Luka sudah dibuka
A: masalah teratasi
P : hentikan intervensi
Paraf
Daftar pustaka
36
Doengoes , M .2002.rencana asuhan keperawatan.edisi 3.jakarta:EGC
37