LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN
ANAK DENGAN EDEMA CEREBRI
DI BANGSAL PICU RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
Disusun Oleh:
SANTO TRI WAHYUDI
06/194809/EIK/00530
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GAJAH MADAYOGYAKARTA
2008
EDEMA CEREBRI
PENGERTIAN
Edema cerebri merupakan peningkatan volume otak yang terjadi akibat injuri, baik secara
langsung maupun tidak langsung pada jaringan otak.
ETIOLOGI
Edema cerebri dapat disebabkan karena:
Cedera kepala
Stroke
PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi.
Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel syaraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi.
Otak tidak punya cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun
sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi.
Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak
boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala. Gejala permulaan disfungsi serebral, pada
saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui
proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada
kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan laktat akibat
metabolisme anaerob. Hal ini menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal
aliran darah serebral (CBF) adalah 50–60 ml/mnt/100gr jaringan otak yang merupakan
16% dari curah jantung/kardiak output (CO).
Edema serebral terjadi sebagai akibat dari perubahan dalam lingkungan sel yang
disebabkan oleh kontusio, hilangnya autoregulasi dan peningkatan permiabelitas dinding
pembuluh darah. Mumgkin terjadi setempat, terlokalisasi atau hipoksia. Edema serebral
dapat dikendalikan dengan oksigenisasi, ventilasi dan tekanan darah.
1
Hipoksia dapat terjadi melalui:
Jaringan iskemia pada daerah yang kurang oksigen dan sel menjadi edema.
Vasodilatasi pembuluh darah otak terjadi sebagai usaha untuyk meningkatkan
suplai oksigen ke jaringan otak , dimana keduanya dapat meningkatkan TIK.
Hiperkapnia merupakan penyebab dari vasidolator pambuluh darah otak yang berlebihan,
ini terjadi sebagai akibat dari hipoventilasi pada pasien yang tidak sadar akibat volume
darah otak meningkat dan meningkatkan TIK.
TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala pada edema cerebri adalah:
Terjadi atau tidak penurunan kesadaran.
Kebingungan
Iritabel
Mual dan muntah
Pusing, nyeri kepala
Kecemasan
Perubahan motorik dan sensorik
Perubahan bicara
Kejang/konvulsi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin, kimia, elektrolit, gula darah
CT Scan Kepala
PENATALAKSANAAN
Observasi keadaan umum pasien
Monitor tingkat kesadaran
Kurangi volume darah intracranial
Pertahankan tekanan darah 60-90 mmHg
Hiperventilasi
Pertahankan fungsi metabolik otak
2
Hindarai keadaan yang meningkatkan tekanan intrakranial
Pemberian obat-obat untuk vaskulerisasi, analgesic, anti
edema
ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
Pengkajian yang dilakukan antara lain:
1. Riwayat penyakit, saat kejadian, serangannya, lamanya, faktor pencetus
dan status kesadaran
2. Status neurology: perubahan kesadaran, nyeri kepala, vertigo, menurunnya
refleks, kejang, iretabel, kegelisahan, ukuran pupil refleks terhadap cahaya,
hemiparesis, latergi dan coma
3. Statur gastrointestinal: mual dan muntah.
4. Status kardiopulmonal: kesukaran bernafas atau sesak nafas, depresi nafas,
nafas lambat, hipotensi, bradikardi
5. Status mental, perubahan perilaku kognitif perubahan fisik pada berbicara
dan gerakan motorik.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sering muncul:
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d reduksi mekanis vena atau arteri
3. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan
4. Ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan peningkatan metabolisme, restriksi cairan dan intake tidak adekuat.
5. Cemas dari keluaraga dan klien berhubungan dengan pengobatan dan
perawatan serta adanya perubahan situasi
6. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif.
7. PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)
3
Rencana Tindakan
1. Pola Nafas tidak efektif
RENCANA KEPERAWATANTUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC )
NOC : Respiratory
status : Ventilation Respiratory status :
Airway patency Vital sign Status
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
NIC : Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2Terapi Oksigeno Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakeao Pertahankan jalan nafas yang pateno Atur peralatan oksigenasio Monitor aliran oksigeno Pertahankan posisi pasieno Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasio Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasiVital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi
4
Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
RENCANA KEPERAWATANTUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC )
NOC :Circulation statusTissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Teka
nan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
Peningkatan Perfusi Sereberal (Cerebral Perfusion Promotion)Definisi: Peningkatan keadekuatan perfusi dan pembatasan terjadinya komplikasi bagi pasien yang mengalami atau beresiko terhadap ketidakadekuatan perfusi serebral. Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan
parameter hemodinamisk dan mempertahankan parameter hemodinamis di dalam rentang tersebut.
Picu terjadinya hipertensi dengan meningkatkan volume atau bahan inotropis atau vasokonstriktor, jika perlu, untuk mempertahankan status hemodinamis dan mengoptimalkan cereberal perfussion pressure (CCP).
Berikan titrasi obat-obatan vasoaktif, jika perlu, untuk mempertahankan status hemodinamik pasien
Gunakan bahan-bahan (agents) yang tepat untuk meningkatkan volume intravaskular, jika perlu (contoh: koloid, produk darah, dan kristaloid)
Gunakan bahan-bahan (agents) yang tepat untuk meningkatkan volume untuk mempertahankan status hemodinamik
Monitor prothrombim time(PT) dan thromboplastin parsial, jika menggunakan hetastarch sebagai bahan untuk meningkatkan volume
Gunakan bahan reologis (contoh: Mannitol dosis rendah atau Low Molecular Weight Dextrans (LMD)]
Pertahankan level hematocrit sekitar 33% untuk terapi hemodilusi hipervolemik
Lakukan phlebotomisasi pada pasien, jika perlu, untuk mempertahankan level hematocrit pada rentang yang diharapkan
Pertahankan level glukosa serum di dalam rentang
5
membuat keputusan dengan benarmenunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
normal Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan
penempatan head of bed (HOB) optimal (sebagai contoh, 0, 15, atau 30 derajat) dan monitorlah respon pasien terhadap posisi kepalanya.
Hindari tekukan leher atau tekukan pinggul/lutut secara ekstrim
Pertahankan level pCO2 pada 25 mm Hg atau lebih tinggi
Berikan calcium channel blocker, sesuai program Berikan vasopressin, sesuai program Berikan dan monitor pengaruh diuretika osmotik dan
loop active serta kortikosteroid Berikan obat-obatan untuk rasa sakit, jika perlu Berikan obat-obatan antikoagulan, sesuai program Berikan obat-obatan antiplatelet, sesuai program Berikan obat-obatan thrombolytic, sesuai program Monitor prothrombin time (PT) dan partial
thromboplastin time (PTT) pasien untuk mempertahankan 1 ½ sampai 2 kali kondisi normal, secara tepat
Monitor efek samping terapi antikoagulan Monitor tanda-tanda perdarahan (MIsalnya:
pemeriksaan tinja dan drainase NG untuk darah) Monitor status neurologis Monitor dan hitung cereberal perfusion pressure
(CPP) Monitor ICP dan respon neurologis pasien terhadap
aktivitas-aktivitas perawatan Monitor Mean Arterial Pressure (MAP) Monitor Central Venous Pressure (CVP) Monitor PAWP dan PAP Monitor status pernafasan (missal: kecepatan, ritme,
dan kedalaman respirasi: level pO2, pCO2, pH, dan level bikarbonat)
Lakukan auskultasi suara paru terhadap crackles dan atau suara tambahan lainnya
Monitor tanda-tanda kelebihan cairan (missal: rhonci, distensi vena jugularis (JVD), edema, dan peningkatan sekresi pulmoner)
Monitor keadekuatan pengiriman oksigen pada jaringan (sebagai contoh, PaCO2, SaO2,, dan level hemoglobin dan output kardiak), jika tersedia
Monitor nilai laboratorium yang berkaitan dengan perubahan keseimbangan oksigenasi atau asam-basa, jika perlu
6
Monitor input dan out put Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
3. Nyeri Akut
RENCANA KEPERAWATANTUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC )
NOC :
Pain Level, Pain Control,
Comfort Level
Pain : Disruptive Effects
Kriteria Hasil :
- Menggunakan skala
nyeri untuk
mengidentifikasi
tingkat nyeri
- Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri.
- Melaporkan
kebutuhan tidur dan
istirahat tercukupi
- Mampu
mengguna-kan
NIC :
PAIN MANAGEMENT (Manajemen Nyeri)
Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien.
Intervensi :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
7
metode non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
ANALGETIC ADMINISTRATION (Administrasi
Analgesik)
Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri.
Intervensi :
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
8
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh: kekurangan intake nutrisi
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
RENCANA KEPERAWATANTUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC )
NOC :Nutritional Status : Nutritional Status : food and
Fluid IntakeNutritional Status : nutrient
IntakeWeight control
Kriteria Hasil :Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkanNutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan Monitor lingkungan selama makan
9
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
5. Cemas
RENCANA KEPERAWATANTUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC )
NOC : Anxiety control Coping Impulse control
Kriteria Hasil : Klien mampu
mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
10
6. PK : Peningkatan TIK
RENCANA KEPERAWATANTUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC )
Mengatasi dan mengurangi episode dari peningkatah tekanan intrakranial.Memonitor tanda-tanda peningkatan TIK
Intracranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor Tekanan Intra Kranial)Definisi: pengukuran dan interpretasi data pasien untuk mengatur tekanan intra cranial.Aktivitas: Bantu dengan insersi peralatan monitoring TIK.
ciptakan informasi kepada keluarga/SO.
kalibrasi dan tingkatkan transducer.
irigasi Flush System.
atur alarm.
ambil sample drainage cairan serebrospinal (CSS).
catat hasil pengukuran TIK dan analisis.
monitor tekanan perfusi serebral.
catat perubahan respon pasien terhadap stimulus.
monitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap aktivitas perawatan.
monitor jumlah/angka drainage CSS.
monitor intake dan output.
restraint pasien jika perlu.
monitor selang terhadap gelembung udara.
ubah transducer/flush system.
ubah dan atau tingkatkan perawatan pada area insersi sesuai kebutuhan.
monitor area insersi terhadap infeksi.
monitor temperature dan WBC.
cek pasien terhadap adanya kekakuan kuduk.
berikan antibiotic
posisikan pasien dengan kepala elevasi 30-40o dan dengan posisi leher netral.
kurangi stimulus lingkungan.
11
beri jarak kegiatan perawatan untuk mengurangi peningkatan TIK.
ubah prosedur suksioning untuk meminimalkan peningkatan TIK.
pertahankan hiperventilasi terkontrol, sesuai order.
pertahankan tekanan arterial sistemik dalam rentang spesifik.
berikan agen farmakologis untuk mempertahankan TIK dalam rentang spesifik.
beritahu dokter terhadap peningkatan TIK yang tidak berespon terhadap protocol pengobatan
7. Resiko infeksi :
RENCANA KEPERAWATANTUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC )
NOC : Immune StatusKnowledge : Infection
controlRisk control
Kriteria Hasil :Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksiMenunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular
12
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
13
DAFTAR PUSTAKA
Bandini, Nancy Swift, Manual of Nursing, Little Brown And Company, Boston, 1993 Neurological
Carpenito, L.J, 1999, Buku saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8, EGC, Jakarta
Doenges, M.E, Moorhouse, M. F, Geissler, A.C, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta
NANDA, 2001, Nursing Diagnoses : Definition and Classification 2001 – 2002, Philadelpia
Long, B. c, Phipps, Wj, Esential of Medical Surgical Nursing, CV, Mosby Company, St. Luis. 1985
McCloskey, J.C, Bulechek, G.M, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), ,Mosby, St. Luis
14
Top Related