KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS DIPONEGOROPERIODE TIM II TAHUN 2015

KECAMATAN MERTOYUDAN, KABUPATEN MAGELANG

LAMPIRAN : LEMBAR LOG SHEET SURVEY PENDAHULUAN

CATATAN BIMBINGAN KKNKKN TIM II TAHUN 2015

I. Kunjungan Ke : (I,II,III,IV,V,VI...) (Lingkari posisi yang sesuai)

II. Hari/Tanggal :III. Tujuan Kunjungan : IV. Catatan yang perlu dilaporkan:

V. Hambatan dan Kejadian Khusus (bila ada)

VI. Rencana Kunjungan berikut:a. Hari dan tanggal :b. Tujuan :

Semarang, ..................... 20..Hormat Saya

Catatan:

Bila lembar tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (setiap kunjungan maksimal 2 lembar)

Bila hasil kunjungan berupa gambar dapat ditempelkan atau dilampirkan Bila memungkinkan dilengkapi lembar reportase (1 halaman)

MengetahuiDosen KKN

(................................................)Nama terang

MengetahuiCamat/Kades/Yang dipondoki

(................................................)Nama terang

Mahasiswa yangBersangkutan

(................................................)Nama terang

KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS DIPONEGOROPERIODE TIM II TAHUN 2015

KECAMATAN MERTOYUDAN, KABUPATEN MAGELANG

LAMPIRAN : SURAT IJIN MENINGGALKAN LOKASI

SURAT IJIN MENINGGALKAN LOKASI

KULIAH KERJA NYATA UNDIP TIM I TAHUN 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................

NIM :...............................................................................................................

Jurusan :...............................................................................................................

Fakultas :...............................................................................................................

Desa :...............................................................................................................

Kecamatan :...............................................................................................................

MENINGGALKAN LOKASI

BERANGKAT

Hari/Tanggal :...............................................................................................................

Jam :...............................................................................................................

Dalam Rangka :...............................................................................................................

KEMBALI

Hari/Tanggal :...............................................................................................................

Jam :...............................................................................................................

Harap yang berkepentingan maklum

MengetahuiDosen KKN

(................................................)Nama terang

MengetahuiCamat/Kades/Yang dipondoki

(................................................)Nama terang

Mahasiswa yangBersangkutan

(................................................)Nama terang