LOG BOOK
PJBL NC
BLOK SISTEM GASTRO INTESTINAL TRACT (GIT)
ATRESIA ANI
Disusun Oleh
Desak Gede Prema Wahini
(105070201131010)
NURSING K3LN PROGRAMME
MEDICAL FACULTY OF BRAWIJAYA UNIVERSITY
MALANG
2012
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
- Nama anak : An. A
- Tempat, tanggal lahir/usia : 2 hari
- Jenis kelamin : Perempuan
- Agama : -
- Pendidikan : -
- Alamat : -
- Tanggal masuk : -
- Tanggal pengkajian : -
- Diagnosa medis : Atresia ani
- Rencana terapi : Kolostomi dan anoplasti
2. Identitas orang tua
Ayah : Ibu :
- Nama : - - Nama : -
- Usia : - - Usia : -
- Pendidikan : - - Pendidikan : -
- Pekerjaan : - - Pekerjaan : -
- Agama : - - Agama : -
- Alamat : - - Alamat : -
3. Keluhan utama/alasan masuk rumah sakit :
Bayi muntah-muntah sejak usia 1 hari.
4. Riwayat kesehatan sekarang :
Bayi perutnya kembung dan rewel, muntah-muntah sejak usia 1 hari.
Mekonium bayi tidak keluar setelah 24 jam kelahiran. Pengukuran
suhu rektal pada bayi tidak dapat dilakukan. Mukosa bibir kering, turgor
kulit menurun, Bayi tidak mau menyusu. Tidak ditemukan anus. Bila
bayi buang air besar, feses keluar dari vagina.
5. Riwayat kesehatan lalu ( khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
- Riwayat prenatal : -
- Riwayat intranatal : -
- Riwayat postnatal : -
6. Riwayat kesehatan lalu ( untuk semua usia )
- Penyakit yang pernah dialami : -
- Kecelakaan yang pernah dialami : -
- Keracunan : -
7. Riwayat kesehatan keluarga
- Penyakit anggota keluarga : -
- Genogram : -
8. Riwayat imunisasi
9. Riwayat tumbuh kembang
- Pertumbuhan : BB/TB : -
LLA : -
LKep : -
LD : -
- Perkembangan : Motorik kasar : -
Motorik halus : -
Sosialisasi diri : -
Bahasa : -
10.Riwayat nutrisi
- Pemberian ASI : Bayi tidak mau menyusu.
- Pemberian susu formula : -
- Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia :
11.Riwayat psikososial : -
12.Riwayat hispotalisasi : -
13.Pola aktivitas sehari-hari :
- Nutrisi
- Cairan
- Eliminasi (BAB dan BAK)
- Istirahat/tidur
- Olahraga
- Personal hygiene
- Aktifitas/mobilisasi fisik
- Rekreasi
14.Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum klien : lemah
- Tanda-tanda vital : TD : 70/40 mmHg, RR : 60 x/menit, S : 37,10C,
N : 140 x/menit.
- Sistem pernafasan : pernafasan bayi cepat dan dangkal.
- Sistem kardiovaskuler : -
- Sistem pencernaan : Bayi perutnya kembung dan rewel, muntah-
muntah sejak usia 1 hari. Mukosa bibir kering. Mekonium bayi tidak
keluar setelah 24 jam kelahiran. Pengukuran suhu rektal pada bayi
tidak dapat dilakukan. Bayi tidak mau menyusu. Tidak ditemukan
anus. Bila bayi buang air besar, feses keluar dari vagina.
- Sistem indra : -
- Sistem syaraf : -
- Sistem musculoskeletal : -
- Sistem integument : Turgor kulit menurun.
- Sistem endokrin : -
- Sistem perkemihan : Bila bayi buang air besar, feses keluar dari
vagina.
- Sistem reproduksi : -
- Sistem imun : -
15.Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : -
- Hasil pemeriksaan colok dubur tidak ditemukan adanya lubang
anus.
- CT Scan : -
- MRI, USG, EEG, ECG, dll : -
16.Terapi
Klien akan diberikan tindakan kolostomi, hingga umurnya cukup untuk
dilakukan anoplasti. Keluarga klien diberikan KIE mengenai perawatan
post operasi.
B. ANALISA DATA
Data subyektif : Data Obyektif :
- An. A, jenis kelamin
perempuan.
- TTV : TD : 70/40 mmHg, RR :
60 x/menit, S : 37,10C, N : 140
x/menit.
- An.A, usia 2 hari. - Mekonium bayi tidak keluar
setelah 24 jam kelahiran.
- Bayi perutnya kembung dan
rewel, muntah-muntah sejak
usia 1 hari.
- Pengukuran suhu rektal pada
bayi tidak dapat dilakukan.
- Bayi tidak mau menyusu. - Tidak ditemukan anus.
- Bila bayi buang air besar, feses
keluar dari vagina.
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit menurun
- Hasil pemeriksaan colok dubur
tidak ditemukan adanya lubang
anus.
- Pernafasan bayi cepat dan
dangkal.
- Keadaan umum bayi lemah.
No. Data Etiologi Diagnosa
Keperawatan
1 Ds :
- An.A, usia 2 hari.
- Bayi perutnya
kembung dan rewel,
muntah-muntah sejak
usia 1 hari.
Do :
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit menurun
- Keadaan umum bayi
lemah.
- Pernafasan bayi
cepat dan dangkal.
- TD : 70/40 mmHg,
RR : 60 x/menit, N :
140 x/menit.
Kelainan konginetal
pada bayi
Gangguan
pertumbuhan, fusi
atau pembentukan
anus
Atresia ani
Inkontinensia bowel
Feses tidak keluar
Feses menumpuk
Reabsorbsi sisa
metabolisme oleh
tubuh
Keracunan
Mekanisme
kompensasi,
peningkatan HCL
untuk membunuh
bakteri
HCL berlebihan
Mual,muntah
Mukosa bibir
kering, turgor kulit
menurun,
keadaan umum
bayi lemah,
Kekurangan volume
cairan
pernafasan bayi
cepat dan
dangkal.
Kekurangan volume
cairan
2 Ds :
- An.A, usia 2 hari.
- Bayi tidak mau
menyusu.
Do :
- Mekonium bayi tidak
keluar setelah 24 jam
kelahiran.
- Tidak ditemukan
anus.
- Hasil pemeriksaan
colok dubur tidak
ditemukan adanya
lubang anus.
Kelainan konginetal
pada bayi
Gangguan
pertumbuhan, fusi
atau pembentukan
anus
Atresia ani
Inkontinensia bowel
Feses tidak keluar
Feses menumpuk
Reabsorbsi sisa
metabolisme oleh
tubuh
Keracunan
Mekanisme
kompensasi,
peningkatan HCL
untuk membunuh
bakteri
HCL berlebihan
Mual,muntah
Bayi rewel dan tidak
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
mau menyusu
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
3 Ds :
- Bayi perutnya
kembung dan rewel.
Do :
- Mekonium bayi tidak
keluar setelah 24 jam
kelahiran.
- Tidak ditemukan
anus.
- Bila bayi buang air
besar, feses keluar
dari vagina.
- Hasil pemeriksaan
colok dubur tidak
ditemukan adanya
lubang anus.
Kelainan konginetal
pada bayi
Gangguan
pertumbuhan, fusi
atau pembentukan
anus
Atresia ani
Penatalaksanaan
dengan tindakan
kolostomi
Trauma jaringan
Keluarga tidak
mengerti tentang
perawatan luka
Defisiensi
pengetahuan
Defisiensi
pengetahuan
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan untuk mencerna makanan
3. Defisiensi pengetahuan b.d tidak familier dengan sumber informasi
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No
Rencana Keperawatan
EvaluasiDiagnosa
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
HasilIntervensi dan Rasional
1 Kekurangan
volume cairan b.d
kehilangan cairan
aktif
- Tujuan :
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 2x24
jam status
volume cairan
klien membaik.
- Kriteria hasil :
Mukosa bibir
lembab, turgor
kulit membaik.
a. Anjurkan ibu untuk
tetap menyusui
bayinya. (Rasional :
ASI merupakan
asupan nutrisi dan
cairan utama bagi
bayi usia kurang dari
6 bulan)
b. Hitung berat jenis
urin. (Rasional :
memantau output
bayi yang nantinya
dapat digunakan
untuk evaluasi
keberhasilan
intervensi)
c. Pantau intake dan
output. (Rasional :
membantu dalam
menentukan berapa
jumlah cairan yang
dibutuhkan klien)
d. Kolaborasi untuk
pemberian cairan
melalui intravena jika
dibutuhkan. (Rasional
: memenuhi
- Keadaan
umum bayi
membaik
dengan
mukosa bibir
yang lembab
dan turgor
kulit yang
membaik.
kebutuhan cairan
klien saat mengalami
dehidrasi)
2 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
b.d
ketidakmampuan
untuk mencerna
makanan
- Tujuan :
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 2x24
jam status nutrisi
klien membaik.
- Kriteria hasil :
Bayi mau
menyusu setiap
4 jam sekali
atau saat ia
merasa lapar,
tidak terjadi
penurunan berat
badan.
a. Timbang berat badan
setiap hari.
(Rasional :
memberikan
informasi tentang
kebutuhan diet)
b. Berikan oral hygiene.
(Rasional : dapat
meningkatkan nafsu
makan)
c. Pantau output klien.
(Rasional : sebagai
data untuk
menentukan
keberhasilan
intervensi)
d. Anjurkan ibu untuk
menyusui bayinya
sedikit-sedikit namum
sering. (Rasional :
mempermudah bayi
untuk mencerna
makanannya)
- Bayi sudah
mau menyusu
dan intakenya
dari hari ke
hari
mengalami
peningkatan
tanpa diserta
penurunan
berat badan.
3 Defisiensi
pengetahuan b.d
tidak familier
dengan sumber
informasi
- Tujuan :
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
a. Berikan KIE kepada
orang tua klien
tentang pentingnya
perawatan luka.
(Rasional :
- Orang tua
klien sudah
mengerti
manfaat
perawatan
selama 1x24
tingkat
pengetahuan
klien meningkat
- Kriteria hasil :
Klien dapat
menjelaskan
kembali tujuan
perawatan luka,
teknik
perawatan luka
yang benar, dan
mampu
menerapkannya
.
meningkatkan sikap
kerjasama orang tua
klien)
b. Ajarkan teknik
perawatan luka yang
benar. (Rasional :
agar orang tua klien
dapat melakukan
perawatan luka
secara mandiri)
c. Ajarkan tanda-tanda
infeksi yang mungkin
terjadi dan
bagaimana cara
mengatasinya.
(Rasional : untuk
mencegah infeksi
yang meluas)
d. Anjurkan untuk
segera menghubungi
petugas kesehatan
bila bayi
menunjukkan gejala
kegawatan seperti
tidak mau menyusu,
sesak nafas, terdapat
tanda-tanda infeksi
seperti kemerahan
dan bernanah.
(Rasional : agar bayi
segera mendapatkan
luka dan
dapat
menerapkan
secara
mandiri
perawatan
luka yang
benar.
pertolongan)
DAFTAR PUSTAKA
Nanda International. 2013. Nursing Diagnoses : Definitions And Classification 2012-
2014. Jakarta : EGC
Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. 1994. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit. Jakarta : EGC
MC, closky J dan Bulaceck. 2000. Nursing Intervension Classification (NIC). Mosby :
Philadelphia