Pengirim : Hendry

UP :

Jakarta, 29 Oktober 2013

Kepada Yth,

Bagian Administrasi

RS TMC Tasikmalaya

Di Tempat

Perihal : Jaminan Perawatan Pekerja BCA

Dengan hormat,

Dengan ini kami mohon bantuannya untuk melakukan pemeriksaan dan perawatan kepada

Pekerja kami dengan data sbb :

Nama Pekerja : LUTFI SAURY

Nama pasien : IDA WAHIDAH

NIP : 19951921-B

No. Index : 473

Kanwil/KCU/KCP/Divisi : PAMULANG/ WILAYAH VIII

BCA akan menanggung segala biaya yang terkait dengan pengobatan dan perawatan ybs untuk

ruang KELAS I (SATU)

Apabila ada kelebihan biaya yang di luar tanggungan BCA, maka selisih biaya yang timbul

menjadi beban Pekerja dan langsung ditagihkan kepada ybs pada saat ybs akan meninggalkan

rumah sakit.

Tagihan/kuitansi harap dibuat atas nama Pekerja dengan disertai daftar perincian biaya perawatan

dan selisih kelas (bila ada) serta ringkasan perawatan/resume yang meliputi hasil pemeriksaan

yang telah dilakukan dan daftar pengobatan yang telah diberikan.

Tagihan tersebut mohon dikirimkan ke bagian :

Tagihan biaya dapat dikirim langsung ke :

Administrative Service Claim BCA

PT. Cynergy Care Indonesia

Gd. Plaza Sentral. Lantai 17

Jl. Jend. Sudirman. Kav.47

Jakarta 12930 Up. Bagian Administrasi Klaim

Hotline 24 Jam. (021) 29 552 789 / Fax. (021) 29 557 419

Tlp / SMS Hotline 0828 1707 1111 atau 0828 1708 1111