ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. M dengan SDH e.c APCD Post Craniotomy
Di Ruang PICU
RSHS BANDUNG
Disusun Oleh:
Putri Nur An Nissa
220112120038
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2013
I. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : By. M
Usia : 34 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Puskesmas 81 RT 05 RW 01 Bandung
Tanggal Masuk : 6 Juli 2013
Tanggal Pengkajian : 7 Juli2013
Diagnosa : SDH e.c APCD Post Craniotomy
No. RM : 13060837
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
2. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran dengan CCS E:3 V:4 M:3
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat ini klien tampat sakit berat, keaadaan umum tampak lemah, terpasang drain dari
kepala yang berwarna cairan kehitaman ± 30cc.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keluarga klien, sejak 2 hari sebelum masuk RS klien tampak kurang aktif
dan lebih banyak tidur, keluhan disertai kejang sebanyak 3 kali pada 2 hari sebelum
masuk RS dan 5 kali pada sehari sebelum masuk RS. Durasi kejang ± 5 menit, berupa
mata mendelik ke atas kedua tungkai dan lengan kaku. Setelah kejang klien tampak
sulit dibangunkan, selain itu klien jadi enggan minum asi dan daya hisapnya
berkurang.
5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Ibu klien G2P2A0 melahirkan di bidan, menurut pengakuan ibu klien, begitu lahir
klien tidak tampak disuntikkan vitamn K.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kakak klien menderita thalasemia minor.
7. Riwayat Psikospiritual
Keluarga sangat mengharapkan kesembuhan klien, keluarga sering terlihat
membacakan doa saat berada disamping klien.
8. Kebutuhan Dasar
No Kebutuhan dasar Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
1 Nutrisi Minum ASI saat
klien
menginginkannya
Diit ASI 4 x 20 cc,
kemudian 4 x 40 cc,
lalu 8 x 60 cc
2 Eliminasi BAB 1x/hari
Klien belum BAB
Urine 420cc/12jam
3 Pola istirahat tidur Tidak terkaji Klien tampak lebih
banyak tidur.
4 Personal Hygene Tidak terkaji Diseka 1 kali/hari
9. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran : Somnolen
b. TTV : TD : 76/31mmHg-87/39mmHg
HR : 122-132x/menit
RR : 23-62 x/ menit
S : 35.8-36.2
BB : 4.4 kg
PB : 56cm
LK : 38cm
c. Sistem respiratory
Klien menggunakan Simple Mask dengan O2 5lpm, pengembangan paru seimbang,
bunyi napas vesikuler.
d. Sistem kardiovaskuler
Regular, Bunyi Jantung normal, murmur (-), gallop (-), akral hangat, CRT < 2
detik, gambaran EKG Sinus rythme.
e. Sistem saraf
Tidak ada kelainan
f. Sistem Gastrointestinal
Terpasang NGT untuk asupan makanan cair, perut datar lembut, bising usus (+)
g. Sistem eliminasi
BAK : pasien terpasang FC dengan jumlah haluaran urin rata – rata 100cc/jam
warna kuning jernih, bau (+).
BAB : klien belum bab
h. Sistem integumen
Kulit berwarna pucat, turgor baik.
i. Sistem musculoskeletal
Klien tampak lemah dan mengalami penurunan kesadaran namun tangan dan kaki
flexi bila diberi rangsang nyeri
10. Pemeriksaan Diagnostik
6/07/2013
PT 10.5 10.7-14.7/detik
INR 0.83 0.83-1.16
APTT 21.9 16.3-26.3
D DIMER K. 0.6 <0.55mg/L
HB 9.6 10-18
HT 27 46-62
LEUKOSIT 8,900 5,000-21,000
ERITROSIT 3.14 4.76-6.95
TROMBOSIT 215,000 150,000-450,000
GDS 125 40-60
AST 27 <50µ/L 37OC
ALT 15 <50µ/L 37OC
UREUM 13 0-48MG/L
NATRIUM 136 135-145
KALIUM 4.6 3.6-5.5
Pemeriksaan MSCT kepala tanpa kontras, kesimpulan: proses infark di hemisphere serebri
kiri e.c emboli perdarahan subdural kronis di hemisphere cerebri kiri.
Terapi
- Infus N4 13 cc/ jam
- O2 Simple mask 5lpm
- Ceftriaxone 1 x 400mg
- Sibital 2 x 16 mg
- Kalnex 3 x 50 mg IV
- Vit K 1 x 5mg
- Paracetamol 3 x 50mg
II. ANALISA DATA
N
O
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1. S:
O: klien mengalami
penurunan kesadaran,
CCS E:3 V:4 M:3,
terpasang simple mask
5lpm, RR: 23-62, ronchi
+/+
Kelainan koagulasi darah
↓
Perdarahan subdural
↓
Laserasi jaringan otak
↓
Edema serebral
↓
Kejang
↓
Perubahan pola napas
↓
Resiko tidak efektif jalan napas
Resiko tidak efektif jalan
napas
2.
3.
S: -
O: terpasang drain di
kepala kiri, POD 1,
S:
O: TD: 99/’66-
76/31mmHg, E:3 V:4
M:3, terpasang simple
mask dengan 5lpm
Tindakan craniotomy
↓
Terputusnya inkontinuitas
jaringan
↓
Resiko terjadinya infeksi
Kelainan koagulasi darah
↓
Perdarahan subdural
↓
Lesi
↓
Penekanan pada dural
↓
Gangguan suplai darah
↓
Hipoksia
↓
Resiko gangguan perfusi
jaringan
Resiko infeksi
Resiko gangguan perfusi
jaringan
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tidak efektif jalan napas berhubungan dengan cedera pada pusat pernapasan
otak
2. Resiko infeksi berhubungan dengan terputusnya inkontinuitas jaringan
3. Resiko gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral
V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1.
2.
Resiko tidak efektif jalan
napas berhubungan dengan
cedera pusat pernapasan
otak
Resiko infeksi
berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas
jaringan
Setelah dilakukan perawatan
selama 3 x 24 jam, pola napas
klien efektif.
Kriteria hasil:
1. Napas dalam batas normal
yaitu 30-50x/ menit
2. Tidak terdengar suara napas
abnormal
Setelah dilakukan perawatan
selama 3 x 24 jam infeksi tidak
terjadi pada klien.
Kriteria hasil:
1. Tanda-tanda infeksi tidak
terjadi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Berikan O2 5lpm via simple
mask
1. Observasi tanda-tanda
infeksi: rubor, dolor,
tumor,kalor
2. Berikan antibiotik
ceftriaxone 1 x 400 mg IV
3. Lakukan GV POD 3
1. Observasi tanda-tanda vital untuk
mengetahui adanya kelainan yang
terjadi.
2. Penggunaan simple mask untuk
memberi suplai O2
1. Observasi tanda-tanda infeksi agar
dapat memberikan tindakan yang
tepat dan cepat.
2. Menghambat pembentukan
dinding sel bakteri, sehingga
bakteri akan mati.
3. GV untuk menjaga kebersihan are
luka dan mencegah gangguan
intregitas kulit
3. Resiko gangguan perfusi
jaringan
Setelah dilakukan perawatan
selama 3 x 24 jam gangguan
perfusi jaringan tidak terjadi
Kriteria hasil:
1. Kadar albumin normal
2. Tidak terjadi edema
1. Observasi status neurologis
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Atur posisi kepala 15-45o
lebih tinggi untuk mencegah
peningkatan TIK
4. Kolaborasi pemberian O2
5lpm dengan simple mask
1. Status neurologis
mengindikasikan adanya
kerusakan pada otak.
2. Tanda vital mengindikasikan ada
perubahan pada tubuh, sehingga
dapat segera dilakukan tindakan
yang tepat
3. Posisi kepala yang lebih tinggi
mencegah aliran darah ke otak
terlalu banyak, sehingga
mencegah tekanan di area otak
4. Pemberian O2 mencegah
kerusakan perfusi jaringan di otak
V. IMPLEMENTASI
NO DX TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF1,2 & 3 7/7/13
Dinas sore
8/7/13
Dinas
Pagi
28/6/13
Dinas
Sore
9*7/13
Dinas sore
- Mengobservasi intake output cairan
- Mengobservasi TTV
- Mengobservasi Tanda-tanda infeksi
- Mengobservasi status neurologis
- Mengatur posisi head up, dengan
mengganjal kepala klien dengan
lipatan linen
- Memberikan terapi kalnex 50 mg dan
paracetamol 50mg IV
- Mengobservasi intake output cairan
- Mengobservasi TTV
- Mengobservasi Tanda-tanda infeksi
- Mengobservasi status neurologis
- Mengatur posisi head up, dengan
mengganjal kepala klien dengan
lipatan linen
- Memberi terapi ceftriaxone 1 x
400mg, paracetamol 50mg dan
kalnex 50 mg
Mengobservasi intake output cairan
- Mengobservasi TTV
- Mengobservasi Tanda-tanda infeksi
- Mengobservasi status neurologis
- Mengatur posisi head up, dengan
mengganjal kepala klien dengan
lipatan linen
- Memberi terapi paracetamol 50mg
dan kalnex 50 mg, sibital 16mg, Vit K
5mg
VI. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Catatan paraf
Top Related