D ISU S U N O LEH :I G D A N D R IK A I N D R AY O G A S EN TH A N U
1 57 1 00 4 8
LAPORAN KASUSPembimbing : dr.Zainuddin Hamidi,Sp.A
Identitas
Nama : An. AUmur : 2 tahun 2 bulanBB : 13 kgJenis Kelamin : Laki-lakiSuku / Bangsa : Jawa/IndonesiaPekerjaan ortu : wiraswastaAgama : IslamAlamat : MalangTanggal MRS : 8 Januari 2016Tanggal pemeriksaan : 8 Januari 2016
Anamnesa
Keluhan Utama : tidak bisa berjalan
Anamnesa
Riwayat Penyakit Sekarang :1. Tidak bisa jalan sejak tadi hari selasa.2. Awalnya panas di sertai sariawan sejak hari minggu3. Hari senin, setelah di beri obat paracetamol
panasnya ↓4. Batuk (-), Pilek (-), sesak (-)5. Pe↓ nafsu makan sejak hari minggu, minum ↑6. Mual (-), muntah (-)7. BAB (-) normal, BAK (+) banyak dan lancar8. Riwayat kejang (-) , riwayat trauma (-)
Anamnesa
• Riwayat Penyakit Dahulu :- sakit kuning :disangkal- DM :disangkal- HT :disangkal- Jantung :disangkal- Alergi :disangkal
Anamnesa
• Riwayat Penyakit Keluarga : - penyakit serupa : tidak ada keluarga yang sakit seperti ini- sakit kuning :disangkal- DM :disangkal- HT :disangkal
Riwayat Pengobatan : Paracetamol Hufagrip syrup
Riwayat Sosial EkonomiAyah bekerja sebagai wiraswasta, Ibu sebagai
ibu rumah tangga
Anamnesa
Anamnesa
Kehamilan dan PersalinanLaki-laki, lahir aterm UK 39 minggu, lahir secara pervaginam, langsung menangis , biru-biru (-), di tolong bidan, berat lahir 3900 gram, panjang badan lahir 49 cm
Riwayat Pemeliharaan Post natal
Tali pusat dirawat oleh bidan, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran.
Anamnesa
Riwayat Imunisasi BCG : tidak ada dataPolio : tidak ada dataHepatitis : tidak ada dataDPT : tidak ada data
* Data imunisasi tidak bisa di ketahui, karena data hanya di dapat dari ayah dan bibi pasien. Sedangkan ibu pasien tidak ada selama pasien di rawat.
Anamnesa
Riwayat Makanan
0 – 1 bln : ASI1 – 6 bln : ASI + susu formula, sejak
umur 6 bulan makan bubur6 – 12 bln : ASI dan mulai umur 12
bulan diberikan makan nasi team
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Duduk : 8 bulanBerdiri : 11 bulanJalan dengan berpegangan : 12 bulanBerbicara : 14 bulan
Status GiziBB = 13 kgUmur 2 tahun 2n+8= (2x2)+ 8= 12 kg
BB/U= 13 x 100% / 12 = 108 % (gizi baik)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum• Kesadaran : compos mentis• GCS : 4,5,6• Nadi : 112 x/menit, reguler• Pernapasan : 32x/menit• Temperatur : 36,3 °C axilla
Pemeriksaan fisik
Kulit Warna : dbn Turgor : dbn Edema : -
Pemeriksaan Fisik
• Kepala▫ Bentuk : mesocephal▫ Rambut : dbn▫ Mata :
▫ Cekung (-/-)▫ konjungtiva: pucat (-/-),▫ sklera: icteric (-/-),▫ pupil: isokor (3mm/3mm)▫ reflek cahaya (+/+), normal,
Pemeriksaan Fisik
▫ Telinga:▫ sekret (-/-)▫ darah (-/-)▫ nyeri tekan mastoid (-/-)▫ nyeri tekan tragus (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Hidung :deviasi septum nasi (-)epistaksis (-)pernafasan cuping hidung (-)sekret (-)
Pemeriksaan Fisik
Mulut :cyanosis (-)Stomatitis (+)lidah kotor (-)bibir kering (-)perdarahan mukosa dan gusi(-)tenggorokan : tonsil: hiperemis (-)
Pemeriksaan Fisik
Leher : simetris (+) , Pemb. KGB (-) meningeal sign : kaku kuduk (-)
Thorax – Bentuk : normochest, simetris– retraksi interkostalis (-) Jantung :• I: ictus cordis tidak tampak• P: ictus cordis tidak teraba• P: batas jantung kesan normal• A: S1 S2 reguler tunggal
Pulmo : I: pernapasan simetris, retraksi (-) P: pergerakan kanan kiri simetris P: sonor, batas paru kesan normal A: suara nafas vesikuler
Rh Wh - - - - - -
- - - - - -
Abdomen I: flat (+) A: BU (+) N P: timpani P: nyeri tekan (-)
hepar dan lien tidak teraba
Genito Urinaria: DBN
Ekstremitas- Akral hangat + +
+ +
- Edema - - - -
Pemeriksaan Penunjang
normal
• 12,6• 7800• 324.000• 40,0
• 139,2• 3,77• 107,7
Darah lengkap :- Hb- lekosit-Trombosit-PCV
Elektrolit :-Natrium-Kalium-Chlorida
• (L 14,4-17,5) P(12,0-15,3) g/dl• ( 4 - 10 ribu/cmm)• ( 150 – 450 ribu)• ( 40,0 – 50,0 %)
• ( 135 – 155 mmol/L)• ( 3,6 – 5,5 mmol/L)• ( 98 – 107 mmol/L)
Foto Thorax
Foto Lumbosacral
Resume
Telah diperiksa seorang anak laki-laki, 2 tahun BB 13kg. Pada anamnesa didapatkan Tidak bisa jalan sejak tadi hari selasa. Awalnya panas di sertai sariawan sejak hari minggu Hari senin, setelah di beri obat paracetamol
panasnya ↓ Batuk (-), Pilek (-), sesak (-) Pe↓ nafsu makan sejak hari minggu, minum ↑ Mual (-), muntah (-) BAB (-) normal, BAK (+) banyak dan lancar Riwayat kejang (-) , riwayat trauma (-)
Resume
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :Nadi : 112 x/menit, regulerPernapasan : 32 x/menitTemperatur : 36,3 °C axillaStomatitis (+)
Darah lengkap :Hemoglobin : 12,6 mg/dl Lekosit : 7.800 Trombosit : 324.000PCV : 40.0%
Serum Elektrolit :Natrium : 139,2Kalium : 3,77Chlorida : 107,7
Diagnosa Banding
Paraparese inferior susp GBS + StomatitisParaparese inferior susp Poliomyelitis +
Stomatitis
Diagnosa Kerja
Paraparese inferior susp Poliomyelitis + Stomatitis
Planning
Planning diagnosa :- Darah lengkap, SE , foto thorax, foto lumbosacral AP/lat
Planning terapi :- MRS - Inf. D5 ½ NS 1100 cc/24 jam- Drip Neurobion 1 amp/kolf- Inj. Ranitidine 2 x 12 mg- Nicolin 2 x 120 mg- Inj. Dexamethason 2 amp extra 3 x ½ amp
08 Januari 2016SUBJEKTIVE OBJEKTIVE ASSESMENT PLANNING
•OT mengatakan anaknya tidak mau jalan •Batuk (-) pilek (-)•Demam (-)• mual(-), muntah (-)• makan (+) sedikit• minum (+) • BAB (-) •BAK (+) lancar•Riwayat kejang (-)•Riwayat trauma (-)
•N: 100 x/i• RR: 26 x/i• S: 36,3˚C• A/I/I/C/D : -/-/-/-• Thorax• Pulmo: • Rh Wh
• Abd: BU (+) N, MET (-)• Eks : AH OD
Paraparese inferior susp GBS
• IVFD D5 ¼ NS 500 cc/24 jm• Drip Neurobion 1 amp/kolf•Inj dexamethason 2 amp (ext)•Ranitidin 2 x 12mg•Nicolin 3 x 120 mg•Cek DL, SE, foto thorax, foto lumbosacral AP/lat
- - - - - -
+ ++ +
- -- -
- - - - - -
09 Januari 2016SUBJEKTIVE OBJEKTIVE ASSESMENT PLANNING
• OT mengatakan anaknya tidak mau jalan • sariawan (+)•Batuk (-) pilek (-)•Demam (-)• mual(-), muntah (-)• makan (+) sedikit• minum (+) • BAB (-) •BAK (+) lancar
• N: 110 x/i• RR: 28 x/i• S: 36,2 ˚C• A/I/I/C/D : -/-/-/-• Thorax• Pulmo: • Rh Wh
•Abd: BU (+) N, MET (-)• Eks : AH OD
Paraparese inferior susp GBS + stomatitis
• IVFD D5 ¼ NS 500 cc/24 jm• Drip Neurobion 1 amp/kolf•Inj dexamethason 2 amp (ext) 3 x ½ amp•Ranitidin 2 x 12mg•Nicolin 3 x 120 mg• konsul ortophedi
- - - - - -
+ ++ +
- -- -
- - - - - -
10 Januari 2016SUBJEKTIVE OBJEKTIVE ASSESMENT PLANNING
• OT mengatakan anaknya sudah mau jalan sejak kemarin malam.• sariawan (+)•Batuk (-) pilek (-)•Demam (-)• mual(-), muntah (-)• makan (+) sedikit• minum (+) • BAB (-) •BAK (+) lancar
•N: 94 x/i• RR: 30 x/i• S: 36 ˚C• A/I/I/C/D : -/-/-/-• Thorax• Pulmo: • Rh Wh
• Abd: BU (+) N, MET (-)• Eks : AH OD
Paraparese inferior susp poliomyelitis + stomatitis
•IVFD D5 ¼ NS 500 cc/24 jm• Drip Neurobion 1 amp/kolf•Inj dexamethason 2 amp (ext) 3 x ½ amp•Ranitidin 2 x 12mg•Nicolin 3 x 120 mg• Candistatin drop
- - - - - -
- - - - - -
+ ++ +
- -- -
11 Januari 2016SUBJEKTIVE OBJEKTIVE ASSESMENT PLANNING
• OT mengatakan anaknya sudah aktif berjalan dan berlari seperti biasanya• sariawan (+)•Batuk (-) pilek (-)•Demam (-)• mual(-), muntah (-)• makan (+) • minum (+) • BAB (+) •BAK (+) lancar
•N: 110 x/i• RR: 32 x/i• S: 36 ˚C• A/I/I/C/D : -/-/-/-• Thorax• Pulmo: • Rh Wh
• Abd: BU (+) N, MET (-)• Eks : AH OD
Paraparese inferior susp poliomyelitis + stomatitis
•Off infus•Candistatin drop•KRS
OBAT YANG DIBAWA PULANG :
• Encephabol ½ tab m f pulv dtd no xx s 3 dd 1• San B plex s 2 dd 0,5 cc
- - - - - -
- - - - - -
+ ++ +
- -- -
DISKUSI
Poliomyelitis
Polio (poliomyelitis) adalah infeksi oleh enterovirus dari famili Picornaviridae yang bermanifestasi dalam 4 bentuk: inapparent infection (90-95%), abortif/minor illness (4-8%), poliomielitis nonparalitik (meningitis aseptik), dan poliomyelitis paralitik (1-2%).
Poliovirus adalah RNA virus yang ditransmisi melalui orofekal atau tertelan air yang terkontaminasi. Terdiri dari 3 serotipe: 1, 2, dan 3 dengan masa inkubasi 5-35 hari.
Epidemiologi
Sejak tahun 1988 kasus menurun >99%, dari estimasi kasus 350000 namun dilaporkan 1604 kasus pada tahun 2009.
Namun dalam tahun 2009-2010 23 negara yang sebelumnya bebas polio mengalami reinfeksi karena virus impor.
Lebih sering mengenai anak < 5 tahun dengan frekuensi anak laki-laki dan perempuan sama banyak.
Etiologi
Virus poliomyelitis (virus RNA) tergolong dalam genus enterovirus dan familipicornaviridae, mempunyai 3 Strain yaitu tipe 1 (Brunhilde), tipe 2 (Lansing) dan tipe 3 (Leon).
Epidemi yang luas dan ganas biasanya disebabkan oleh virus tipe 1.
Imunitas yang diperoleh setelah terinfeksi maupun imunisasi bersifat seumur hidup dari spesifik untuk satu tipe.
Klasifikasi
Anamnesa dan Px Fisik
Teori : demam, anoreksia, muntah, nyeri perut, hiperemis orofaring, Sembuh 3-10 hari
Kasus : Datang dengan keluhan tidak bisa
jalan Awalnya di dahului dengan
demam (+) sejak hari minggu Batuk (-), Pilek (-), Pe↓ nafsu makan muntah (-) Setelah perawatan hari ke 6-7
pasien sembuh sendiri dan bisa berjalan kembali.
Pemeriksaan Penunjang
TeoriDarah lengkap : Leukosit normal / sedikit
meningkat Peningkatan titer IgG 4x lipat atau
titer anti-IgM (+) pada stadium akut
Kultur : Dilakukan pemeriksaan kultur
virus dari fese dan apus tenggorok, pada pasien tersangka infeksi poliomyelitis (pasien AFP)
Kasus leukosit normal pmx IgG dan anti-IgM tidak dilakukan pmx kultur tidak di lakukan foto thorax kesan normal foto lumbosacral AP kesan normal
Penatalaksanaan
Medikamentosa Tidak ada antivirus untuk terapi infeksi oleh virus polioBedah Diperlukan bantuan bedah ortopedi bila terjadi sekuele yang mengakibatkan
displasia atau kontrakturDiit Keseimbangan cairan dan elektrolit sangat diperlukan, bilamana
memungkinkan diet tinggi serat untuk mencegah konstipasi Hindari terjadinya aspirasi
Suportif Pemberian antipiretik/analgetik bila terdapat keluhan demam, nyeri kepala,
atau nyeri otot Trakeostomi dilakukan pada pasien yang membutuhkan dukungan ventilasi
mekanik jangka panjang Rehabilitasi medis diperlukan pada kondisi paralisis untuk mencegah
terjadinya dekubitus, pneumonia akibat berbaring lama, serta latihan aktif serta pasif untuk mencegah kontraktur
Konstipasi diatasi dengan pemberian laksatif dan pemasangan kateter urin
TERIMA KASIH