BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Wainem.
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Loceret, Nganjuk
Agama : Islam
Tanggal MRS : 10 Agustus 2015
Tanggal Pemeriksaan : 12 Agustus 2015
II. ANAMNESA
KELUHAN UTAMA
Benjolan dipayudara kiri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke poliklinik bedah umum RSUD Nganjuk dengan keluhan benjolan
dipayudara kiri sejak 1,5 tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan oleh pasien seperti
kelereng di sekitar puting susu , seiring dengan berjalannya waktu, ukuran benjolan saat ini
kurang lebih sebesar telur ayam, teraba keras dan tidak dapat digerakkan. Benjolan terasa
gatal. Dari puting susu tidak pernah keluar cairan seperti susu ataupun nanah baik dengan
sendirinya maupun dipencet. Dari keterangan pasien, benjolan tersebut terkadang
menimbulkan rasa nyeri. Nyeri paling sering dirasakan saat kelelahan. Berat badan pasien
dirasakan menurun sejak 1 tahun ini dan nafsu makan menurun sejak 1 bulan ini.Pasien juga
menyatakan siklus haid teratur. Nyeri perut (-) mual(-), muntah (-). Buang air besar dan
buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien tidak megeluhkan pusing, demam, batuk, sesak
napas. 1
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah merasakan timbul benjolan pada payudara sebelah kiri. Pasien
juga tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, hepatitis, asma.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit seperti ini, baik timbul
benjolan maupun kanker.Keluarga pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes
mellitus, hepatitis, asma.
RIWAYAT MENSTRUASI
Haid pertama kali pada umur 11 tahun, siklus teratur setiap 28 hari, lama haid 6-7
hari, jumlah perdarahan saat haid dalam batas normal (ganti pembalut sekitar 2-3 kali perhari)
RIWAYAT PERKAWINAN, KEHAMILAN, MENYUSUI, DAN MENOPAUSE
Pasien menikah pada umur 22 tahun, kehamilan pertama pada usia 24 tahun, pasien
memiliki 3 orang anak, dan selalu menyusui anaknya sendiri, pasien mengalami menopause
saat usia 48 tahun.
RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien menyangkal riwayat merokok, minum alkohol dan mengkonsumsi makanan
cepat saji.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
TTV
Tekanan Darah : 150/100mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,3o
2
Respiration Rate : 20 x/menit
Kepala-Leher
Jejas (-) hematoma (-)
A/I/C/D = -/-/-/-
Pupil : isokor, 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Pembesaran KGB (-) deviasi trakea (-) JVP (-)
Thorax
Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerak dada simetris, retraksi dada (-) jejas (-)
Palpasi : Fremitus raba simetris, fremitus suara simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang dada
Auskultasi :
o Cor : S1/S2 tunggal regular, murmur (-) gallop (-).
o Pulmo : vesikuler/vesikuler, rhonki -/- wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Jejas (-), distended (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, meteorismus (-)
Palpasi : Soepel (+) nyeri tekan (-) massa (-) hepar, lien, ginjal tidak teraba
Perkusi : Tymphani (+) shifting dullness (-)
Ekstremitas
Akral hangat kering merah (+) odema (-)
Status lokalis regio mammae sinistra
Inspeksi : Simetris, tampak benjolan, retraksi papila mamae sinistra (+) jejas (-), peau
d’orange (+), nipple discharge (-)
Palpasi: Kesan teraba benjolanberbentuk bulat disisi medial inferior ukuran 4 x 3 x 2 cm
3
dengan konsistensi padat, permukaan tidak rata, batas tegas, immobile,nyeritekan(+),
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan EKG
V. RESUME
Seorang Pasien datang dengan keluhan benjolan dipayudara kiri sejak 1,5 tahun yang
lalu. Awalnya benjolan dirasakan oleh pasien seperti kelereng di sekitar puting susu, seiring
dengan berjalannya waktu, ukuran benjolan saat ini kurang lebih sebesar telur ayam, teraba
4
keras dan tidak dapat digerakkan. Benjolan terasa gatal. Dari puting susu tidak pernah keluar
cairan seperti susu ataupun nanah baik dengan sendirinya maupun dipencet. Dari keterangan
pasien, benjolan tersebut terkadang menimbulkan rasa nyeri. Nyeri paling sering dirasakan
saat kelelahan. Berat badan pasien dirasakan menurun sejak 1 tahun ini dan nafsu makan
menurun sejak 1 bulan ini.Pasien juga menyatakan siklus haid teratur. Nyeri perut (-) mual
(-), muntah (-) Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien tidak
megeluhkan pusing, demam, batuk, sesak napas. Riwayat penyakit dahulu tidak pernah
terdapat benjolan dipayudara sebelah kiri. Riwayat keluarga pasien menyangkal ada anggota
keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien, timbul benjolan maupun
kanker. Riwayat menstruasi, pasien haid pertama kali pada umur 11 tahun, siklus teratur
setiap 28 hari, lama haid 6-7 hari, jumlah perdarahan saat haid dalam batas normal (ganti
pembalut sekitar 2-3 kali perhari). Dari riwayat perkawinan, kehamilan, menyusui,
menopause, pasien menikah pada umur 22 tahun, kehamilan pertama pada usia 24 tahun,
pasien memiliki 3 orang anak, dan selalu menyusui anaknya sendiri, pasien mengalami
menopause saat usia 48 tahun. Dari riwayat kebiasaan, pasien menyangkal riwayat merokok,
minum alkohol dan mengkonsumsi makanan cepat saji. Pada pemeriksaan fisik regio
mammae sinistra didapatkan benjolan, retraksi papila mammae sinistra,peau d’orange (+),
nipple discharge (-),perabaan terkesan teraba benjolan berbentuk bulat disisi medial inferior
ukuran 4 x 3 x 2 cm dengan konsistensi padat, permukaan tidak rata, batas tegas, imobile,
nyeri tekan(+). Pada pemeriksaan hematologi dalam batas normal.
VI. DIAGNOSA
Ca Mammae Sinistra
VII. PENATALAKSANAAN
Operasi MRM (Modified Radikal Mastektomi)
VIII. LAPORAN OPERASI
Tindakan operasi MRM dilaksanakan pada tanggal 12 Agustus 2015
Diagnose pra-operasi :
Ca Mamae Sinistra
5
Diagnose pre-operasi :
Ca Mammae Sinistra
Anasthesi
General Anasthesi
Penatalaksanaan post-operasioleh dr. Heru Sulistyo, Sp.B
Inf. RL : D5 2 : 1
Inj Ceftriaxone 2 x 1g
Inj. Ketorolac 3 x 10mg
Penatalaksanaan oleh dr. Bambang Priyanto, Sp.An
Pertahankan airway tetap bebas
O2 masker 6lpm
Sadar, baik, mual muntah (-) minum sedikit-sedikit
Hasil pemeriksaan patologi sitologi tanggal 18 – 8 - 2015
Jaringan mastectomy berukuran 15 x 9 x 5 cm
Pada irisan tampak tumor putih padat berukuran 4 x 4 x 2 cm, batas tidak jelas dan 4
buah kelenjar getah bening.
Hasil pemeriksaan mikroskopik di dapatkan :
I. Tumor : suatu keganasan epithelial dengan sel – sel ukuran sedang, susunan
tubuler < 75% pleomorphisme inti sedang, mitosis 0/10 HPF
II. Papilla : dengan infiltrasi sel ganas
III. Kulit : dengan infiltrasi sel ganas
IV. Dasar jaringan operasi : dengan tepi tidak tampak sel ganas
V. Kelenjar Getah Bening : 4 buah dengan keganasan tersebut diatas
Kesimpulan :
Mastectomy : - Infiltrating Ductal Carcinoma Grade II
- Kelenjar Getah Bening dengan Metastase
6
RIWAYAT PERKEMBANGAN PASIEN
Tanggal Perjalanan Penyakit Permintaan/Pengobatan/
Tindakan Dokter
11/08/2015 S :
Benjolan pada payudara kiri,
terasa nyeri. Pusing (-) mual
(-) muntah (-)
O :
K.U : Cukup
Kesadaran : Composmentis
TD : 130/70 mmHg
N : 100x/menit
S : 36,4oC
RR : 20x/menit
K/L : A/I/C/D = -/-/-/-
Thorax : cor : S1/S2 tunggal
regular, M (-) G (-)
Pulmo : vesikuler, gerak dada
simetris, rhonki -/- wheezing
-/-
Abdomen : BU (+)
meteorismus (-) soepel (+)
nyeri tekan (-)
Extremitas : akral hangat,
odema (-)
Status Lokalis regio Mammae
Sn :
I : nampak benjolan, retraksi
papila mammae sinistra, jejas
(-) peau d’ orange (+), nipple
Infus RL : D5 = 2 : 1
Puasa pre-op
7
discharge (-)
P : teraba benjolan berbentuk
bulat disisi medial inferior
ukuran 4 x 3 x 2 cm dengan
konsistensi padat, permukaan
tidak rata, batas tegas,
imobile, nyeri tekan(+),
A:Ca Mammae Sinistra
Di OK TD 198/106mmHg
Setelah 10menit Inj.Fentanyl
TD 196/110mmHg
Yth TS dr.Christanto, SpAn
DH
Dibidang Kardiologi kami
dapatkan :
- Hipertensi Stadium II
- HHD
- Cardiac Risk Index Class II
Saran :
Valsartan 160mg 1x1 (1-0-0)
Amlodipin 5mg (0-0-1)
Acc Operasi bila TD < 160
dengan resiko kardiovaskuler
rendah.
Dr.Nupriyanto, SpJP
Inj. Fentanyl 150 mg IV extra
Operasi ditunda untuk
pengendalian HT – Konsul TS
Jantung (Kardiomegali).
Dr.Christanto, SpAn
8
12/08/2015 S :
Benjolan di payudara kiri,
terasa nyeri, pusing (-) mual
(-) muntah (-)
O :
K.U : Cukup
Kesadaran : Composmentis
TD : 130/90 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,2oC
RR : 24x/menit
K/L : A/I/C/D = -/-/-/-
Thorax : Cor : S1/S2 tunggal
regular, M (-) G (-)
Pulmo : vesikuler, gerak dada
simetris, rhonki -/- wheezing
-/-
Abdomen : BU (+)
meteorismus (-) soepel (+)
nyeri tekan (-)
Extremitas : akral hangat,
odema (-)
Status Lokalis regio Mammae
Sn :
L : nampak benjolan, retraksi
papilla mammae sinistra, jejas
(-) peau d’ orange (+), nipple
discharge (-)
F : teraba benjolan berbentuk
bulat disisi medial inferior
Infus RL : D5 = 2 : 1
Puasa pre-op
9
ukuran 4 x 3 x 2 cm dengan
konsistensi padat, permukaan
tidak rata, batas tegas,
imobile, nyeri tekan(+)
A: Ca Mamae Sinistra
Post Op Anastesi
Pertahankan airway tetap
bebas
O2 masker 6 lpm
Sadar baik, mual muntah (-),
minum sedikit sedikit.
Post Op Bedah MRM
Infus RL : D5 = 2 : 1
Inj. Ceftriaxone 2 x 1g
Inj. Ketorolac 3 x 10mg
BU (+) minum sedikit sedikit
Observasi TTV, Produksi
drain.
13/08/2015 S : Post MRM hari I. Nyeri
pada luka operasi. Pusing (-),
mual (-), muntah (-)
O :
KU : Cukup
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/70mmHg
N : 87 x/menit
S : 36,3
Infus RL : D5 = 2 : 1
Inj. Ceftriaxone 2 x 1g
Inj. Ketorolac 3 x 10mg
10
RR : 24x/menit
K/L : A/I/C/D : -/-/-/-
Thorax : Cor : S1/S2 tunggal
regular, M (-) G (-)
Pulmo : vesikuler, gerak dada
simetris, rhonki -/- wheezing
-/-
Abdomen : BU (+)
meteorismus (-) soepel (+)
nyeri tekan (-)
Extremitas : akral hangat,
odema (-)
Status Lokalis regio Mammae
Sn :
L : luka tertutup tensocrap
Terpasang 2 drain. Drain
atas dengan volume 20cc,
drain bawah dengan volume
10cc
A : Hari I post MRM
14/08/2015 S : Post MRM hari II. Nyeri
pada luka operasi. Pusing (-),
mual (-), muntah (-)
O :
KU : Cukup
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/80mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,2
Infus RL : D5 = 2 : 1
Inj. Ceftriaxone 2 x 1g
Inj. Ketorolac 3 x 10mg
Diet MB
Observasi TTV, Produksi
drain
11
RR : 20x/menit
K/L : A/I/C/D : -/-/-/-
Thorax : Cor : S1/S2 tunggal
regular, M (-) G (-)
Pulmo : vesikuler, gerak dada
simetris, rhonki -/- wheezing
-/-
Abdomen : BU (+)
meteorismus (-) soepel (+)
nyeri tekan (-)
Extremitas : akral hangat,
odema (-)
Status Lokalis regio Mammae
Sn :
L : luka tertutup tensocrap
Terpasang 2 drain. Drain
atas dengan volume 20cc,
drain bawah dengan volume
5cc
A : Hari II post MRM
15/08/2015 S : Post MRM hari III. Nyeri
pada luka operasi dan terasa
kaku. Pusing (-), mual (-),
muntah (-)
O :
KU : Cukup
Kesadaran : Composmentis
TD : 130/80mmHg
N : 80 x/menit
S : 36
Infus RL : D5 = 2 : 1
Inj. Ceftriaxone 2 x 1g
Inj. Ketorolac 3 x 10mg
Diet MB
Observasi TTV, Produksi
drain
Besok KRS
12
RR : 20 x/menit
K/L : A/I/C/D : -/-/-/-
Thorax : Cor : S1/S2 tunggal
regular, M (-) G (-)
Pulmo : vesikuler, gerak dada
simetris, rhonki -/- wheezing
-/-
Abdomen : BU (+)
meteorismus (-) soepel (+)
nyeri tekan (-)
Extremitas : akral hangat,
odema (-)
Status Lokalis regio Mammae
Sn :
L : luka tertutup tensocrap
Terpasang 2 drain. Drain
atas dengan volume 10cc,
drain bawah dengan volume
5cc
A : Hari III post MRM
BAB II
13
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Pendahuluan
Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan di dunia.
Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita meninggal
karena kanker payudara dan dari angka itu, 69% kematian terjadi di negara
berkembang.Pada tahun 2009, diperkirakan 192.370 kasus baru dari invasive
carcinoma mammae didiagnosis di amerika serikat dan 62.280 kasus baru carcinoma
mammae insitu.1Data di Indonesia, kanker payudara menduduki tempat kedua
(11,5%) setelah kanker leher rahim. Di Indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus
baru kanker payudara pertahun dan lebih dari 50% kasus berada dalam stadium
lanjut.2,3,4 Etiologi yang belum diketahui dengan pasti, perjalanan penyakit yang tidak
dapat diperkirakanserta usaha pencegahan yang sulit dilakukan serta adalah masalah
yang sampai saat ini belum teratasi. Namun demikian usaha-usaha untuk mendeteksi
dini dapat dilakukan dengan baik dengan mengikutsertakan masyarakat melalui
penyuluhan. Selain itu, kemajuan dalam deteksi dini yang dilengkapi dengan
kemajuan terapi, baik teknik operasi, radiasi, terapi hormonal serta khemoterapi, yang
didasarkan pada ketepatan penentuan stadium dan pengenalan sifat-sifat biologis
kanker, semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini.
II.2 Embriologi payudara
Mammae sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu ke-6 masa
embrio berupa penebalan ektoderm sepanjang garis yang disebut garis susu yang
terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Pada manusia, golongan primate
gajah dan ikan duyung, dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan
tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa
hari setelah lahir pada bayidapat terjadi pembesaran mammae unilateral/bilateral
diikuti dengan sekresi cairan keruh (mastitis neonatorum). Hal ini disebabkan oleh
berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus (buah anggur) serta
vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar
estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Namun, setelah lahir kadar hormon
14
menurun sehingga merangsang hipofisis memproduksi prolaktin (hormon yang
menimbulkan perubahan mammae).5
II.3 Anatomi Payudara
Payudara dewasa normalnya terletak di hemithoraks kanan dan kiri dengan
dasarnya terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Bagian medial payudara
mencapai pinggir sternum dan di lateral sejajar garis aksilaris anterior. Payudara
meluas ke atas melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid. Payudara terletak di atas
lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga superomedial dan otot seratus
anterior pada sepertiga lateral bawah. Pada 15% kasus jaringan payudara meluas ke
bawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir anterior otot latissimus dorsi.4
Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita
tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal.
Setengah wanita mempunyai perbedaan volume 10% antara payudara kiri dan kanan
dan seperempatnya dengan perbedaan 20%. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding
yang sebelah kanan.4
Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan
lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan fascia.
Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus. Masing – masing lobus
dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous (bila distensi mempunyai diameter 5 –
8 mm) terbuka pada nipel, dan masing-masing sinus menerima suatu duktus lobulus
dengan diameter 2 mm atau kurang. Di dalam lobus terdapat 40 atau lebih lobulus.
Satu lobulus mempunyai diameter 2–3 mm dan dapat terlihat dengan mata telanjang.
Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (acini) yang
merupakan unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis
superfisialis yang bagian anterior dan posteriornya dihubungkan oleh ligamentum
Cooper sebagai penyangga.2,4,6
15
A Ductus
B Lobulus
C Sinus lactiferous
D Puting susu (nipple)
E Jaringan lemak
F Otot pectoralis mayor
G Tulang Iga
Pembesaran:
A sel normal
B membrane basal
C lumen (saluran tengah)
Vaskularisasi
Payudara2,4,5
a. Arteri
Payudara mendapat
perdarahan dari:
1. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang memperdarahi tepi
medial glandula mammae
16
2. Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula mammae
bagian dalam (deep surface)
3. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi bagian
lateral payudara
Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak memperdarahi
glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada tindakan radikal mastektomi
perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah
ini dinamakan “the bloody angle”.
b. Vena
Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:
1. Cabang cabang perforantes v. mammaria interna
2. Cabang-cabang v. aksilaris
a. v. thorako-akromialis
b. v. thorako-dorsalis
c. v. thorako lateralis
3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis
Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian bermuara pada v.
azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).
Persarafan Payudara2,4,5
Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis
sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem simpatis.
Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal dari nervus supraklavikular
(C3 dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal torasik (3–4). Bagian medial
payudara dipersarafi oleh cabang anterior nervus interkostal torasik. Kuadran lateral
atas payudara dipersarafi terutama oleh nervus interkostobrakialis (C8 dan T1)
(Hughes dkk, 2000).
Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n. kutaneus
brakius madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan
atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.
Sistem Limfatik Payudara2,4,6
17
a. Pembuluh getah bening
1. Pembuluh getah bening aksila
2. Pembuluh getah bening mamaria intena
3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah payudara
b. Kelenjar getah bening aksila
Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:
1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna
Grup ini dibagi dalam dua kelompok:
i. Kelompok superior setinggi interkostal II-III
ii. Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI
2. Kelenjar getah bening skapula
3. Kelenjar getah bening sentral (central nodes)
Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak
jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Beberapa di antaranya
terletak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia kira-kira pada pertengahan lipat
ketiak sehingga relatif paling mudah diraba.
1. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)
2. Kelenjar getah bening v. aksilaris
3. Kelenjar getah bening subklavikula
4. Kelenjar getah bening prepektoral
5. Kelenjar getah bening mammaria eksterna
18
Metastasis Kanker Payudara1,3
Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:
a. Metastasis melalui sistem vena
Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-paru, vertebra,
dan organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan jalan utama metastasis
kanker payudara ke paru-paru melalui sistem vena sedangkan metastasis ke
vertebra terjadi melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v.interkostalis yang
selanjutnya bermuara ke dalam v. vertebralis.
b. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB regional
terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes) merupakan KGB aksila yang
paling sering (90%) terkena metastasis sedangkan KGB mammaria eksterna
adalah yang paling jarang terkena. Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke
KGB aksila kontralateral tapi jalannya masih belum jelas, diduga melalui deep
lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral
19
limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi metastasis ke kelenjar aksila
kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral.
Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung maupun tidak
langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar subklavikula tanpa
melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung melalui sentinel nodes yang
terletak di sekitar grand central limfatik terminus yang menyebabkan stasis
aliran limfe sehingga terjadi aliran balik menuju ke KGB supraklavikula.
Metastasis ke hepar selain melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem
limfe. Keadaan ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian
bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial. Selanjutnya
terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran balik limfe ke hepar.
II. 4 Etiologi Kanker Payudara
Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa
gen. Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh
disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada
lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Gen
keempat yang juga terlibat adalah gen reseptor androgen pada kromosom Y. Mutasi
gen ini berhubungan dengan insiden kanker payudara pada pria. Etiologi kanker
payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun yang paling
diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini bisa berupa
mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase dan malondyaldehida
(MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab
namun belum dapat dibuktikan pada manusia.6,8
II.5 Faktor Resiko Kanker Payudara
Saat ini, penyebab pasti kanker payudara belum diketahui secara pasti, namun
berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah dilakukan untuk
mencari tahu faktor-faktor yang meningkatkan risiko terkena kanker payudara.
Berbagai faktor itu antara lain :
20
a. Usia
Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun tapi
insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah usia
50 tahun frekuensinya tetap meningkat tapi perlahan. Perbedaan insiden
berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari hormon ovarium pada
perkembangan penyakit.2,3,4
Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang invasif ditemukan pada
wanita yang lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga 3 kejadian
ditemukan pada wanita berusia 55 tahun keatas.9
b. Jenis kelamin
Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada
laki-laki. Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara lebih
sering terekspose oleh hormon-hormon estrogen dan progesteron yang
mempengaruhi peertumuhan sel-sel pada payudara.9 Angka kejadian kanker
payudara pada laki-laki hanya 1 %.2
c. Menstruasi
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat
meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun
mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah usia 15
tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika menopause
terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55
tahun. 2,3,6 Hal ini mungkin disebabkan karena eksposure hormon estrogen dan
progesterone yang berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan sel-sel
payudara.9
d. Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara.
Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali
melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga
empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang melahirkan anak
pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang mempunyai banyak anak
(multipara) diasosiasikan dengan berkurangnya risiko kanker payudara, tentunya
21
setelah memperhitungkan usia saat melahirkan anak pertama. Menyusui lebih
lama juga dianggap dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6
e. Diet
Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia
menunjukkan bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam
perkembangan kanker payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan bahwa
tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat meningkatkan risiko
sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah, vitamin dan phytoestrogens
dapat menurunkan risiko. Diet di negara-negara Barat biasanya mengandung
lemak dan gula yang tinggi sedangkan di Asia dan negara yang belum
berkembang dietnya lebih banyak mengandung vitamin dan serat. Wanita-wanita
dari negara Barat mempunyai risiko terkena kanker payudara enam kali lebih
tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan negara berkembang lainnya. Risiko
ini akan berubah jika penduduk dari negara berisiko rendah migrasi ke negara
berisiko tinggi dan mengadaptasi pola makan di negara tersebut. Meskipun
demikian pengaruh diet pada insiden kanker payudara tampaknya terjadi pada usia
muda seperti anak-anak dan remaja. Tidak ada data yang membuktikan bahwa
perubahan pola makan dari diet tinggi lemak ke diet rendah lemak pada usia
pertengahan dan tua dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6
f. Ukuran tubuh
Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan dengan
sendirinya dapat mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Usia terjadinya
menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran tubuh dengan demikian gizi pada masa
anak-anak akan mempengaruhi pada usia berapa menarche terjadi. Tinggi badan
yang lebih yang juga ditentukan oleh keadaan nutrisi diteliti dapat sedikit
meningkatkan risiko kanker payudara terutama setelah menopause. Pada usia
dewasa, tubuh yang kurus dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebelum
menopause sedangkan obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah menopause.
Lemak tubuh adalah situs konversi androstenedione menjadi oestradiol, satu-
satunya sumber endogenik estrogen setelah menopause, mungkin inilah yang
memediasi efek berat badan terhadap risiko kanker payudara pada wanita post-
menopause.2,4,6
22
g. Riwayat keluarga
Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker payudara
terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar diwarisi secara
familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan demikian individu yang memiliki
riwayat keluarga kanker payudara berisiko tinggi untuk terkena kanker payudara.
Tingginya risiko ini dipengaruhi oleh jumlah anggota keluarga yang menderita
kanker payudara, sejak usia berapa mereka menderita kanker dan hubungan
mereka terhadap individu tersebut. Risiko kanker payudara meningkat kira-kira
dua kali pada anak perempuan yang ibunya menderita kanker dan pada wanita
yang saudara perempuannya menderita kanker. Kanker familial ini cenderung
terjadi pada usia lebih muda dan bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar
disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang mempredisposisi kanker payudara. Pada
keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih anggota keluarga terkena kanker
payudara, 33% di antaranya mengalami mutasi BRCA-1. Suatu studi populasi
menemukan mutasi BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker
payudara sebelum usia 35 tahun dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan
riwayat kanker payudara pada anggota keluarga tingkat pertama (first-degree
relatives). Kanker payudara familial juga sering berhubungan dengan keganasan
pada organ lain seperti colon, ovarium dan uterus.2,4,6
h. Hormon
Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya
menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan kanker payudara. Hormon
seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan payudara serta meningkatkan
karsinogenesis payudara pada hewan percobaan, namun bukti-bukti
epidemiologisnya pada manusia masih merupakan konflik. Mungkin hal ini
disebabkan oleh kesulitan dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi pada
wanita postmenopause yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level
serum oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita yang
berasal dari negara berisiko rendah. Studi case-control lain menunjukkan wanita
dengan kanker payudara mempunyai level progesterone yang lebih tinggi dari
kelompok kontrol pada analisis yang terbatas pada saat ovulasi. Prolactin adalah
mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan hormon yang penting untuk
23
perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan tapi perannya pada kanker
payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang
meyakinkan bahwa level prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga
mempengaruhi risiko kanker payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks
eksogen seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap
berpengaruh terhadap risiko kanker payudara. Terapi pengganti hormon
meningkatkan risiko kanker payudara pada orang-orang yang baru atau sedang
menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar 2%
untuk setiap satu tahun penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat
meningkatkan risiko bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti
kontrasepsi oral hanya sedikit meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar
1,24% pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang
telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.2,4,6
II. 6 Diagnosis Kanker Payudara
a. Anamnesis
Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap
dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa: adanya
benjolan pada payudara; rasa nyeri; keluar cairan dari puting susu; retraksi puting
susu; adanya ekzema di sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, venektasi,
ulserasi atau adanya peau d’orange; adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan
tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur), rasa penuh di ulu
hati, batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.2,3,6,8
Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker
payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung
soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile), cepat
membesar dan tidak nyeri. Cairan yang keluar secara spontan dari puting susu
(nipple discharge) adalah tanda kedua yang paling umum dari kanker payudara.
Karakter nipple discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti
susu menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan cairan
multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus (comedomastitis). Cairan
24
serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air mungkin menandakan papiloma
(80%) atau karsinoma intraduktal (20%).6
Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi
terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia berapa; bila sudah
menopause, pada usia berapa; usia saat pertama kali melahirkan anak; menyusui
atau tidak; riwayat kanker payudara atau kanker lainnya dalam keluarga; riwayat
pemakaian obat-obat hormonal; riwayat operasi tumor payudara atau tumor
ginekologik; dan riwayat radiasi di daerah dada. Faktor-faktor risiko ini perlu
ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi pasien agar lebih
waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri. Keluhan pasien di
organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu ditanyakan seperti batuk,
sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan sakit kepala hebat. Tanda-tanda
umum tentang nafsu makan dan penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.2,3
b. Pemeriksaan Fisik
Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa performance
status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain
estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat
pengaruh hormon ini seminimal mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu
dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti,
ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.
Teknik pemeriksaan2,4,10
Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka
1. Posisi tegak (duduk)
Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di
depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat
simetri payudara kiri dan kanan; perubahan kulit berupa peau d’orange,
kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan nodul satelit; kelainan puting susu
seperti retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge.
25
2. Posisi berbaring
Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata
di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal
kecil terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan
dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III dan IV yang
dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke
distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral
subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral
(sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau
ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan
rabaan halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan kuat karena rabaan halus
akan dapat membedakan kepadatan massa payudara.
Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran
payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah
sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk dan
batas-batas tumor, jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar
payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada.
c. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional
1. Aksila
Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila
jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dapat
dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan
atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu kanan pemeriksa dan aksila diperiksa
dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna di
bagian anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB subskapularis di
posterior aksila; KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB apikal di ujung
atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah,
apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.
2. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan
cermat dan teliti.
26
Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang,
hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.
d. Pemeriksaan Penunjang
1. Mammografi
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic
yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara
tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat
dilihat pada mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses
keganasan akan memberikan tanda–tanda primer dan sekunder. Tanda primer
berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik
dalam pola mulberrry atau curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-
tanda sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor
dan jaringan fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan
untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal
sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita
dengan risiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya
hampir 90%.6
Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau
kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi dan
USG payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm.
Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun 1956. Dengan
menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini memanfaatkan perbedaan
suhu di mana suhu kanker payudara lebih tinggi dibanding jaringan sekitarnya.
Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem
pencitraan foto elektrik. Ketepatannya mencapai 95,3% dengan false positive
± 5%.
Scintimamografi merupakan teknik pemeriksaan radionuklir
menggunakan radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas sel
kanker payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi
yang multipel dan adanya keterlibatan KGB regional.
27
2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)
Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan
diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui
biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk
tumor operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi definitif dan untuk
tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk
biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi
dapat dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan
jarum besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk
pemeriksaan termasuk teknik biokimia.2,3,6
3. Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle
aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan
sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.2,3
4. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai
dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests
untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk metastase
tulang.2,3,6
5. Pemeriksaan metastase jauh
Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone
survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis jauh.
Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan
USG abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone survey (bila sitologi
dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm)dan CT scan dilakukan
atas indikasi.
Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan
gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-macam.
Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi pleura.
28
Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada foto rontgen sebagai
gambaran osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.2,3
6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia
Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna
untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut.
Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu),
cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6
II.6 Klasifikasi Kanker Payudara
a. Sistem TNM 2
Tumor primer (T)
Tx :Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 : Tidak terdapat tumor primer
Tis : Karsinoma insitu
Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal
Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular
Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor (Catatan: Paget
penyakit yang terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran
tumor
T1 : Tumor ≤ 2cm
T1a : Tumor ≤ 0,5 cm.
T1b : Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm.
T1c : Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm.
T2 : Tumor > 2cm dan < 5cm.
T3 : Tumor > 5cm
T4 :Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit.
T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis
T4b :Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara, atau
satelit nodul pada kulit.
29
T4c : Gabungan T4a dan T4b
T4d : Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)
Kelenjar getah bening regional/Nodul (N)
Nx : KGB regional tidak bisa dinilai
N0 : Tidak terdapat metastase KGB regional.
N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.
N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atausecara klinis
ada pembesaran KGB mamari interna ipsilateral tanpa adanya metastase ke
KGB aksila.
N2a :Teraba KGB aksila yang terfiksasi atauberkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain.
N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari
interna ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB aksila.
N3 : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB
mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase
pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB supraklavikula
ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria
interna .
N3a :Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral
N3b :Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB
aksila
N3c : Metastase pada KGB supraklavikula
Metastase jauh (M)
Mx : Metastase jauh belum dapat dinilai
M0 : Tidak terapat metastase jauh.
M1 : Dijumpai metastase jauh
30
Stadium klinis
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium III A T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium III B T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium III C Semua T N3 M0
Stadium IV Semua T Semua N M1
(American Joint Committee on Cancer, 2002)
31
b. Histopatologi
Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut
mempengaruhi prognosis, meskipun stadium klinis lebih berpengaruh. Pada
stadium I tanpa keterlibatan KGB regional 5-year survival rate sekitar 80%
untuk karsinoma duktal invasif dan sekitar 90-95% untuk karsinoma lobular,
koloid dan comedocarcinoma. 2
Malignant (carcinoma)
1. Non invasive carcinoma
a. Non invasive ductal carcinoma
b. Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma
a. Invasive ductal carcinoma
- papillobular carcinoma
- solid-tubular carcinoma
- schirrous carcinoma
b. Special types
- mucinous carcinoma
- medullary carcinoma
- invasive lobular carcinoma
- adenoid cystic carcinoma
- squamous cell carcinoma
- spindel cell carcinoma
- apocrine carcinoma
- carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia
- tubular carcinoma
- secretory carcinoma
- others
c. Paget’s disease
Tipe Histopatologi
In situ Paget’s disease
NOS (no otherwise specified)
32
Intraductal
Paget’s disease and intraductal
Invasive carcinomas
NOS
Ductal
Inflammatory
Medullary, NOS
Medullary with lymphoid stroma
Mucinous
Papillary (predominantly micropapillary pattern)
Tubular
Lobular
Paget’s disease and infiltrating
Undifferentiated
Squamous cell
Adenoid cystic
Secretory
Cribriform
Gradasi histologis (G)
Gx : grading tidak dapat dinilai
GI : low grade
G2 : intermediate grade
33
G3 : high grade
Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara: 2,6
a. Karsinoma duktal
Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari
seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik
epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal
noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi
tanpa membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous.
b. Karsinoma lobular (9%)
Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda
invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular.
Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak
di dalam lobulus-lobulus.
c. Comedocarcinoma (5%)
Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.
d. Karsinoma medular (4%)
Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi
kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas
membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit
yang menjolok pada stroma di dalam tumor.
e. Karsinoma koloid (3%)
Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.
f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)
Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang
menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga
tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).
g. Karsinoma skirus (schirrous)
Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat
dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel
berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.
34
h. Karsinoma inflamasi (1%)
Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi
oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.
i. Penyakit Paget (1%)
Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang
menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai
ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan
massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada
massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada
wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat
unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang
disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).
II.7 Diagnosis Banding Tumor Payudara 2
a. Fibroadenoma
Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan terbesar
dari tumor payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr. Soetomo (Sukardja).
Fibroadenoma mammae (FAM) ini secara klinis diketahui sebagai tumor di
payudara dengan konsistensi padat kenyal, dapat digerakkan dari jaringan
sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat,
tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada
usia muda yaitu 15-30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau multipel (15%).
Sebagai tumor jinak, tidak ada metastase regional dan jauh, pengobatannya cukup
dengan eksisi tumornya.
b. Penyakit fibrokistik
Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai rasa
nyeri terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar,
penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah
haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal.
Tumor jenis ini umumnya tidak berbatas tegas kecuali kista soliter.
Konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang-kadang
sukar dibedakan dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai
35
tanpa massa tumor yang nyata hingga jaringan payudara teraba padat, permukaan
granular. Pengobatan FCD umumnya adalah medikamentosa simptomatis. Namun
apabila medikamentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan
pada usia pertengahan sampai tua diperlukan terapi operatif.
c. Cystosarcoma philloides
Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang besar.
Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran bisa mencapai
20-30 cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian yang kisteus.
Walaupun ukurannya besar tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit
payudara tegang, berkilat dan tampak venektasi. Cystosarcoma philloides tidak
bermetastase karena ini adalah kelainan jinak tapi sejumlah kecil (27%)
ditemukan dalam bentuk ganas yang disebut malignant cystosarcoma philloides.
Pengobatannya adalah simple mastectomy untuk mencegah residif. Pada orang
muda atau belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastekstomi
subkutan.
d. Galactocele
Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru melainkan
suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus laktiferus pada
ibu-ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi. Tumor ini berbatas tegas, bulat
dan kisteus karena berisi air susu yang mengental.
e. Mastitis
Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya
terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda radang dan
sering sudah menjadi abses.
II.8 Terapi Kanker Payudara
a. Modalitas terapi
Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa dipilih:
1. Operasi 2,3,,7
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast
conserving surgery), simple mastectomy, modified radical mastectomy, dan
36
radical mastectomy. Di antara beberapa jenis operasi tersebut metode yang
paling tua adalah mastektomi radikal klasik dari Halsted. Pada mastektomi
radikal dilakukan pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya,
m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus.
Pembedahan ini merupakan standar baku sejak awal abad ke-20 hingga tahun
50-an namun sekarang sudah jarang dilakukan kecuali bila ada tumor
payudara yang sangat besar dan melekat ke otot pektoralis.
Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh
mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi
radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor dipertahankan sehingga suplai
persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada dinding dada yang
terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis minor
dapat pula dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan
akses ke aksila. Bukti-bukti menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat
rekurensi lokal dan survival antara mastektomi radikal dan mastektomi radikal
modifikasi.
Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa
mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila dirawat dengan
radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris. Bila
dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi
mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan.
Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau
beberapa waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak
dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.
Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan
mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving surgery
(BCS). BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitu
pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau tumorektomi atau segmentektomi
atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada
sisa payudara tersebut. Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya
tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor
37
lain (karsinoma multisentrik). BCS secara kosmetik lebih baik dari
mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi aksila
disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan
payudara masih ada sehingga pembukaan lapangan operasi aksila terhambat.
Indikasi BCS:
T: 3cm (stadium I atau II)
Pasien ingin mempertahankan payudaranya
Syarat BCS:
Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent
Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
Tumor terletak tidak sentral
Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk
kosmetik pascaBCS
Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan
lain yang difus (luas)
Tumor tidak multipel
Belum pernah terapi radiasi di dada
Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen
Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)
2. Radiasi 2,3,6,7
Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi
primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu efektif
tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat. Radioterapi paliatif dapat
dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tidak
operabel.
Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai
berikut:
Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor
Tumor sentral atau medial
38
KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radioterapi:
Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara danaksila beserta
supraklavikula) kecuali:
- pada keadaan T ≤ T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi
pada KGB aksila supraklavikula
- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada
mammaria interna
Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai
berikut:
- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi
sayatan dekat tumor atau post BCS)
- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau
makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali
untuk aksila 15 Gy
3. Kemoterapi 2,3,6,7
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat
digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat
diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan histopatologik
ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar. Kemoterapi juga dapat
diberikan sebelum pembedahan pada kanker payudara yang besar namun
masih operabel pada stadium lokal lanjut. Berdasarkan penelitian kemoterapi
yang disebut kemoterapi neo adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor
sehingga memudahkan pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada
pasien yang telah menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan
dalam bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi
adjuvan diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus
praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer.
39
4. Hormonal 2,3,6,7
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40%
kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang
dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron. Kanker payudara
dengan reseptor estrogen dan progesteron yang merespons positif terapi
hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium
IV di samping kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik.
Terapi hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi karena efek
terapinya lebih lama dan efek sampingnya lebih sedikit.
Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor (estrogen
receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif) dan dipertimbangkan
status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun menopause, dan
pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah terapi hormonal akan
diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif berupa pemberian obat-
obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol acetate dan androgen atau
estrogen) dilakukan pada pasien pascamenopause. Yang tergolong
antiestrogen adalah tamoxifen citrate, toremifene, dan raloxifene tapi
raloxifene lebih banyak digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Aromatase
inhibitor seperti anastrozole dan letrozole menghambat konversi androgen
menjadi estrogen. Terapi ablatif berupa ovarektomi bilateral, dilakukan bila
tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan wanita yang
sudah 1-5 tahun menopause dengan ER (+) dan pada penyakit yang bersifat
slowgrowing dan intermediate growing.
5. Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu
pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini,
trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2
dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien
sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi
dengan trastuzumab.
40
b. Pilihan terapi berdasarkan stadium 2
Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan
adalah kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya
bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin tinggi
kurasinya. Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV sifat pengobatannya adalah
paliatif yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan pasien dan memperbaiki
kualitas hidup.
1. Kanker payudara stadium 0
Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada T0
tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan pada hasil
pemeriksaan imaging.
2. Kanker payudara stadium dini/operabel
Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi radikal
modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi adjuvan. Terapi
adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase ke kelenjar getah
bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor progesteron, dan usia
premenopause atau postmenopause atau usia tua.
Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi negatif)
Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi
Premenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Ke + Tam / Ov
Ke
Postmenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Tam + Kemo
Ke
Usia tua ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Tam + Kemo
Ke
41
Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi positif)
Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi
Premenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Ke + Tam / Ov
Ke
Postmenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) dan / PR (-)
Ke + Tam
Ke
Usia tua ER (+) / PR (+)
ER (-) dan PR (-)
Tam + Kemo
Ke
3. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced
a. Operable locally advanced
Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +
terapi hormonal
b. Inoperablelocally advanced
- Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal
- Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal
- Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal
terapi
4. Kanker payudara lanjut metastase jauh
Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi
hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan
pembedahan hanya dilakukan bila perlu. Radiasi kadang diperlukan untuk
paliasi pada daerah-daerah tulang weight bearing yang mengandung
metastase atau pada tumor bed yang berdarah, difus, dan berbau yang
mengganggu sekitarnya.
II.9 Prognosis Kanker Payudara
Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu6:
42
a. Stadium klinik
Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik
Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)
0 > 90 90
I 80 65
II 60 45
IIIA 50 40
IIIB 35 20
IV 10 5
b. Keterlibatan histologik KGB aksila
Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB aksila
KGB aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)
Tidak ada
1-3 KGB
> 3 KGB
80
65
30
65
40
15
c. Ukuran tumor
Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor
Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)
< 1
3-4
5-7,5
80
55
45
43
d. Histologi
Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi
mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well
differentiated.
e. Reseptor hormon
Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu
survival yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker yang bersifat ER
negatif.
II.10 Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara
Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis secara
dini. American Cancer Society (ACS) merekomendasikan usaha untuk melakukan
diagnosis dini yaitu dengan2,9:
a. Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination
Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara diketahui atau
ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu penting bagi wanita untuk
mengetahui cara memeriksa payudara yang benar agar bila ada suatu kelainan
dapat diketahui segera. SADARI sebaiknya mulai biasa dilakukan pada usia
sekitar 20 tahun, minimal sekali sebulan. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid
berhenti atau 7 hingga 10 hari dari hari pertama menstruasi terakhir. Untuk
wanita yang sudah menopause, SADARI dilakukan pada tanggal yang sama
setiap bulan.
b. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination
Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan setiap 3
tahun untuk wanita berusia 20-40 tahun dan setiap tahun untuk wanita berusia
lebih dari 40 tahun.
c. Mammografi
Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali baseline
mammography. Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya melakukan mammografi
44
setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari 50 tahun sebaiknya melakukan
mammografi setiap tahun.
45
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2009. Available
from : www.who.int.
2. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor). Kumpulan Kuliah
Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm: 342-364.
3. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI. Jakarta. Edisi
Pertama. 2004. Hlm: 2-15.
4. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara dengan
Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available from: http://www.usu.ac.id.
5. De Jong, Wim . Buku Ajar Ilmu Bedah . EGC. Jakarta. Edisi Pertama . 2005 . Hlm : 387-
402.
6. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor). Buku Ajar
Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.
7. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A. Casciato and
Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology. Lippincott Williams and
Wilkins. Philadelphia. 2000. Page: 11.
8. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed. Oxford Press.
Page: 110-116
9. American Cancer Society . Detailed Guide : Breast Cancer . 2009. Available from :
www.acs.org.
10. Makhoul, Issam. Breast Cancer: Overview. 2006 Available from:
http://www.emedicine.com.
11. Yuliana. Deteksi Dini Efektif Melacak Kanker Payudara. Available from:
http://www.info-sehat.com.
12. Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guideline for the Early Detection of Breast
Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org.
46