Sheet1FORMAT APCNAMA FKTP:KANTOR CABANG :NOFungsiIndikatorFormulaHASILKETERANGAN

1FUNGSI KONTAK PERTAMAAngka kontak komunikasi (Rate Kontak Komunikasi RJTPSumber Data : Aplikasi P-Care atau Laporan Manual Kunjungan Rujukan>300 >200 - 300 >150 - 200 >100 - 150 > 80 - 100 80 Rasio Peserta Berkunjung ke FKTP lain (RPBFL)> 8 %Sumber Data :> 6,5 - 8 %Luaran Aplikasi P-Care atau Laporan Manual Kunjungan Rujukan> 4,5 % - 5,5 %Mencatat data kunjungan peserta yang tidak terdaftar> 3,5 % - 4,5 %> 2,5 % - 3,5 % 2,5%2FUNGSI LONGITUDINALITAS/ KONTINUITAS LAYANANAngka Perpindahan Peserta ke Faskes Lain (APPFL)< 10 Ket : > 10 - 20 Jumlah peserta pindah = X-Y> 20 - 30 X= Total Jumlah Peserta Pindah> 30 - 40 Y= 5 % X (asumsi jumlah peserta yang pindah keluar wilayah)> 40 - 50 > 50 Sumber Data :Laporan Manual Kunjungan RujukanLuaran Aplikasi KepesertaanRasio Family Folder> 65 %> 55 % - 65 %> 45 % - 55 %Sumber Data :> 35 % - 45 %Luaran Aplikasi P-Care> 25 % - 35 %< 25 %

Rasio Jumlah Peserta PROLANIS yang rutin berkunjung ke FKTP (RPPB)> 65 %Sumber data :> 55 % - 65 %Laporan Manual jumlah peserta Prolanis yang teratur mengikuti program> 45 % - 55 %> 35 % - 45 %> 25 % - 35 %< 25 %3FUNGSI KOORDINASI LAYANANRasio Rujukan Kasus Non Spesialistik (RRNS)< 8 %> 8 % - 13 %Sumber Data :> 13 % - 18 %Luaran Aplikasi P-Care dan Luaran aplikasi SEP> 18 % - 23 %> 23 - 28 %> 28 %

Tingkat Keaktifan dalam forum komunikasi antar FKTP> 90 %> 75 % - 90 %Sumber Data :> 65 % - 75 %Laporan pertemuan forum komunikasi antar FKTP> 55 % - 65%> 45 % - 55 %< 45 %

4FUNGSI KOMPREHENSIVITAS LAYANANFrekuensi Edukasi FKTP pada kegiatan kelompok RISTIFrekuensi Edukasi = Jumlah Kegiatan edukasi Kelompok RISTI> 10 kegiatanSumber Data :> 7 - 10 kegiatanLaporan Manual kegiatan Program Prolanis yang dilaksanakan secara rutin dan teratur> 4 - 7 kegiatan> 2 - 3 kegiatan1 - 2 Kegiatan0 kegiatan

Angka kesakitan peserta terdaftar di FKTP (AKPT)< 80 >80 - 150 > 150 - 200 Sumber Data :> 200 - 250 Luaran aplikasi P-Care atau Laporan manual kunjungan rujukan > 250 - 300 300

.., 2014

Kepala (diisi nama FKTP)

..

Sheet2

Sheet3