LAPORAN KASUS

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

(F41.1)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. HN

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 27 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku bangsa : Makassar

Pendidikan : Tamat S1

Pekerjaan : Guru

Alamat : Perumahan Nusa Harapan Permai F6 No.5, Makassar

Tanggal periksa di poli : 3 Juni 2013

KU : Gelisah

AT : Dialami sejak ± 1 tahun yang lalu, memberat 3 minggu terakhir sejak

didiagnosis penyakit batu ginjal oleh dokter Penyakit Dalam. Pasien sering

merasakan kaki tangan dingin, berkeringat dingin, nyeri tengkuk, nyeri dada

kiri dan nyeri perut kiri bawah yang menyebar ke belakang. Pasien kadang

mengalami sesak nafas dan kadang merasa mau pingsan tetapi hal itu tidak

pernah terjadi. Pasien sering terbangun pada malam hari dan sulit untuk tidur

kembali. Sebelumnya, pasien telah mengalami hal serupa sebelum didiagnosis

penyakit batu ginjal. Pasien merasakan itu karena memikirkan anak-anaknya

yang selalu ditinggal suaminya. Suami pasien bekerja di Kota Kendari sebagai

kontraktor dan hanya sekali sebulan kembali ke rumah.

1

Riwayat Premorbid :

Lahir normal, cukup bulan dan ditolong oleh bidan

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak seusianya

Bersekolah hingga tamat S1dan memiliki banyak teman dan mudah bergaul.

Riwayat Keluarga :

Pasien anak keempat dari 6 bersaudara (♂,♂,♂,♀,♂,♂)

Sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak (♂(7th),♂(5th))

Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga.

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Infeksi (-)

Trauma (-)

Merokok (-),

Alkohol (-),

Obat-obatan terlarang (-).

AUTOANAMNESA ( 3 Juni 2013)

DM : Assalamu alaykum Ibu.

P : Wa alaykum salam Dok.

DM : Perkenalkan, nama saya Risma, dokter muda disini. Nama Ibu siapa?

P : Saya HN, Dok.

DM : Bisa saya tahu usianya berapa Bu?

P : 27 tahun Dok.

DM : Kalau alamatnya dimana Bu?

P : Saya tinggal di perumahan Nusa Harapan Permai F6 No.5 Dok.

DM : pekerjaan Ibu apa?

P : Guru

DM : Ada masalah apa bu, sampai ibu datang kesini?

P : iya dok, perasaanku sepertinya cemas.

DM : sudah berapa lama ibu merasa cemas?

2

P : Sebenarnya sudah lama, tetapi baru-baru saja saya didiagnosis penyakit ginjal

oleh dokter penyakit dalam 3 minggu yang lalu. Sejak saat itu, hampir setiap

hari saya merasa cemas, seperti gelisah begitu.

DM : Sebelum didiagnosis penyakit ginjal, apakah ibu belum merasakan rasa

cemas?

P : saya cemas memang dok, karena anak-anak saya.

DM : Apa yang terjadi dengan anak-anaknya ibu?

P : Anak-anak saya dok, suami saya berada di luar kota, Kota Kendari. Saya jadi

kepikiran bagaimana kalau anak saya sakit.

DM : Kalau ibu merasa cemas, apa yang ibu rasakan?

P : Saya merasa cemas dok, jantung berdebar-debar. Tangan saya berkeringat,

kaki juga dingin.

DM : Selain itu bu, apa lagi yang kita rasakan?

P : Kadang nyeri dibelakang leher dan nyeri di dada kiriku dok.

DM : Itu keluhan-keluhanta bersamaan muncul?

P : Kalau jantungku berdebar-debar bersamaan dengan tanganku yang

berkeringat sama sesak napas. Kalau muncul sesak napasku, kadang saya

merasa mau pingsan, tetapi tidak pernah pingsan.

DM : Ibu ada lagi yang dikeluhkan?

P : biasa kepala saya sebelah kiri nyeri, itu lagi yang saya khawatirkan.

DM : Kalau sakit kepalanya bagaimana Bu?

P : Rasa berputar Dok trus di belakang leherku langsung kayak tegang sekali,

kadang juga seperti diikat dok. Tapi ini jarang terjadi dok.

DM : Nafsu makan ibu baik?

P : Iya dok biasa saja.

DM : kalau tidur bagaimana?

P : susah tidur dok?

DM : susah tidur itu apakah ibu susah untuk memulai tidur atau ibu sulit tidur

kembali ketika ibu terbangun pada malam hari?

3

P : Biasa kalau terbangun dok, susah untuk tidur kembali. Itu karena perutku

yang sangat nyeri saya rasa.

DM : Itu nyeri karena penyakit ginjalnya ibu. Menurut dokter yang periksa, ibu

terkena penyakit ginjal seperti apa?.

P : katanya dokter penyakit dalam di wahidin, saya menderita batu ginjal.

Katanya seperti kristal.

DM : keluhan yang dirasakan oleh ibu, apakah mengganggu pekerjaan ibu sebagai

guru saat ini?

P : Tidak dok. Saya bisa bekerja seperti biasa.

DM : Kalau lagi berdebar – debar jantung ta’ apa yang Ibu lakukan?

P : Paling minum air putih dan berdoa

DM : Baik Bu HN saya mengerti dengan keadaan Ibu, terima kasih Ibu sudah mau

menceritakan keadaannya sama saya.

P : Iya terima kasih banyak Dok.

A. Laporan Psikiatrik

I. Riwayat Penyakit :

a. Keluhan utama dan alasan MRSJ / terapi :

Gelisah

b. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan :

Keluhan dan gejala

Dialami sejak ± 1 tahun yang lalu, memberat 3 minggu terakhir sejak

didiagnosis penyakit batu ginjal oleh dokter Penyakit Dalam. Pasien

sering merasakan kaki tangan dingin, berkeringat dingin, nyeri tengkuk,

nyeri dada kiri dan nyeri perut kiri bawah yang menyebar ke belakang.

Pasien kadang mengalami sesak nafas dan kadang merasa mau pingsan

tetapi hal itu tidak pernah terjadi. Pasien sering terbangun pada malam

hari dan sulit untuk tidur kembali. Sebelumnya, pasien telah mengalami

hal serupa sebelum didiagnosis penyakit batu ginjal. Pasien merasakan itu

4

karena memikirkan anak-anaknya yang selalu ditinggal suaminya. Suami

pasien bekerja di Kota Kendari sebagai kontraktor dan hanya sekali

sebulan kembali ke rumah.

Hendaya/disfungsi

- Hendaya dalam pekerjaan (-)

- Hendaya dalam bidang sosial (-)

- Hendaya dalam waktu senggang (-)

Faktor stressor psikososial

- Pasien memikirkan anak-anaknya

- Suami pasien bekerja di luar kota

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya :

- Riwayat penyakit fisik tertentu (-)

- Riwayat penggunaan NAPZA (-)

- Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya (-)

- Pasien didiagnosis penyakit batu ginjal 3 minggu yang lalu.

c. Riwayat gangguan sebelumnya :

- Riwayat penyakit fisik sebelumnya (-)

- Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya (-)

d. Riwayat kehidupan Pribadi :

Riwayat prenatal dan masa kanak-kanak (0-3 tahun)

Pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong bidan.

Selama masa kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat dan mendapat

ASI selama 9 bulan. Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak

sebayanya di Makassar.

5

Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)

Pasien masuk SD saat berusia 6 tahun di Jawa Tengah. Prestasi pasien

di sekolah biasa saja. Pasien mudah bergaul dengan teman sebayanya.

Riwayat masa kanak-kanak akhir (12-18 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangannya sama seperti remaja lain. Pada

masa SMP dan SMA, pasien sering mengikuti organisasi-organisasi di

sekolah.

Riwayat masa dewasa

Setelah tamat SMA, pasien tidak melanjutkan pendidikannya ke

jenjang kuliah. Pasien menyelesaikan pendidikan hingga S1

pendidikan guru. Pasien bekerja sebagai seorang guru dan saat ini

mengajar di salah satu SLB di Makassar. Pasien menikah dan tinggal

dengan suaminya. Pasien mempunyai 2 orang anak yang saat ini

berumur 7 dan 5 tahun.

e. Riwayat kehidupan keluarga

Pasien anak keempat dari 6 bersaudara (♂,♂,♂,♀,♂,♂)

Sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak (♂(7th),♂(5th))

Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga.

f. Riwayat sekarang

Pasien seorang guru. Pasien tinggal bersama kedua orang anak.

g. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

Pasien sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan.

II. Status Mental

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : tampak seorang wanita wajah sesuai umur, perawakan tinggi

dan agak gemuk, kulit cokelat muda, memakai kudung berwarna coklat,

berpakaian dinas PNS, cara berjalan dan sikap tubuh biasa. Perawatan

pasien cukup.

6

2. Kesadaran : baik

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang

4. Pembicaraan : lancar, spontan, intonasi sedang

5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan Efektif (mood) perasaan, ekspresi aktifitas (hidup emosi), serta

empati, perhatian:

1. Mood : cemas

2. Afek : appropriate

3. Empati : dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai pendidikan.

2. Daya konsentrasi : Baik.

3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) : Baik.

4. Daya ingat : daya ingat jangka panjang, jangka pendek, dan segera Baik.

5. Pikiran abstrak : Baik.

6. Bakat kreatif : Tidak ditemukan.

7. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan ilusi : Tidak ada.

2. Ilusi : Tidak ada.

3. Depersonalisasi : Tidak ada.

4. Derealisasi : Tidak ada.

E. Proses Berpikir

1. Arus pikiran :

a. Produktivitas : Cukup.

b. Kontinuitas : Relevan.

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada.

2. Isi Pikiran :

a. Preokupasi : Tidak ada.

7

b. Gangguan pikiran : Tidak ada.

F. Pengendalian implus : Baik.

G. Daya Nilai

1. Norma sosial : Baik.

2. Uji Daya Nilai : Baik.

3. Penilaian Realitas : Baik.

H. Tilikan (insight) : Pasien sadar dirinya sakit dan butuh pengobatan.

(Derajat 6)

I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.

III.Pemeriksaan diagnsotik lebih lanjut :

Pemeriksaan fisik

Status Internus : T= 120/80 mmHg, N = 84, S = 36,50C, P = 20

Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada pemeriksaan

fisik, pem. Lab dan penunjang lainnya :

KU: sakit sedang/GCS E4M6V5/ Gizi cukup

Status Neurologis : Kaku kuduk (-)

Kernig sign (-)

Pupil bulat, isokor

Thorax : Paru-paru: dalam batas normal

Jantung : BJ I/II murni regular, bising (-)

Abdomen: dalam batas normal

IV. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Seorang wanita 27 tahun datang ke Poliklinik Jiwa dengan keluhan utama

cemas dan gelisah yang dirasakan ±1 tahun yang lalu. Akan tetapi, keluhan itu

memberat sejak 3 minggu terakhir sejak didiagnosis penyakit batu ginjal oleh

dokter Penyakit Dalam. Juga didapatkan keluhan lain yang menyertai seperti kaki

tangan dingin, berkeringat dingin, nyeri tengkuk, sakit kepala, dan nyeri perut

bagian bawah kiri , kadang-kadang sesak napas serta merasa ingin pingsan.

8

Karena keluhan ini pasien sering merasa takut dan cemas. Pasien takut apabila

tiba – tiba ia sakit dan mengkhawatirkan nasib anak-anaknya. Pola tidur pasien

terganggu karena keluhan- keluhan yang dialami sedangkan pola makannya baik.

Dari status mental didapatkan seorang wanita wajah sesuai umur, perawakan

tinggi dan agak gemuk, kulit cokelat muda, memakai kudung berwarna coklat,

berpakaian dinas PNS, cara berjalan dan sikap tubuh biasa. Perawatan pasien

cukup. Pasien tampak sehat dan cara berjalan biasa, kesadaran tidak berubah,

perilaku dan aktivitas motorik tenang, pembicaraan spontan, jelas, intonasi sedang

dan kooperatif. Mood tampak cemas, afek appropriate, dan empati dapat

dirabarasakan. Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf

pendidikan. Daya konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat dan orang baik, daya

ingat baik, pikiran abstrak baik dan kemampuan menolong diri sendiri cukup.

Tidak ditemukan adanya gangguan persepsi, produktivitas dan kontinuitas cukup

dan relevan serta tidak ada hendaya berbahasa dan pengendalian impuls cukup.

Daya nilai norma sosial dan penilaian realitas baik. Pasien sadar kalau dirinya

sakit dan perlu pengobatan.

V. Evaluasi Multiaksial

Aksis I :

Berdasarkan autoanamnesis didapatkan gejala yang bermakna berupa

perasaan cemas sejak didiagnosis penyakit ginjal. Keadaan ini mengakibatkan

pasien merasa terganggu (distress), dan sulit melakukan pekerjaannya

(disability). Oleh karena itu pasien digolongkan sebagai gangguan jiwa . Dari

pemeriksaan fisik, tanda-tanda disfungsi otak sehingga digolongkan sebagai

gangguan jiwa non-organik . Pasien tidak mengalami hendaya berat dalam

menilai realita sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa non-psikotik .

Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala anxietas

berupa ketakutan dan kecemasan jika terjadi sesuatu pada diri pasien karena

penyakitnya, ketegangan motorik berupa kegelisahan dan sakit kepala,

9

overaktivitas otonomik berupa tangan dan kaki berkeringat, jantung berdebar-

debar, dan sesak napas. Gejala – gejala tersebut hampir dialami setiap hari

selama kurang lebih 3 bulan terakhir yang tidak menonjol pada situasi tertentu

saja (“free floating” atau “mengambang”), maka berdasarkan PPDGJ III,

pasien ini digolongkan sebagai Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1) .

Aksis II :

Pasien merupakan anak keempat dari enam bersaudara. Pasien tumbuh dan

berkembang seperti anak seusianya. Pasien bersekolah hingga tamat S1 dan

dapat bergaul dengan teman sebayanya. Dari kepribadian pasien digolongkan

ciri kepribadian tidak khas.

Aksis III :

Pasien menderita penyakit batu ginjal.

Aksis IV :

- Suami yang jarang di rumah karena bekerja diluar kota

- Pasien didiagnosis penyakit batu ginjal

Aksis V :

GAF scale (70-61) berupa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan,

secara umum masih baik.

VI. Daftar Problem

Organobiologik : ditemukan adanya batu ginjal dan ketidakseimbangan

neurotransmitter sehingga pasien diberikan farmakoterapi.

Psikologik : ditemukan adanya gejala anxietas berupa ketakutan

dan kecemasan jika terjadi sesuatu pada diri pasien karena penyakitnya,

ketegangan motorik berupa kegelisahan dan sakit kepala, overaktivitas

otonomik berupa tangan dan kaki berkeringat, jantung berdebar-debar, dan

sesak napas.sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.

10

Sosiologik : ditemukan adanya hendaya ringan dalam bidang sosial

dan pekerjaan sehingga pasien membutuhkan sosioterapi.

VII. Prognosis :

Dari hasil autoanamnesis didapatkan keadaan keadaan berikut:

Faktor pendukung: 1. Usia 27 tahun

2. Pasien mendapat dukungan penuh dari keluarga

3. Pasien cepat mencari pengobatan

4. Tidak ada riwayat dalam keluarga dengan keluhan sama

Faktor penghambat:

1. Perjalanan penyakit yang kronis

2. Situasi keluarga dengan keberadaan suami di luar kota

3. Tidak teratur minum obat

Dari faktor-faktor tersebut dapat disimpulkan bahwa prognosis pasien adalah

dubia et bonam.

VIII. Diskusi Pembahasan

Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis dan pemeriksaan

psikiatri didapatkan gejala – gejala anxietas yakni berupa jantung berdebar-

debar, kaki dan tangan berkeringat, sakit kepala, sesak napas, serta perasaan

takut dan cemas apabila ia pingsan atau terjadi hal yang buruk pada diri pasien

karena penyakitnya. Gejala – gejala ini berlangsung hampir setiap hari dan

tidak terbatas pada situasi tertentu saja.

Untuk dapat menegakkan diagnosis anxietas menyeluruh berdasarkan

PPDGJ III, maka pasien harus memiliki gejala – gejala berupa :

Penderita harus menunujukkan anxietas sebagai gejala primer yang

harus berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu hingga beberapa

11

bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus

tertentu saja (sifatnya “free floating” atau “mengambang”).

Gejala – gejala tersebut umumnya menyangkut unsur – unsur berikut :

Kecemasan (kekhawatiran akan nasib buruk, merasa seperti diujung

tanduk, sulit konsentrasi dan sebagainya).

Ketegangan motorik (gelisah sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai)

dan

Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung

berdebar – debar, sesak napas keluhan lambung, pusing kepala, mulut

kering, dsb)

Pada pasien ini ditemukan sifat gejala anxietas yang sama yakni

berlangsung seharian dan hampir tiap hari sehingga dapat diagnosis

sebagai gangguan cemas menyeluruh.

Prognosis pasien dikatakan baik karena penyakit ini sifatnya akut di

usia pasien yang masih muda. Pasien mendapat dukungan penuh dari

keluarga, keinginan untuk sembuh dari pasien dan tidak ada riwayat

penyakit yang sama dalam keluarga.

Pasien diberi 3 jenis terapi yakni farmakoterapi, psikoterapi dan

sosioterapi. Untuk farmakoterapi diberi antianxietas golongan

benzodiazepin jenis alprazolam, karena efek terapi yang cepat dan pada

pasien ditemukan gejala sulit tidur maka efek samping yakni sedasi

dimanfaatkan. Pada pagi hari tidak diberikan agar efek sedasi tidak

mengganggu aktifitas pasien. Psikoterapi dan sosioterapi bagi pasien

bermanfaat untuk meringankan beban psikis yang dimiliki oleh pasien

sehingga dapat mempercepat penyembuhan.

IX. Rencana Terapi

12

Farmakoterapi : Alprazolam 0,5 mg 0-1/2-1

Psikoterapi :

a. Cognitive therapy; dimana penderita diajarkan untuk mengenali dan

menilai pikiran-pikiran cemasnya dengan tujuan untuk mencari

alternative dan pikiran-pikiran yang bisa membantu mengalihkan

fokusanya, yang kemudian dinilai secara praktikal.

b. Tehnik relaksasi; berdasarkan asumsi bahwa relaksasi mental diikuti

oleh relaksasi fisik.

c. Anxiety management training; berdasarkan rasionalisasi bahwa cemas

dapat dikendalikan dengan mengendalikan lingkaran kecemasan yang

membuat masalah akan terus berlanjut. Cara ini dilakukan dengan

memberikan penjelasan tentang anxietas, yang diakibatkannya dan

konsekuensinya. Latihan relaksasi, latihan napas bila perlu, dapat

disertakan dengan terapi ini.

Sosioterapi : Memberi penjelasan kepada keluarga pasien khususnya

suami pasien agar dapat memberi perhatian lebih kepada istri untuk

mempercepat pemulihannya.

X. Follow Up :

Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas terapi

serta tanda-tanda munculnya efek samping dari obat yang diberikan.

13