LAPORAN KASUS DAN PR BEDAH UROLOGI
LAKI-LAKI 81 TAHUN DENGAN CA BULI T4NxMo
Oleh:Noor Hani Bt Rahim G 0006506
Pembimbing:dr. Setya Anton, Sp.U
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA2011
1
STATUS PASIEN
A. ANAMNESA
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Umur : 81 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Jetis RT 2/3 Karanganyar
No. RM : 01013305
Masuk RS : 3 Juni 2011
Pemeriksaan : 9 Juni 2011
2. Keluhan Utama Urologi
Sakit saat buang air kecil
3. Riwayat Penyakit Sekarang
1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan sakit saat
buang air kecil. Pasien merasa BAK semakin sulit untuk keluar, pancaran
semakin lama semakin mengecil, harus mengejan selama BAK. Pasien sering
kencing sehari 10x, kencing terputus (+), sulit menahan kencing (+), pasien
sering kencing malam hari (+).
Pasien mendapat pengobatan berupa obat untuk mengurangi rasa sakit
saat BAK dan menjalani rawat jalan selama beberapa waktu, untuk dilakukan
pemeriksaan yang lainnya berupa USG abdomen, Rontgen Thoraks dan
akhirnya masuk rumah sakit untuk menjalani Operasi.
4. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat DM : disangkal
c. Riwayat Alergi : disangkal
2
d. Riwayat Asma : disangkal
e. Riwayat Operasi : operasi vesicolitotomy
f. Riwayat Sakit Serupa : disangkal
5. Riwayat Penyakit keluarga
a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat DM : disangkal
c. Riwayat Sakit Serupa : disangkal
6. Anamnesa Sistemik
a. Keluhan utama : sakit saat BAK
b. Kepala : Pusing (-), sakit kepala (-)
c. Mata : Pandangan kabur (-), mata kuning (-), pandangan
dobel (-) berkunang-kunang (-)
d. Hidung : Pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
e. Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-),
berdenging (-)
f. Mulut : Terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi
berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-pecah (-)
g. Tenggorokan : sakit telan (-), serak (-), gatal (-)
h. Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-)
i. Cardiovaskuler : nyeri dada (-), pingsan (-), sesak (-), kaki bengkak
(-/-), keringat dingin (-), berdebar-debar (-)
j. Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-),
kembung (-), sebah (-), nafsu makan menurun
(-), perut membesar (-), muntah darah (-),
BAB warna hitam (-), BAB darah lendir (-), BAB
sulit (-), ambeien (-)
k. Genitourinaria : BAK tidak tuntas (+), BAK menetes (+),
BAK warna seperti teh (-), BAK batu (-), BAK warna
merah (+), BAK sulit (+), nyeri saat BAK (+), BAK
warna kuning nanah (-), BAK keluar dari selain OUE
3
(-), testis nyeri (-), testis mengeras (-), scrotum
bengkak (-), scrotum kemerahan (-)
l. Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),
kesemutan (-)
m. Extremitas
1) Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),
terasa dingin (-/-)
2) Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),
terasa dingin (-/-)
n. Kulit : kering (-), gatal (-), luka (-), pucat (-), kuning (-),
kebiruan (-)
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Primary Survey :
a. Keadaan umum : KU sedang, compos mentis.
b. Airway : Gangguan saluran nafas (-)
c. Breathing : Respiration rate 18 x/menit
d. Circulation
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi : 86 x/menit, reguler, isi cukup.
e. Disability : GCS E4V5M6
f. Exposure : Suhu : 36,0 0 C (per axiller)
2. Secondary Survey
a. Kulit : warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-),
turgor baik (+)
b. Kepala : bentuk mesocephal, luka (-), rambut warna hitam
dan tidak mudah dicabut
c. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya
(+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-)
d. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)
e. Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-)
4
f. Mulut : maloklusi (-), gigi goyah (-), gigi palsu (-)
g. Leher : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-), gerak bebas (+)
h. Thorax : normochest, simetris, retraksi supraternal (-)
1) Jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
c) Perkusi :
1) Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
2) Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
3) Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinister
4) Batas jantung kiri bawah : SIC V linea midklavikularis
sinistra
5) Kesan : Batas jantung kesan normal
d) Auscultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
2) Paru :
a) Inspeksi : simetris statis dan dinamis
b) Palpasi : fremitus raba kanan=kiri
c) Perkusi : sonor / sonor
d) Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-), wheezing (-/-),
RBK (-/-), RBH (-/-)
i. Abdomen :
1) Inspeksi : Distensi (-)
2) Auskultasi : Bising usus (+) normal
3) Perkusi : timpani
4) Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
j. Extremitas :
1) Atas : oedema (-/-), akral dingin (-/-)
2) Bawah : oedem (-/-), akral dingin (-/-),
5
C. STATUS UROLOGIS
1. Regio Flank dextra
a. Inspeksi : bulging (-), massa (-)
b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)
c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)
2. Regio Flank sinistra
a. Inspeksi : bulging (-), massa (-)
b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)
c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)
3. Regio suprapubik
a. Inspeksi : distensi (-)
b. Palpasi : vesica urinaria teraba massa keras, nyeri tekan (+)
4. Regio genitalia eksterna
a. Penis
1) Inspeksi : circumsisi (+), tanda radang (-)
2) Palpasi : fibrosis (-)
b. Scrotum
1) Inspeksi : fistel menutup, oedem (-), kemerahan (-)
2) Palpasi : teraba testis 2 buah, nyeri tekan (-)
5. Rectal Toucher
Tonus muscular sphincter ani dalam batas normal, mukosa licin, massa (-),
prostat teraba grade III padat dan keras, feces (-), STLD (-).
D. ASSESMENT I
1. Suspek BPH grade III dd Ca prostat
6
E. PLANNING I
1. Cek darah lengkap
2. Foto Thorax PA
3. Foto BNO
4. Bila Ureum da Kreatinin normal foto IVP
5. PSA
6. Biopsi Buli
F. HASIL PEMERIKSAAN
1. USG Abdomen tanggal 13 Maret 2011
a. Hepar : Ukuran normal, sudut tajam, tepi rata, intensitas echo
parenchym normal, v.hepatica/v.porta normal, IHBD/EHBD tak
tampak melebar, tak tampak nodul/kista/massa.
b. Gall Bladder : Ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak
batu/kista
c. Pancreas : Ukuran normal, intensitas echo parenchyma homogen
normal, tak tampak nodul/kista/massa
d. Lien : Ukuran normal, intensitas echo parenchyma homogen normal,
tak tampak nodul/kista/massa
e. Ren kanan : ukuran normal, intensitas echo cortex normal, batas sinus
cortex jelas, tak tampak ectasis sistem pelvicocalyceal, tampak batu
multiple dengan ukuran ±2cm
f. Ren kiri : ukuran normal, intensitas echo cortex normal, batas sinus
cortex tak tampak, ectasis sistem pelvicocalyceal, tak tampak
batu/kista/massa
g. Buli : ukuran normal, tampak penebalan dinding (+), tampak
pemasangan balon cateter
h. Prostat : tidak bisa dievaluasi karena regio suprapubik tertutup perban
i. Tak tampak nodul paraaorta
Kesan : Nefrolithiasis kanan dan Cystitis
7
2. Laboratorium Darah tanggal 4 April 2011
a. Hematologi rutin
1) Hemoglobin : 12,7 g/dl
2) Hematokrit : 39 %
3) AL : 11,9 .103 /ul
4) AT : 195 .103 /ul
5) AE : 3,99 .106 /ul
b. Hemostasis
1) PT : 12,5 ”
2) APTT : 34,2 ”
c. Kimia klinik
1) GDS : 92 mg/dl
2) Albumin : 3,5 g/dl
3) Ureum : 45 mg/dl
4) Kreatinin : 1,0 mg/dl
d. HBsAg : non reaktif
8
3. Bipolar Voiding Uretro-Cystography tanggal 13 Mei 2011
a. Kontras watersoluble 50 cc dimasukkan ke dalam vesica urinaria melalui
uretra dengan menggunakan abbocat no.20 secara perlahan, tahanan (-),
reflux (-).
b. Nephogram kanan-kiri normal
c. Fungsi ekskresi ginjal kanan-kiri tampak minit ke-5
d. System pelviocalyceal : kanan blunting, kiri normal cupping
e. Ureter : kanan-kiri normal
f. Buli : konsentrasi kontras cukup, mukosa outline irregular, filling defect
(-), additional shadow (+), indentasi (-)
g. Post miksi : tidak bisa dievaluasi karena terpasang kateter
Kesan :
1) Hidronefrosis ginjal kanan ec Batu staghorn ginjal kanan
2) Fungsi ginjal kiri dan ureter kanan kiri normal
3) Sistitis dan Divertikel Buli
4) Fungsi pengosongan buli tidak bisa dievaluasi karena terpasang
kateter
9
4. Foto Thorax PA tanggal 7 April 2011
a. Cor : CRT >50%
b. Pulmo : Infiltrat (-), corakan bronkovaskuler normal
c. Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Kesan : Cardiomegali dan tak tampak kesan metastasis
G. ASSESMENT II
1. Ca Buli T4NxMo
H. PLANNING II
1. Konsul bagian Anestesi dan Kardiologi
2. Transuretro reseksi – buli (TUR-B)
10
Laporan Operasi
tanggal 9 Juni 2011 di IBS
Operator : DR. dr. Soeharto, Sp.U
Asisten : dr. Fahri
Diagnosis pre Op : Ca Buli T4NxMo
Diagnosis post Op : Ca Buli T4NxMo
Tindakan : Cystoscopy + Lithotripsi + TUR-B
1. Posisi lithotomy dengan lindungan RA
2. Toilet medan operasi, tutup doek steril berlubang
3. Panendoskopi batu buli (+) warna kekuningan diameter ±1 cm, massa buli
pada dinding anterior
4. Dilakukan lithotripsy, batu hancur, evakuasi
5. Dilanjutkan TUR-B chips ±50gr kirim ke PA
6. Irigasi
7. Operasi selesai
11
Macam-macam PSA (Prostate Specific Antigens)
PSA (Prostate Specific Antigens) adalah suatu glikoprotein yang dihasilkan
oleh sitoplasma sel prostat, dan berperan dalam melakukan likuefaksi cairan semen.
PSA berguna untuk melakukan deteksi dini adanya kanker prostat dan evaluasi
lanjutan setelah terapi kanker prostat.
Untuk menghindari hasil positif palsu, para peneliti telah mengembangkan
beberapa perbaikan dalam pengujian PSA selama dekade terakhir.
PSA densiti digunakan untuk membantu membedakan antara kanker dan
BPH pada pria dengan kadar PSA tinggi (4 sampai 10 ng / mL) dan hasil
DRE(digital rectal examination) normal. Kanker menyebabkan elevasi yang lebih
besar dalam PSA per volume prostat dari BPH - yang berarti bahwa PSA densiti
harus lebih tinggi pada pria dengan kanker. Untuk mengetahui kepadatan PSA,
dokter membagi hasil PSA oleh volume prostat (seperti yang diperkirakan oleh USG
transrectal). Metode ini tidak sempurna, tetapi penelitian menunjukkan bahwa
tingkat kepadatan PSA lebih dari 0,15 menunjukkan risiko tinggi kanker telah
menyebabkan dokter menggunakan tes kepadatan PSA untuk pria dengan kadar PSA
antara 4 dan 10 ng / mL.
PSA velocity memonitor perubahan kadar PSA dari waktu ke waktu. Kadar
PSA meningkat lebih cepat pada pria dengan kanker prostat daripada pria tanpa
kanker prostat. Agar efektif, PSA harus diukur setidaknya tiga kali selama periode
dua tahun untuk menghitung PSA velocity. Penelitian telah menunjukkan bahwa
sekitar 70% laki-laki dengan kecepatan PSA sebesar 0,75 ng / mL atau lebih
memiliki kanker ketika PSA adalah antara 4 dan 10 ng / mL. Tapi hanya sekitar 50%
laki-laki dengan kecepatan PSA di bawah 0,75 ng / mL per tahun menderita kanker.
Tes ini digunakan terutama untuk menentukan kebutuhan untuk biopsi ulang pada
mereka yang kadar PSA antara 4 dan 10 ng / ml dan biopsi negatif sebelumnya.
12
Kadar Age-Specific PSA telah disarankan untuk laki-laki muda karena kadar
PSA umumnya meningkat dengan usia. Jadi, sementara 2 ng / mL mungkin normal
pada usia 60 tahun, tingkat ini lebih mungkin mengindikasikan kanker pada pria
antara usia 40 dan 49. Karena penelitian belum menunjukkan bahwa menggunakan
nilai-nilai Age-specific PSA akan meningkatkan deteksi kanker dini, untuk saat ini
standar cut-off dari 4 ng / mL dianggap lebih baik untuk laki-laki berusia antara 50
dan 70.
USIA (LAKI-LAKI SEHAT) PSA µg/L
40-50 2,5
50-59 3,5
60-69 5,0
70-79 6,5
80-89 7,5
Persen Free-PSA adalah hubungan antara PSA (terikat) bebas terikat
(melekat pada protein) PSA dalam darah. Pria dengan kanker prostat mempunyai
persen Free-PSA lebih rendah dibandingkan laki-laki tanpa kanker. Pengukuran
rasio Free-PSA dapat mengelakkan tindakan biopsi pada pria dengan kadar PSA
antara 4 dan 10 ng / mL.
Perbedaan antara epididimitis dan torsio testis
Pada torsio testis pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skrotum, yang
sifatnya mendadak dan diikuti pembengkakan pada testis. Keadaan itu dikenal
sebagai akut skrotum. Nyeri dapat menjalat ke daerah inguinal atau perut sebelah
bawah sehingga jika tidak diwaspadai sering dikacaukan dengan appendicitis akut.
Pada bayi gejalanya tidak khas yakni gelisah, rewel atau tidak mau menyusui.
Pada pemeriksaan fisis, testis membengkak, letaknya lebih tinggi dan lebih
horizontal daripada testis kontralateral. Kadang-kadang pada torsio testis yang baru
saja terjadi, dapat teraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus.
Keadaan ini biasanya tidak disertai dengan demam.
13
Pada pemeriksaan sedimen urine tidak menunjukkan adanya leukosit dalam
urine dan pemeriksaan darah tidak menunjukkan tanda inflamasi, kecuali pada torsio
testis yang sudah lama dan telah mengalami peradangan steril.
Pemeriksaan penunjang yang berguna untuk membedakan torsio testis
dengan keadaan akut skrotum yang lain adalah dengan memakai stetoskop Doppler,
ultrasonografi Doppler dan sintigrafi testis yang kesemuanya bertujuan menilai
adanya aliran darah ke testis. Pada torsio testis tidak didapatkan adanya aliran darah
ke testis sedangkan pada peradangan akut testis, terjadi peningkatan aliran darah ke
testis.
Pada epididimitis akut secara klinis sulit dibedakan dengan torsio testis.
Nyeri skrotum akut biasanya disertai dengan kenaikan suhu tubuh, keluarnya nanah
dari uretra, ada riwayat coitus suspectus (dugaan melakukan senggama dengan
bukan isterinya), atau pernah menjalani kateterisasi uretra sebelumnya.
Jika dilakukan elevasi (pengangkatan) testis, pada epididimitis akut
terkadang nyeri akan berkurang sedangkan pada torsio testis nyeri tetap ada (tanda
dari Phren). Pasien epididimitis akut biasanya berumur lebih dari 20 tahun dan pada
pemeriksaan sedimen urine didapatkan adanya leukosituria atau bakteriuria.
14
DAFTAR PUSTAKA
Basuki P. Purnomo. Dasar-dasar Urologi Edisi kedua. 2000. Hal 177
Chris Dawson dan Hugh N. Whitfield. ABC of Urology Second Edition.
2006. Blackwell Publishing. Hal 29.
Murray Longmore, Ian Wilkinson, Tom Turmeizei dan Chee Kay Cheung.
Oxford Handbook of Clinical Madicine Seventh Edition. 2007. Hal 608.
15