ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E 42 TAHUN DENGAN DIAGNOSA
POST LE ILEOSTOMI REANASTOMOSIS DI RUANG BEDAH UMUM (PRIA)
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG
OLEH :
ILFA KHAIRINA
220112120070
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2012
LAPORAN KASUSTN. E DENGAN POST LE ILEOSTOMI REANASTOMOSIS
DI RUANG BEDAH UMUM PRIA GEDUNG KEMUNING LANTAI 4
A. Identitas PasienNama : Tn. EUsia : 42 TahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : PurwakartaAgama : IslamDiagnosa Medis : Reanastomosis + Post LE IleostomiTanggal masuk RS : 24 Agustus 2012Tanggal Pengkajian : 29 Agustus 2012
B. Identitas KeluargaNama : Ny. EJenis Kelamin : PerempuanAlamat : PurwakartaAgama : Islam
C. Riwayat Kesehatan1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri di daerah sekitar luka operasi dan menyatakan takut jika luka jahit akan terbuka ketika klien bergerak. Klien terlihat meringis saat nyeri terasa, dan nyeri dirasakan tiba-tiba, dalam skala 1-5 skala nyeri yang klien rasakan berada di skala 4. Sejak tanggal 29 Agustus 2012 klien mengeluh mual, kembung, dan muntah.
2. Riwayat Kesehatan SekarangP : Nyeri dirasakan saat bergerak di sekitar daerah luka operasiQ : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk R: Nyeri di daerah luka operasiS : Nyeri skala 4 (dalam skala 1-5)T : Nyeri tiba-tiba dapat dirasakan
3. Riwayat Kesehatan DahuluPost LE Ileostomi akibat trauma, setelah 3 bulan dilakukan ileostomi, klien akan dilaksanakan tindakan penyambungan usus kembali (reanastomosis).
4. Riwayat Kesehatan Keluarga-
D. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum
Nadi : 81 x/menitTekanan Darah : 120/80 mm/HgSuhu : 36,9 °CRR : 20 x/menitBB : 55 kgKesadaran : Compos MentisPola Nutrisi : Puasa POD 3, dalam 24 jam terakhir klien sudah 2x muntah, kurang lebih 300ml dalam 1x muntah. Pola Eliminasi : Klien terpasang kateter, dalam 12 jam jumlah haluaran urin
klien 500ml. Pola Tidur : Klien merasa sering mengantuk jika nyeri tidak dirasakan Pola Personal Hygiene : Personal Hygiene klien dibantu oleh istri, seperti membersihkan badan klien sehari sekali.
2. Data BiologisKepala1. Mata : Penglihatan jelas, konjunctiva anemis, sklera putih, pupil
isokor, bola mata simetris.2. Telinga : Pendengaran jelas, telinga simetris.3. Hidung : (terpasang NGT)4. Mulut : Simetris berwarna agak kecoklatan, kering, gigi lengkap, lidah
berwarna merah muda, bau mulut umum.5. Leher : Simentris, tidak ada pembersaran kelenjer, tidak ada
pembesaran tonsilThorax 1. Dada : Bentuk simetris, mamae simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
lesi.2. Paru : Bunyi bersih3. Jantung : Bunyi teratur4. Ketiak : Tidak ada perbesaran kelenjer5. Kulit : Sawo matang, turgor lembab.6. Rambut : Penyebaran merata, sedikit beruban.
6. Abdomen : Cembung tegang, terdapat luka operasi tutup stoma dan jejas luka laparatomi, BU (-), NT (-), NL (-)
7. Genetalia : Bentuk utuh, tidak ada radang, terpasang kateter
8. Ekstremitas Atas : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, kulit lembab, temperatur dingin.
9. Ekstremitas Bawah : Bentuk simeris, terdapat pengobatan alternatif/tradisional di daerah paha.
Kekuatan OtotNilai kekuatan otot :
4 4
4 4
Keterangan kekuatan otot :
5 : kekuatan kontraksi maksimal (dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan
kekuatan maksimal).
4 : kekutan sedang (bisa bergerak melawan pemeriksaan dengan kekuatannya
berkurang).
3 : kekuatan hanya cukup untuk mengatasi kekuatan gravitasi (bisa melawan gravitasi
tetapi tidak dapat melawan tahanan pemeriksa).
2 : kemampuan untuk menggerakkan tapi tidak dapat mengatasi kekuatan gravitasi.
1 : kekuatan kontraksi minimal (terlihat kontraksi tapi tidak ada gerakan sendi).
0 : ketidakmampuan sama sekali dalam melakukan kontraksi.
10. Data PsikologisNon verbal : LemasSikap : KooperatifEmosi : Stabil
11. Data Sosial : Saat diruangan klien dan keluarga bisa berinteraksi dengan keluarga klien lain
12. Data Spiritual :
E. Pemeriksaan DiagnostikData Laboratorium : 30 Agustus 20121. Hematologi
Masa Protombin (PT) : 15,3 (11,5-15,5) detikINR : 1,23 (0,81-1,2 )APTT : 35,1 (24,8- 44,8)
2. Darah RutinHemoglobin : 11,9 (13,5-17,5) g/DlHematokrit : 39 (40-52) %Leukosit : 11.200 (4400-11500) /mm3
Eritrosit : 4,58 (4,5-6,5) jt/µLTrombosit : 257.000 (150.000-450.000) /mm3
3. Index EritrositMCV : 84,3 (80-100) FlMCH : 26,0 (26-34)MCHC : 30,8 (32-36) %
4. Kimia KlinikAlbumin : 3,5 (3,5-5) g/DlAST (SGOT) : 9 (s.d 37)ALT (SGPT) : 8 (s.d 40)Protein Total : 7,0 (6,6-8,7) g/DlUreum : 42 (15-50) Kreatinin : 0,78 (0,7- 1,2) mg/ DlGDS : 71 (<140) mEq/LNatrium : 141 (135-145)Kalium : 3,4 (3,6 – 5,5)
F. TerapiInjeksi : Ceftriaxone 2x 1 gr IV
Ranitidine 2x 1 ampul Ketorolac 2x1 ampul
TPN Aminoplasma 500cc/24 jamRL 1000 cc/ 24 jamD10 500 cc/ 24 jam
Metacloramid 3x1 ampul Puasa POD 3
G. Analisa DataData Etiologi Masalah Keperawatan
Data Objektif :Skala nyeri 4 (skala 1-5)Wajah klien tampak meringis
Data Subjektif :Klien mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka operasi, nyeri dirasakan secara tiba-tiba.
Tindakan Reseksie Anastomosis
Terputusnya kontinuitas jaringan
Mengeluarkan mediator kimia (histain, bradikinin, prostaglandin, serotonin)
Merangsang ujung-ujung saraf sekitar
Hipothalamus,Corteks Cerebri
Gangguan rasa nyaman; nyeri
Dipersepsikan menjadiNyeri
Data Objektif :Klien terlihat lemas, sejak tanggal 29 agustus 2012 malam, klien muntah 2x, kurang lebih 300cc (1x muntah), Puasa POD 3
Data Subjektif :Klien mengeluh lemas, perut kembung, mual, dan muntah
Tertutupnya jalan keluar pencernaan (anus) karena proses perbaikan jaringan
Puasa POD 3
Tekanan intraabdominal meningkat
Menekan pusat makanan di Hipothalamus
N. Vagus
Pusat lapar dipersepsikan
Peningkatan asam lambung
Mual, Muntah
Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
H. Rencana Tindakan KeperawatanNo Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional1 Gangguan rasa nyaman: nyeri
b.d terputusnya kontinuitas jaringan.
Rasa nyeri klien berkurang atau hilang dalam jangka waktu 3 x 24 jam, dengan kriteria : Nyeri berkurang Wajah klien tampak rileks Klien dapat bergerak bebas
tanpa nyeri
Obervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)
Catat faktor-faktor yang mempercepat dan tanda- tanda rasa sakit yang non verbal
Berikan posisi yang nyaman (semi fowler atau supine) atau tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.
Dorong penggunaan teknik manajemen stress, misalnya: gate controled, tarik napas dalam, dan sentuhan terapetik.
Ajarkan teknik distraksi : mendengarkan musik, membaca, dll.
Tunda cairan oral (Puasa
Pemantauan cermat diperlukan untuk menentukan status dan melacak setiap perubahan.
Membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri
Posisi yang nyaman dapat mengurangi stres pada area insisi. Tirah baring diperlukan untuk membatasi nyeri, dan ketidakefektifan mendorong penumpukan sekresi paru dan stasis vena
Meningkatkan relaksasi, memberikan rasa dan mungkin meningkatkan kemampuan koping.
Distraksi merangsang thalamus, yang dapat meningkatkan endofin yang mengubah transmisi nyeri.
Perapatan garis jahitan
POD 3)
Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Kolaborasi pemberian analgetic sesuai indikasi dokter, pemberian ketorolac 2 x 1 ampul (Drip)
ditingkatkan bila pasien puasa, dan mencegah distensi dan nyeri.
Situasi yang tenang membuat klien rileks, sehingga nyeri berkurang.
Pemberian terapi analgetic dapat mengurangi rasa nyeri.
2 Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan tertutupnya jalan keluar pencernaan (anus) karena proses perbaikan jaringan
Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dalam 3 x 24 jam dengan kriteria hasil : Klien menyatakan lemas
berkurang Klien menyatakan
keluhan mual, dan muntah berkurang
Tunda pemberian cairan oral sampai waktu yang diprogramkan (Puasa POD 3)
Pasang NGT untuk mengeluarkan cairan dan gas lambung
Berikan cairan intravena sesuai program
Selama puasa berikan nutrisi parenteral total untuk memenuhi asupan nutrisi
Penundaan pemberian cairan mencegah distensi abdomen
Mengurangi penyebab distensi pada abdomen
Cairan intravena membantu mencegah syok dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Klien membutuhkan pemberian makanan tambahan bila masukan
Setelah program puasa dilakukan, lakukan tes feeding, dan cek bising usus
Kolaborasi pemberian anti sekresi asam lambung untuk mengurangi mual- ranitidine 50 mg IV
Kolaborasi pemberian diet makanan cair jika tes feeding +
oral tidak ada Tes feeding dilakukan
untuk melihat apakah keadaan saluran pencernaan sudah bisa menerima pemberian makanan per oral.
Ranitidine merupakan antagonis histamin pada reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Pemberian 36-64 mg dapat menghambat pengeluaran asam lambung.
Setelah saluran dan organ pencernaan sudah bisa menerima makanan, maka asupan nutrisi bisa mulai diberikan melalui oral dengan diet cair melalui 6x porsi kecil dengan jumlah kalori total 600-800 kalori
I. IMPLEMENTASI KEPERAWATANNo. Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
30/08/2012 07.00
08.00
10.00
10.30
11.00
12.00
13.00
14.00
- Klien sudah terpasang NGT dari ruangan OK
- Memberikan ketorolac drip dan injeksi ranitidine 50 mg
- Mengobservasi tanda-tanda vital
- Manajemen nyeri, memberikan distraksi gate controlled, dengan memijit-mijit di daerah punggung. Mengajarkan klien dan keluarga teknik nafas dalam saat nyeri dirasakan.
- Memberikan posisi yang nyaman secara bergantian kepada klien (semi fowler dan supine secara bergantian)
- Mengganti pemberian cairan RL, dan D5
- Mencatat jumlah cairan yang dimuntahkan dan haluaran urin
- Mengkaji gerak bising
S : Klien menyatakan nyeri dirasakan tiba-tiba di daerah sekitar perut
O : Nadi : 81 RR : 20 T : 36,9 °C TD: 120/ 80 mmHgSejak 29 Agustus 2012 malam, klien mengalami 2x muntah kurang lebih 600 cc. Cairan muntah berwarna hijau.Dalam 24 jam, haluaran urin berjumlah 500 ml. Normalnya 670 cc/ 24 jam (BB : 55 kg) BU (-), NT (-), NT (-)Distensi abdomen, abdomen cembung.
usus klien, nyeri tekan, dan nyeri lepas
31/08/2012 08.00
09.30
10.30
11.00
12.00
13.00
- Memberikan ketorolac drip dan injeksi ranitidine 50 mg
- Mengobservasi tanda-tanda vital
- Memberikan distraksi nyeri gate controlled di bagian punggung klien, dan memandu nafas dalam
- Memberikan penggantian cairan TPN (aminoplasma, D10 dan RL)
- Mencatat haluaran urin dan cairan muntah
S : Klien menyatakan nyeri kadang-kadang masih dirasakan, wajah klien tampak lebih tenangO : Nadi : 140x/ menit RR : 24 x/ menit T : 37, 8 °C TD : 120/ 80Klien muntah 2x namun dalam jumlah yang lebih sedikit dari hari pertama (+/-400 cc)Klien mengalami oliguri (+/- 50 cc/ 24 jam)BU (-), NT (-), NL (-)Distensi abdomen, abdomen cembung
1/9/2012 14.00
16.00
- Mengobservasi tanda-tanda vital, mengkaji bising usus, nyeri tekan, dan nyeri lepas
- Observasi haluaran urin dan muntah, dan tes
S : Klien menyatakan nyeri sedikit berkurang dan lebih baik dari keadaan sebelumnyaMual masih dirasakan namun agak berkurangKlien sudah BAB 1x
19.00
20.00
feeding- Pemberian makanan cair,
sedikit demi sedikit- Pemberian ketorolac dan
ranitidine 50 mg
NGT terlepas
O : Nadi : 84x/ menit RR : 20x/menit TD : 120/ 80 mmHg T : 36,7 °CDalam 24 jam, haluaran urin klien 100ccTes feeding (+)BU (+), NT (-), NL (-)
J. Catatan PerkembanganNomor
DiagnosaTanggal SOAP Paraf
1 dan 2 1 September 2012
S : Klien menyatakan bahwa nyeri berkurang sesaat setelah diberi obat, dan jika nyeri timbul kembali akan berkurang jika dipijit atau di usap-usap didaerah pinggang, klien menjadi lebih tenang dengan saat nafas dalam. Klien menyatakan kembung berkurang jika muntah. O : Klien tampak lemas, NGT klien terlepas, tes feeding (+), bising usus (+), BAB (+) sedikit, diet makanan cair 6x 50cc, haluaran urin (100cc/24 jam), abdomen cembung, pemberian cairan tambahan (RL) masih diberikan.A : Masalah belum teratasIKeadaan umum klien masih tampak lemas, sensasi mual dan kembung masih terasa, muntah sesekali, dan nyeri berkurang tapi kadang-kadang masih dirasakanP : Lanjutkan intervensi
- Berikan manajemen nyeri gate controled dan tenik nafas dalam kepada klien
- Berikan posisi yang nyaman (semi fowler dan supine)
- Berikan makanan diet cair sedikit demi sedikit namun sering untuk klien
- Monitor TTV dan intake output cairan
- Berikan asupan cairan tambahan dan pemberian analgesik ketorolac