LAPORAN JAGA ( 1 Mei 2015)
Dofi FebriadiFerry Hartono
IDENTITAS Nama : An. M Umur : 8 bulan Jenis kemalin : Perempuan Alamat : Sungai Kunyit, Mempawah Tanggal /jam : 1 Mei 2015 / Pukul 23.00
WIB
ANAMNESIS Keluhan utama
Batuk pilek
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan batuk
berdahak dan pilek sejak 4 hari yang lalu. Batuk disertai dengan demam, demam terus menerus. Pasien sempat dibawa ke puskesmas tetapi keluhan tidak berkurang. Pasien mulai sesak nafas sejak 2 hari terakhir.
Pasien masih mau makan dan minum, tetapi sedikit-sedikit
Mual Muntah (-), Kejang (-), BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Sekarang
4 hari SMRS, pasien batuk pilek + demam
Masuk Rumah sakit, Batuk berdahak, demam, dan sesak
nafas
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kejang (-), riwayat alergi dan asma
(-), pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sams sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi pada keluarga (-), asma
dalam keluarga (-), anggota keluarga dewasa batuk lama (-), dan tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan serupa.
Riwayat Kehamilan Ibu pasien tidak pernah memeriksakan
kehamilannya ke fasilitas kesehatan. Riwayat sakit dan konsumsi obat-obatan
selama hamil disangkal. Simpulan : Riwayat Kehamilan kurang
baik
Riwayat Kelahiran Pasien lahir spontan di rumah dan ditolong
oleh dukun kampung, Ibu pasien tidak tahu berat badan lahir
pasien karena tidak tidak ditimbang. Simpulan : riwayat kelahiran tidak baik
Riwayat Imunisasi Pasien tidak pernah mendapatkan imunisasi Simpulan : Riwayat imunisasi tidak baik
Riwayat Pemberian Makan Pasien mengkonsumsi ASI hingga sekarang,
dan sudah mulai mendapatkan makanan pendamping berupa bubur SUN sejak usia 3 bulan
Simpulan : riwayat pmberian makan tidak baik
Riwayat tumbuh kembang Untuk riwayat perkembangan anaknya ibu
tidak mengingat tahapan-tahapan perkembangan anak dengan tepat, tetapi ibu pasien mengatakan perkembangan anaknya seperti anak-anak lainnya.
Riwayat tumbuh kembang tidak diketahui.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Somnolen, tampak sakit
sedang, kesan gizi cukup. Tanda vital
Frekuensi nadi : 126 x/menit reguler Frekuensi napas : 84 x/menit Suhu : 37,0 oC
ANTROPOMETRI Berat Badan : 6,8 kg Tinggi Badan : 65 cm BB/U : -2 < Z < 0 SD BB/U : -2 < Z < 0 SD BB/TB : -2 < Z < -1 SD (normal) Simpulan: status gizi baik
STATUS GENERALIS Kulit : sianosis (-), ikterik (-), Kepala : mesosefal Mata : Sklera ikterik (-), konjungtiva
anemis (-), mata cekung (-), Mulut : bibir kering (-), mukosa kering (-),
tifoid tounge (-).
THT : Telinga : sekret(-), darah (-) Hidung : sekret (-), deviasi septum (-),
pernafasan cuping hidung (+) Tenggorokan : hiperemis (-/-) Tonsil T1/T1,
stomatitis (-) Leher : pembesaran KGB (-), massa (-)
PARU: Inspeksi : simetris statis dan dinamis,
retraksi sub kosta (+) Palpasi : fremitus taktil kanan=kiri Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : bunyi napas dasar vesikuler
(+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
JANTUNG: Inspeksi: ictus cordis tak tampak Perkusi: batas jantung sulit dinilai Palpasi: ictus cordis sulit dinilai Auskultasi: Bunyi jantung S1/S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN: Inspeksi: warna kulit sama dengan jaringan
sekitar, distensi (-) Auskultasi: Bising usus (+), normal Perkusi: timpani di seluruh regio abdomen Palpasi: turgor baik, hepar/lien tidak teraba,
Ekstremitas: Akral hangat, capillary refill time <2 detik, Pitting edema (-/-)
Usulan pemeriksaan penunjang Darah Lengkap : Hb, Leukosit, Trombosit,
Hematokrit. Rontgen Thorks AP.
Diagnosis Pneumonia
DD Bronkiolitis
TATALAKSANA Non medikamentosa
Bed rest O2 kanul nasal 2 lpm Kebutuhan kalori : 410 kcal/hari Kebutuhan protein : 14,96 gram/ hari Kebutuhan cairan : 680 cc/ hari KIE
Medikamentosa IFVD D5 ¼ NS : 30 tpm mikro Inj. Amplisilin 170 mg / 6 jam Inf. Paracetamol 6,8 cc / 8 jam Nebu Salbutamol dosis
TERIMA KASIH