FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PEMPROV JABAR TAHUN 2014 PROGRAM PAGM
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
1. Nama Lengkap : __________________________________ 2. NIM : __________________________________
3. Fakultas : __________________________________ 4. Departemen : __________________________________ 5. Semester : __________________________________
6. IPK Terakhir : ______________________________________________ 7. BPMP/UKT per semester : ______________________________________________
8. No. Rekening Bank an. Sendiri : (Bank____________No. Rek______________________) 9. Beasiswa yang pernah diterima : ______________________________________________ 10. Beasiswa yang saat ini diterima : ______________________________________________
11. Beasiswa yang saat ini dilamar selain Beasiswa Pemprov Jabar : ______________________________________________
12. Email : ______________________________________________ 13. Golongan Darah : ______________________________________________ 14. Facebook : ______________________________________________
15. No Hp Aktif : ______________________________________________ 16. Asal Daerah : ______________________________________________
17. Status Orangtua : ______________________________________________ Ayah : a. Ada b. Almarhum Ibu : a. Ada b. Almarhum
18. Pekerjaan Orangtua/wali Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,
5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan, 10=guru non PNS, 11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan. Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,
5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan. 19. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat,
5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 20. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat,
5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
21. Penghasilan keluarga per bulan : - Bapak : Rp __________________________________________________________
- Ibu : Rp __________________________________________________________ - Saudara : Rp __________________________________________________________
- Lainnya : Rp __________________________________________________________ 22. Pengeluaran Per bulan Mahasiswa :
Makan : Rp. _________________________________________________________
Fotocopy : Rp. _________________________________________________________ Transport : Rp. _________________________________________________________
Pulsa : Rp. _________________________________________________________ Kontrakan : Rp. _________________________________________________________
23. Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. ______________________________________________
24. Transportasi selama di Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d.Mobil Sendiri/Orang Tua
25. Berapa biaya yang dibayar pertama kali masuk ke IPB : Rp............................... 26. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar) 27. Anak ke ...... dari ...... bersaudara
Photo
3 x 4
FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PEMPROV JABAR TAHUN 2014 PROGRAM PAGM
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
28. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek e. Pembantu f. Lainnya
29. Luas Rumah : ...... p x ...... l 30. Luas Tanah : ...... p x ..... .l
31. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp..../bulan 32. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada 33. Kemampuan Berobat ke dokter : a. Mampu b. Tidak mampu
34. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak 35. Predikat Lulus Asrama : ________________________________________
36. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga
Keluarga Nama Hubungan dalam Keluarga L/P Umur
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Kakek
Nenek
Saudara
............
............
............
BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR
Bantuan yang Diterima Ya Tidak
1. Beras Miskin (Raskin)
2. Askeskin/Jamkesmas
3. Bantuan Langsung Tunai (BLT)
4. Program Keluarga Harapan
5. Beasiswa ketika SMA
FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PEMPROV JABAR TAHUN 2014 PROGRAM PAGM
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
No Pertanyaan Keterangan ( Lingkari ) Keterangan
1. Kepemilikan Rumah 1. Sendiri 2. Saudara
3. Kontrak
2. Dinding rumah 1. Bilik/kayu
2. Setengah tembok 3. Tembok
4. Lainnya..........
3. Atap rumah 1. Rumbia/daun kepala kering
2. Seng 3. Genteng
4. Lainnya..........
4. Lantai rumah 1. Tanah
2. Kayu 3. Plester semen
4. Keramik 5. Lainnya..........
6. Ada berapa ruangan di rumah
..................................................
7. Sumber air untuk minum
1. Sungai 2. Sumur/mata air
3. PAM 4. Lainnya..........
8. Sumber air untuk mandi, cuci
1. Sungai 2. Sumur/mata air 3. PAM
5. Lainnya..........
9. Tempat mandi dan mencuci
1. Sungai 2. Pancuran 3. WC umum
4. WC sendiri 5. Lainnya..........
10. Tempat BAB 1. Di kebun 2. Di sungai/empang
3. WC umum 4. WC sendiri
5. Lainnya..........
11. - Daya listrik - Biaya listrik/bulan
.........watt Rp ...........................
FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PEMPROV JABAR TAHUN 2014 PROGRAM PAGM
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
KEPEMILIKAN ASET (KELUARGA DAN PRIBADI)
No Jenis Aset Ada Tidak ada
Jumlah/ Luas
Merk & Type Kondisi 1. Rusak 2. Baik
Status
1 Kendaraan
1. Sepeda
2. Becak
3. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun
berapa)
4. Mobil
2 Elektronik
1. TV (ukuran)
2. Kulkas
3. VCD/DVD player
4. Rice Cooker
5. Mesin cuci
6. AC
7. HP
8. Notebook/Laptop
9. Ipad
10. Tablet
11. Komputer
3 Pertanian, Perikanan, dan Ternak
1. Sawah
2. Ladang/kebun
3. Tambak
4. Kolam
5. Empang
FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PEMPROV JABAR TAHUN 2014 PROGRAM PAGM
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
Lampiran lampiran :
1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa :
2. Fotocopy Kartu Keluarga Jawa Barat :
3. Fotocopy KTP Jawa Barat :
4. Fotocopy Transkrip Nilai Terakhir :
5. Fotocopy Sertifikat Lomba atau Kejuaraan (jika ada) :
6. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua Terbaru atau Fotocopy Slip Gaji Terbaru Orang Tua
atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah/Kepala Desa :
7. Surat Keterangan Aktif Kuliah dan Tidak Sedang Menerima Beasiswa atau Bantuan Biaya
Pendidikan lain dari Sumber APBN/APBD :
8. Daftar Online di Alamat Yang Sudah Ditentukan :
9. Susun dan Hekter Rapi Semua Berkas Lamaran :
Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang sudah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi.
Bogor,
Pemohon :
NIM.
Top Related