FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PEMPROV JABAR TAHUN 2014 PROGRAM PAGM

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB

1. Nama Lengkap : __________________________________ 2. NIM : __________________________________

3. Fakultas : __________________________________ 4. Departemen : __________________________________ 5. Semester : __________________________________

6. IPK Terakhir : ______________________________________________ 7. BPMP/UKT per semester : ______________________________________________

8. No. Rekening Bank an. Sendiri : (Bank____________No. Rek______________________) 9. Beasiswa yang pernah diterima : ______________________________________________ 10. Beasiswa yang saat ini diterima : ______________________________________________

11. Beasiswa yang saat ini dilamar selain Beasiswa Pemprov Jabar : ______________________________________________

12. Email : ______________________________________________ 13. Golongan Darah : ______________________________________________ 14. Facebook : ______________________________________________

15. No Hp Aktif : ______________________________________________ 16. Asal Daerah : ______________________________________________

17. Status Orangtua : ______________________________________________ Ayah : a. Ada b. Almarhum Ibu : a. Ada b. Almarhum

18. Pekerjaan Orangtua/wali Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,

5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan, 10=guru non PNS, 11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan. Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,

5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan. 19. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat,

5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 20. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat,

5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3

21. Penghasilan keluarga per bulan : - Bapak : Rp __________________________________________________________

- Ibu : Rp __________________________________________________________ - Saudara : Rp __________________________________________________________

- Lainnya : Rp __________________________________________________________ 22. Pengeluaran Per bulan Mahasiswa :

Makan : Rp. _________________________________________________________

Fotocopy : Rp. _________________________________________________________ Transport : Rp. _________________________________________________________

Pulsa : Rp. _________________________________________________________ Kontrakan : Rp. _________________________________________________________

23. Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. ______________________________________________

24. Transportasi selama di Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d.Mobil Sendiri/Orang Tua

25. Berapa biaya yang dibayar pertama kali masuk ke IPB : Rp............................... 26. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar) 27. Anak ke ...... dari ...... bersaudara

Photo

3 x 4

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PEMPROV JABAR TAHUN 2014 PROGRAM PAGM

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB

28. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek e. Pembantu f. Lainnya

29. Luas Rumah : ...... p x ...... l 30. Luas Tanah : ...... p x ..... .l

31. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp..../bulan 32. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada 33. Kemampuan Berobat ke dokter : a. Mampu b. Tidak mampu

34. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak 35. Predikat Lulus Asrama : ________________________________________

36. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga

Keluarga Nama Hubungan dalam Keluarga L/P Umur

Ayah

Ibu

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

Anak 5

Kakek

Nenek

Saudara

............

............

............

BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR

Bantuan yang Diterima Ya Tidak

1. Beras Miskin (Raskin)

2. Askeskin/Jamkesmas

3. Bantuan Langsung Tunai (BLT)

4. Program Keluarga Harapan

5. Beasiswa ketika SMA

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PEMPROV JABAR TAHUN 2014 PROGRAM PAGM

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

No Pertanyaan Keterangan ( Lingkari ) Keterangan

1. Kepemilikan Rumah 1. Sendiri 2. Saudara

3. Kontrak

2. Dinding rumah 1. Bilik/kayu

2. Setengah tembok 3. Tembok

4. Lainnya..........

3. Atap rumah 1. Rumbia/daun kepala kering

2. Seng 3. Genteng

4. Lainnya..........

4. Lantai rumah 1. Tanah

2. Kayu 3. Plester semen

4. Keramik 5. Lainnya..........

6. Ada berapa ruangan di rumah

..................................................

7. Sumber air untuk minum

1. Sungai 2. Sumur/mata air

3. PAM 4. Lainnya..........

8. Sumber air untuk mandi, cuci

1. Sungai 2. Sumur/mata air 3. PAM

5. Lainnya..........

9. Tempat mandi dan mencuci

1. Sungai 2. Pancuran 3. WC umum

4. WC sendiri 5. Lainnya..........

10. Tempat BAB 1. Di kebun 2. Di sungai/empang

3. WC umum 4. WC sendiri

5. Lainnya..........

11. - Daya listrik - Biaya listrik/bulan

.........watt Rp ...........................

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PEMPROV JABAR TAHUN 2014 PROGRAM PAGM

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB

KEPEMILIKAN ASET (KELUARGA DAN PRIBADI)

No Jenis Aset Ada Tidak ada

Jumlah/ Luas

Merk & Type Kondisi 1. Rusak 2. Baik

Status

1 Kendaraan

1. Sepeda

2. Becak

3. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun

berapa)

4. Mobil

2 Elektronik

1. TV (ukuran)

2. Kulkas

3. VCD/DVD player

4. Rice Cooker

5. Mesin cuci

6. AC

7. HP

8. Notebook/Laptop

9. Ipad

10. Tablet

11. Komputer

3 Pertanian, Perikanan, dan Ternak

1. Sawah

2. Ladang/kebun

3. Tambak

4. Kolam

5. Empang

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PEMPROV JABAR TAHUN 2014 PROGRAM PAGM

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB

Lampiran lampiran :

1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa :

2. Fotocopy Kartu Keluarga Jawa Barat :

3. Fotocopy KTP Jawa Barat :

4. Fotocopy Transkrip Nilai Terakhir :

5. Fotocopy Sertifikat Lomba atau Kejuaraan (jika ada) :

6. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua Terbaru atau Fotocopy Slip Gaji Terbaru Orang Tua

atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah/Kepala Desa :

7. Surat Keterangan Aktif Kuliah dan Tidak Sedang Menerima Beasiswa atau Bantuan Biaya

Pendidikan lain dari Sumber APBN/APBD :

8. Daftar Online di Alamat Yang Sudah Ditentukan :

9. Susun dan Hekter Rapi Semua Berkas Lamaran :

Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang sudah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi.

Bogor,

Pemohon :

NIM.