Nama:

Kelas/Semester:

Umur:

No.Telp:

KUESIONER

POLA MENSTRUASI

Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai

dengan pengalaman Saudara/I dalam menghadapi situasi hidup

sehari-hari. Terdapat dua pilihan jawaban yang disediakan untuk

setiap pernyataan yaitu:

1: Sesuai dengan saya;YA

2: Tidak sesuai dengan saya;TIDAK

Contreng salah satunya(√)

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah siklus menstruasi anda sebulan sekali?

2 Apakah setelah menstruasi satu atau dua minggu kemudian

menstruasi anda datang kembali?

3 Apakah lama menstruasi anda sekitar 4-8 hari?

4 Apakah anda mengganti pembalut sekitar 2-5 kali?

5 Apakah menstruasi anda disertai rasa nyeri perut?

Harap diperiksa kembali, jangan sampai ada yang terlewatkan. Terima kasih.