KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANKampus Unsoed RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Jl. Gumbreg No. 1 (0281) 641522 Fax (0281) 635208 Purwokerto 53123

INFORM CONSENT

Dalam rangka mengetahui berbagai hal terkait penyakit Tuberkulosis (TBC) di wilayah kerja Puskesmas Kalibagor, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama:Alamat:

menyatakan kesediaan untuk menjadi responden dalam upaya pengumpulan data mengenai berbagai hal terkait penyakit Tuberkulosis (TBC) di wilayah kerja Puskesmas Kalibagor.

Purwokerto, Desember 2013

()

KUESIONER FAKTOR RISIKO PENYAKIT TUBERKULOSIS (TBC)WILAYAH PUSKESMAS KALIBAGORKELOMPOK 10 CHEM III Tahun 2013/2014

A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Orang tuaa. Nama:b. Jenis kelamin: L / P (dilingkari)c. Alamat :d. Pendidikan:e. Pekerjaan:f. Pendapatan:g. Usia : h. Tinggi badan:i. Berat badan:j. Jumlah anak:k. Pewawancara:

B. IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO ANAKNoPertanyaanJawaban(dilingkari)

1Apakah berat badan lahir 2500 gram?Berat : gramYa / Tidak

2Apakah balita pernah tumbuh di bawah garis merah (BGM) di kurva KMS pada 1 tahun terakhir?Ya / Tidak

3Apkah bayi mendapatkan ASI eksklusif selama 6 bulan?Ya / Tidak

4Apakah status imunisasi bayi lengkap?Jika lengkap,