PEMERINTAH KABUPATEN BOGORKECAMATAN CARINGIN

KEPALA DESA CIDERUMAlamat : Jl. Mayjen H. E. Sukma Km. 13 Cikereteg 16730 Bogor

SURAT BUKTI PERMOHONAN KTPNomor : 474.04/85-Pem/2014

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Ciderum Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TRI SILO RAHARJOJenis Kelamin : Laki-LakiTempat/Tgl. Lahir : Bogor, 26-06-1980Kewarganegaraan : IndonesiaAgama : IslamStatus Perkawinan : Belum NikahPekerjaan : PerdaganganAlamat : Cikereteg RT. 02/04 Desa CiderumNomor KTP lama : 3201272606800004

Nama tersebut adalah benar warga Desa Ciderum, dan telah mengajukan permohonan KTP baru/pengganti KTP yang telah habis masa berlakunya. Surat Bukti Permohonan KTP ini berlaku selama 1 (satu) bulan/sampai dengan dikeluarkannya KTP baru.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunkan sebagaimana mestinya.

Ciderum, 15 September 2014Pemohon a.n . KEPALA DESA CIDERUM

TRI SILO RAHARJO

Sekdes

MOH RIDWAN