No.Anggota
Nama Anggota
Nama Panggilan
No. Anggota Referansi
Jenis Identitas
No. Identitas
Tempat/Tanggal Lahir
Agama
No. HP
Etnis/Suku
Jenis kelamin
Alamat
Dusun/RT-RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Pendidikan
Pekerjaan/Unit Kerja
Usaha
Nama Ibu Kandung
Status keluarga
Nama Suami/Istri
Ahli Waris 1
Hub. Ahli Waris
Ahli Waris 2
Ahli Waris 3
Tlp. Rumah
Alamat Kantor
Tlp. Kantor
Hub. Ahli Waris
Hub. Ahli Waris
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Diisi Oleh Petugas
Nama Anggota :
Menikah Belum Menikah Tgl. Menikah :
Laki - Laki Perempuan (Berikan Tanda Centang)
KTP / SIM / KK / PASSPORT (Berikan Tanda Centang)
KSP. KOPDIT SWASTI SARIBadan Hukum Nomor 06/PAD/BH/XXIX/III/2016
KANTOR PUSATJl. Sumba No 3.C, Fatubesi - Kota Kupang
email : No.Tlp : (0380) [email protected]
Biaya Simpanan Awal
Simpanan Pokok
Simpanan Wajib
Simpanan Swakarsa
Uang Pangkal
BA/KSPA
KSPA
Dana Kematian
Rek. Sibuhar
TOTAL
:
:
:::
:
:
:
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
100.000,-
30.000,-
43.000,-
55.000,-
12.000,-
10.000,-
50.000,-
50.000,-
350.000,-Rp.
PENJAMIN PEMOHON
** Catatan : lampirkan 1 Lbr Foto Copy KTP/SIM/KK
..........................................
Top Related