Oleh : Khansa Haura (1102010144)
Pembimbing :dr. Ihsan Sanji Pantjiko
IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIENNama : An. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 18 bulan
Nama Ayah : Tn. D
Nama Ibu : Ny. Y
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Pekerjaan Ayah : Tukang Ojek
Pendidikan Ibu : SMP
Pendidikan Ayah : SMA
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tanah Merah No. 44, Kelurahan Rawa Badak, Kecamatan Kelapa Gading Barat, Jakarta Utara
Tanggal Berobat : 11 Maret 2015
ANAMNESAANAMNESA
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang diantar oleh ibunya untuk berobat ke Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
dengan keluhan awal yang dirasakan batuk sejak tiga hari. Batuk dirasakan sepanjang hari.
Keluhan batuk disertai dahak berwarna kuning kehijauan. Keluhan batuk – batuk disertai darah
disangkal oleh ibu pasien.
Ibu pasien juga mengeluhkan pasien panas badan tidak terlalu tinggi semenjak batuk. Dirumah
ibu sudah memberikan obat sirup penurun panas badan. Panas badan tidak disertai dengan kejang
maupun penurunan kesadaran. Pada saat panas badan tidak ada riwayat keluar darah dari hidung,
perdarahan gusi, atau bintik-bintik merah di kulit. Ibu pasien juga mengatakan pasien pilek yang
menyebabkan pasien sulit bernafas. Anak sulit tidur saat malam hari karena batuk berdahak dan
sulit dikeluarkan dan ibu merasa anaknya terlihat bernafas lebih cepat daripada biasanya.
Selain itu pasien juga mengalami mencret sejak 3 hari. Buang air besar berupa cairan berwarna
kuning disertai dengan lendir. Mencret dirasakan sebanyak 3 sampai 4 kali dalam sehari. Anak
masih dapat diajak bermain, masih ingin minum dan pada saat menangis masih terdapat air mata.
Keluhan mual muntah disangkal. Pada buang air kecil tidak ada keluhan.
Riwayat Kelahiran
Ibu pasien mengatakan, anaknya lahir normal di ruangan bersalin Puskesmas Kelapa Gading, dengan berat badan lahir 2700 gram. Selama kehamilan ibu mengaku tidak mengalami penyakit berat, ibu mengatakan selalu kontrol tiap bulannya dan selalu mengkonsumsi makanan yang bergizi agar pertumbuhan anaknya baik.
Riwayat Imunisasi
Menurut ibu pasien anaknya telah diberikan
imunisasi dasar lengkap sampai dengan campak.
Pada saat imunisasi anak tidak pernah menderita
panas badan.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit yang sama sebelumnya sering,
tapi yang terberat saat ini.
- Pasien pernah dirawat akibat penyakit muntah dan
berak 5 bulan yang lalu.
- Riwayat penyakit asma disangkal
- Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat hipertensi disangkal.
- Riwayat diabetes mellitus disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit kuning disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
• Pasien adalah anak kedua dari pasangan suami-istri. Ayah pasien bekerja
sebagai tukang ojek. Biaya hidup sehari-hari pasien dan keluarga
didapatkan dari penghasilan Ayahnya. Penghasilan Ayah pasien setiap
bulannya ± Rp. 1.500.000 per bulan. Jumlah tersebut dirasakan pas pasan
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
• Saat ini, pembiayaan kesehatan pasien ditanggung oleh pemerintah
melalui program Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) iuran.
Sebelum ada program ini, orang tua pasien mengaku membayar sendiri
pembiayaan kesehatan dan pengobatan keluarganya.
Riwayat Kebiasaan
• Pasien memiliki kebiasaan bermain di dalam ataupun di luar
rumah ditemani oleh ibunya. Saat di luar rumah anak
biasanya dibawa ibu untuk bermain di rumah tetangga. Pasien
sering diberikan jajanan berupa es krim, biscuit, dan makanan
ringan lainnya yang dibeli dari warung di dekat rumah. Pasien
saat ini masih tidur bersama kedua orangtua dan kakaknya.
Ayahnya memiliki kebiasaan merokok di dalam rumah.
Riwayat PerkembanganUsia Motorik kasar Motorik halus Komunikasi/Bicara Sosial
4 bulan Tengkurap/telentang
sendiri
Memegang mainan Tertawa/berteriak Memandangi tangan
sendiri
6 bulan Merangkak, duduk tanpa
berpegangan
Meraih, menggapai dan
mengambil mainan
Menoleh kearah
datangnya suara, berkata
tanpa arti
Memasukan makanan
ke mulut
12 bulan Berdiri, berjalan dengan
bantuan
Memegang dan
melempar bola
Memanggil “mama,papa” Bermain dengan orang
disekitarnya
14 bulan Berjalan sendiri tanpa
bantuan
Menyusun balok Dapat mengatakan
“makan”, “minum”
Bermain dengan orang
disekitarnya
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Frek. Nadi : 110 x/menit
Frek Pernapasan : 50 x/menit
Suhu : 37,9 C
Status Gizi
a. Berat badan : 8.8 kg
b. Tinggi badan : 74 cm
c. BB/U : z score = -1 s.d -2
d. TB/U : z score = -2 s.d -3
e. BB/TB : z score = 0 s.d 1
f. Simpulan status gizi : - Berat badan normal
- Panjang badan pendek
- Status gizi baik ( kurva NCHS )
Gambar 1. Tinggi Badan Menurut Umur
Kesan : Pendek
Gambar 2. Berat badan menurut Umur
Kesan : Berat Badan Normal
Gambar 3. Berat badan menurut panjang badan
Kesan : Status gizi baik
Status Generalis
Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung, airmata (+)
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroid
Thoraks : Cor : BJ I – BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, simetris, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba, Turgor
kembali cepat
Ekstremitas : Akral hangat, edema ( - ), Sianosis ( - ), Turgor kulit kembali cepat
Pemeriksaan Penunjang
• Tidak dilakukan
• Usulan Pemeriksaan: Pemeriksaan darah
lengkap, foto rontgen thorax, dan
pemeriksaan feses.
BERKAS KELUARGAA. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
- Identitas Kepala Keluarga : Ayah pasien Tn. D berusia 39 tahun
- Identitas Pasangan : Ibu pasien Ny. Y berusia 26 tahun
- Struktur Komposisi Keluarga :
Keluarga terdiri atas Tn. D sebagai kepala keluarga, Ny. Y sebagai istri.
Memiliki 2 orang anak, An. N sebagai anak pertama berumur 5 tahun
yang sekarang sedang bersekolah di Taman kanak-kanak, An. K sebagai
anak kdua berumur 18 bulan. Pasien tinggal bersama ayah dan ibu.
Keluarga ini terdiri atas suami, istri, 2 anak kandung.
Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah
No. NamaStatus
keluargaGender Usia Pendidikan Pekerjaan
1. Tn. DKepala
keluargaL 39 th SMA Tukang ojek
2. Ny. DY Istri P 26 th SMP IRT
3. An. N Anak ke-1 P 5 thn TK
4. An. K Anak ke-2 L 18bln -
2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan tempat tinggal
Tabel 2. Lingkungan tempat tinggalStatus kepemilikan rumah : Kontrak ( Harga kontrak Rp 600.000,00 per bulan)
Daerah perumahan : padat kumuh
Karakteristik rumah dan lingkungan Kesimpulan
Luas rumah : 5x5 m Total penghuni di rumah tersebut sebanyak 4 orang. Ruangan
dapu, kamar tidur dan ruang keluarga tidak terdapat
pembatas. Kamar mandi dibatasi oleh dinding tembok dengan
pintu kamar mandi terbuat dari plastik. Di dalam kamar mandi
terdapat jamban keluarga. Ventilasi udara belum dioptimalkan
dengan baik, penerangan kurang karena hanya terdapat satu
lampu, tempat pembuangan sampah dan air bersih dengan
warna kekuningan terdapat di dalam kamar mandi serta
kondisi lingkungan tempat tinggal pasien padat penduduk.
Jumlah penghuni dalam satu rumah : 4 orang
Jumlah ruangan : 2 ruangan
Bertingkat/ tidak bertingkat: Tidak bertingkat
Lantai rumah dari : keramik
Dinding rumah dari : tembok
Jamban keluarga: ada
Penerangan listrik : 40 watt
Ketersediaan air bersih: ada, berasal dari sumur yang juga
digunakan bersama-sama warga sekitar, air berwarna kuning,
tidak berbau dan tidak berasa.
Tempat pembuangan sampah : ada
b. Kepemilikan barang-barang berharga :
(Kendaraan, elektronik, alat-alat rumah tangga)
1. 1 buah motor.
2. 1 buah TV .
3. 1 buah kipas angin.
4. 1 buah kompor gas.
5. 1 buah kulkas.
6. 2 buah handphone
7. 1 buah rice cooker
Gambar 2. Denah Rumah Keluarga
Keterangan Gambar :
: Pintu
: Jendela dan lubang udara
Kasur
Dapur
Kamar mandi
Ruang keluarga
Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
a. Tempat Berobat
Jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit, awalnya keluarga Ny. Y akan mengobati
sendiri dengan obat-obat yang dibeli sendiri di warung. Namun, apabila sakit tidak sembuh-
sembuh barulah keluarga Ny. Y berobat ke puskesmas Kelapa Gading atau ke klinik dokter
umum.
b. Balita
Tidak mengikuti kegiatan penimbangan setiap bulan di posyandu, karena lokasi posyandu
yang jauh dan informasi adanya kegiatan posyandu tidak diketahui.
c. Asuransi/Jaminan Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Sarana Pelayanan Kesehatan ( Puskesmas)
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatanMotor
Pasien berobat ke puskesmas diantar oleh orang tuanya dengan
menggunakan sepeda motor. Kendaraan yang dimiliki memudahkan
pasien untuk datang ke Puskesmas yang jaraknya cukup jauh dari
rumah pasien. Menurut Ibu pasien pelayanan kesehatan di
Puskesmas cukup memuaskan dan bebas biaya karena sudah
memiliki kartu BPJS.
Tarif pelayanan
kesehatanDitanggung oleh BPJS
Kualitas pelayanan
kesehatanCukup
Pola Konsumsi Makanan KeluargaKeluarga Ny. Y belum dapat memenuhi pola gizi seimbang pada menu keluarga. Hal ini bisa diketahui dari makanan yang dimakan lebih banyak mengandung karbohidarat, dan protein tetapi kurang mengandung serat, vitamin dan mineral. Ibu tidak menerapkan pola gizi seimbang dikarenakan status ekonomi yang rendah dan kurangnya pengetahuan tentang pedoman umum gizi seimbang
Pola Makan Pasien Tiga Hari Terakhir
Jadwal makan Jenis makanan Kalori Protein Lemak Karbohidrat
Pagi
Air Putih 0 0 0 0
Nasi 175 kkal 0 0,28 g 50 g
Sop sayur 185 kkal 4 g 5 g 6 gr
Siang
Nasi putih 130 kkal 4 g 0,28 g 60 g
Air putih 0 0 0 0
Ikan goreng 185 kkal 9,1 g 10 gr 10 gr
Tahu goreng 170 kkal 3 g 2 g 8 g
Malam
Air putih 0 kkal 0 0 0
Nasi putih 100 kkal 5 g 10 g 40 g
Ikan Goreng 130 kkal 4 g 0,28 g 40 g
Jadwal makan Jenis makanan Kalori Protein Lemak Karbohidrat
Pagi
Air Putih 0 kkal 0 0 0
Nasi 130 kkal
4 g 5 g 45 g
Telur rebus 145 kkal
5 g 5 g 10 gr
Siang
Nasi putih 130 kkal
4 g 5 g 60 g
Air putih 0 0 0 0
Ayam Goreng 185 kkal
10gr 10 gr 8 gr
Malam
Air putih 0 kkal 0 g 0 g 0 g
Nasi putih 145 kkal
4,07 g 5 g 55 g
Telur dadar 50 kkal 30 g 10 g 10 g
Sayur tumis 130 kkal
4 g 3 g 25 g
Jadwal makan Jenis makanan Kalori Protein Lemak Karbohidrat
Pagi
Air Putih 0 kkal 0 0 0
Nasi 185 kkal
0 0,28 g 40 g
Ikan goreng 145 kkal
4 g 5 g 6 gr
Siang
Nasi putih 100 kkal
4 g 0,28 g 40 g
Air putih 0 kkal 0 0 0
Sayur sop 130 kkal
9,1 g 10 gr 6 gr
Malam
Air putih 0 kkal 0 g 0 g 0 g
Nasi putih 145 kkal
15 g 5 g 40 g
Tempe goreng 100 kkal
5 g 10 g 10 g
Ikan goreng 130 kkal
4 g 0,28 g 40 g
Tanggal 11 Maret 2015 Tanggal 12 Maret 2015
Tanggal 13 Maret 2015
Kebutuhan kalori pasien seharusnya
- Kebutuhan kalori anak usia1-3 thn = 100 kkal/kg/hari
- Berat badan ideal pasien = 10.5 kg
- Keb.Kalori basal = 100 kkal x 10.5 kg = 1050 kkal.
- Aktifitas fisik ringan (AF) = 20% x 1050 kkal = 210 kkal.
- Kebutuhan kalori total = KB+AF = 1050 + 210 = 1260 kkal/hari.
Kebutuhan zat gizi pasien :
a. Protein 10% dari total kalori = ( 15% X 1.260) : 4 = 47,25 gr
b. Lemak 20% dari total kalori
= ( 20% X 1.260) : 9 = 28 gr
a. Karbohidrat, sisa dari total kalori dikurangi prosentasi protein dan lemak = ( 70% X
1.260) : 4 = 220,5 gr
Pola Dukungan Keluarga
GENOGRAM
1. Bentuk keluarga :
•Bentuk keluarga ini adalah keluarga inti (nuclear family). Keluarga terdiri dari Tn.
D sebagai kepala keluarga, Ny. Y adalah seorang istri, 1 orang anak perempuan
bernama An. N dan 1 anak laki-laki bernama An. K. Seluruh anggota keluarga ini
tinggal dalam satu rumah.
2. Tahapan siklus keluarga:
•Tahapan siklus keluarga Tn. D dan Ny. Y termasuk ke dalam tahap keluarga
dengan anak usia balita dimana Tn. D adalah sebagai kepala keluarga yang
menikah dengan Ny. Y, mereka mempunyai 2 orang anak, 1 orang anak balita
bernama An. N, dan 1 orang anak batita bernama An. K.
3. Family Map
Keterangan:
: Laki-Laki :Perempuan : Pasien laki-laki
:Hubungan Keluarga
: Tinggal dalam satu rumah
An. K An. N
Tn. A Ny. D
Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga
Diagnosis Holistik
1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan,
kekhawatiran)
Diagnosis Holistik
2.Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding)
Diagnosis Holistik
3. Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah
kesehatan pasien)
Diagnosis Holistik4. Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi
masalah kesehatan pasien)
Diagnosis Holistik
5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik di
dalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)
Menurut skala ECOG pasien termasuk
derajat 1 yang termasuk dalam aspek
fungsional sakit – sakit ringan dan
pasien mampu melakukan kegiatan
yang sesuai dengan kemampuannya
dan aktivitas sehari – hari.
Rencana PenatalaksanaanTabel 4. Rencana Penatalaksanaan
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil
diharapkan
Biaya
Aspek
Personal
Melakukan edukasi dan
motivasi pengertian terhadap
penyakit pneumonia dan diare
serta bagaimana
penatalaksanannya.
Orang tua
pasien
Saat pasien
berobat ke
Puskesmas
Pemahaman
orang tua
pasien tentang
penyakit yang
diderita . dan
pasien mau
terus berobat
bila sakit
Ditanggung
BPJS
Aspek
Klinik
Memberikan terapi pneumonia ringan dan diare tanpa dehidrasi : BB = 8,8 kg
Paracetamol syr 3 x 120 mg saat demam
Amoxicilin syr 3 x 125 mg
Ambroxol 1 x 1,25 mg
Zinc 1 x 20 mg selama 10 hari
Oralit 100 – 200 cc setiap kali mencret
Memberikan penjelasan kepada orang tua pasien tentang obat yang dikonsumsi pasien termasuk efek sampingnya.
Orang tua
Pasien
Pada saat
kunjungan ke
puskesmas
Kesembuhan
pasien,
meningkatkan
daya tahan
tubuh pasien.
Aspek
risiko
internal
Menjelaskan bahwa usia balita sangat rentan terkena infeksi Menganjurkan untuk menerapkan pola hidup sehat dan memakan makanan yang bergizi seimbang.
Pasien dan
keluarga
Pada saat di
puskesmas
Orang tua mengerti bahwa anak mudah terkena infeksi bila daya tahan tubuhnya menurun. Pasien mau
makan
makanan yang
bergizi
Apek
psikososial
keluarga
Menganjurkan kepada keluarga
untuk selalu membawa pasien
kontrol rutin agar kesehatan
Keluarga
pasien
Pada saat di
puskesmas
Keluarga lebih
peduli dengan
kondisi fisik
Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Top Related