5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 1/53
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
(Rohman Azzam) Blog ini berisi konsep dan aplikasi keperawatan medikal bedah berbagai gangguan sistem tubuh
manusia, meliputi sistem kardiovaskuler, respirasi, pencernaan, persyarapan, endokrin,integumen, muskuloskeletal, dll.
Jumat, 08 Februari 2008
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN LUKA BAKAR
Definisi
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar
dengan sumber-sumber panas (thermal ), listrik (electrict ), zat kimia (chemycal ), atau radiasi(radiation) .
Insiden
Perawatan luka bakar mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade terakhir ini, yang
mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka bakar. Pusat-pusat perawatan luka bakar
telah tersedia cukup baik, dengan anggota team yang menangani luka bakar terdiri dari berbagaidisiplin yang saling bekerja sama untuk melakukan perawatan pada klien dan keluarganya.
Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan medik setiap tahunnya
untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar. 70.000 diantaranya dirawat di rumah sakitdengan injuri yang berat.
Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok
umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita, terutama padaorang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th).
Etiologi
Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :
Luka Bakar Termal
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 2/53
Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basakuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan
luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak
dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagaizat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.
Luka Bakar Elektrik
Luka bakar electric (listrik ) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yangdihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya
voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.
Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk
keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yangterlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.
Faktor Resiko
Data yang berhasil dikumpulkan oleh N atinal Burn Information Exchange menyatakan 75 %semua kasus injuri luka bakar, terjadi didalam lingkungan rumah. Klien dengan usia lebih dari 70
tahun beresiko tinggi untuk terjadinya luka bakar.
Efek Patofisiologi Luka Bakar
1. Pada Kulit
Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar tergantung
pada luas dan ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns), respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri. Sedangkan pada luka bakar
yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan tubuh (T BSA : total body surface area) atau lebih besar, maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan
luasnya injuri. Injuri luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem utama dari
tubuh, seperti :
2. Sistem kardiovaskuler
Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine, histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri. Substansi-
substansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes (toseep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 3/53
lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan selmenyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan
menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan
intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang
mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan terjadi penurunansirkulasi volume darah intravaskuler. Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap pelepasan catecholamine dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac
output. Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairanintravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka terjadi 4-20 kali
lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan yang normal pada orang dewasa dengansuhu tubuh normal perhari adalah 350 ml. (lihat tabel 1)
Tabel 1 : Rata-rata output cairan perhari untuk orang dewasa
Rute Jumlah (ml) pada suhu normal
Urin
Insensible losses:
y Paru
y Kulit
Keringat
Feces
1400
350
350
100
100
Total : 2300
Sumber : Adapted form A.C. Guyton, Textbook of medical physiology, 7th ed. (Philadelphia: WB. Saunder Co., 1986) p.383
Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika ruangintravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock hipovolemik dan
ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi.
Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapitidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac outuput
kembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuhkira-kira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi sebelum kadar
volume sirkulasi intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi kenaikanhematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari setelah luka
bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan yang terjadi pada waktu injuri.Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan diuresis cairan dalam 2-3 minggu
berikutnya.
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 4/53
3. Sistem Renal dan Gastrointestinal
Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnyaGFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus juga
berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada
klien dengan luka bakar yang lebih dari 25 %.
4. Sistem Imun
Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan
perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yangmengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya
infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.
5. Sistem Respiratori
Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan kadar oksigen arteri dan ³lung compliance´.
a. Smoke Inhalation.
Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali berhubungandengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini diperkirakan lebih dari 30 %
untuk injuri yang diakibatkan oleh api.
Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi adanya LB yang
mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau nasopharynx, rambuthidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaput hidung,stridor, wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum, dan batuk.
Bronchoscopy dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan diagnosis.
Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan berat
dan tipe asap atau gas yang dihirup.
b. Keracunan Carbon Monoxide.
CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi organik terbakar.
Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang dapat mengikathemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, maka molekuloksigen digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin sehingga
membentuk carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunansecara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat
dengan mudah dimonitor melalui kadar serum darah. Manifestasi dari keracunan CO adalahsbb (lihat tabel 2) :
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 5/53
Tabel 2 : Manifestasi klinik keracunan CO (Carbon Monoxida)
Kadar CO (%) Manifestasi Klinik
5 ± 10
11 ± 20
21 ± 30
31 ± 40
41 ± 50
> 50
Gangguan tajam penglihatan
Nyeri kepala
Mual, gangguan ketangkasan
Muntah, dizines, sincope
Tachypnea, tachicardia
Coma, mati
Diambil dari Cioffi W.G., Rue L.W. (1991). Diagnosis and treatment of inhalation injuries. C ritical C are C linics of N orth
America, 3(2), 195.
Klasifikasi Beratnya Luka Bakar
1. Faktor yang mempengaruhi berat ringannya luka bakar
Beberapa faktor yang mempengaruhi berat-ringannya injuri luka bakar antara lain
kedalaman luka bakar, luas luka bakar, lokasi luka bakar, kesehatan umum, mekanismeinjuri dan usia
Berikut ini akan dijelaskan sekilas tentang faktor-faktor tersebut di atas:
a. Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori (lihat tabel 3) yangdidasarkan pada elemen kulit yang rusak.
Tabel 3 : Kedalaman Luka Bakar
1. Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:
y Hanya mengenai lapisan epidermis.
y Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).
y Kulit memucat bila ditekan.
y Edema minimal.
y Tidak ada blister.
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 6/53
y Kulit hangat/kering.
y Nyeri / hyperethetic
y Nyeri berkurang dengan pendinginan.
y Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.
y Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.
2. P artial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:
y Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness dandeep partial thickness.
y Mengenai epidermis dan dermis.
y Luka tampak merah sampai pink
y Terbentuk blister
y Edema
y Nyeri
y Sensitif terhadap udara dingin
y Penyembuhan luka :
Superficial partial thickness : 14 - 21 hari
Deep partial thickness : 21 - 28 hari
(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada tidaknyainfeksi).
3. F ull thickness (derajat III)
y Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga mengenai permukaanotot, dan persarafan dan pembuluh darah.
y Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam.
y Tanpa ada blister.
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 7/53
y Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.
y Edema.
y Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.
y Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.
y Memerlukan skin graft.
y Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.
4. Fourth degree (derajat IV)
y Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.
b. Luas luka bakar
Terdapat beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar meliputi (1) rule of nine, (2) Lund and Browder , dan (3) hand palm. Ukuran luka bakar dapat ditentukan dengan
menggunakan salah satu dari metode tersebut. Ukuran luka bakar ditentukan dengan prosentase dari permukaan tubuh yang terkena luka bakar. Akurasi dari perhitungan
bervariasi menurut metode yang digunakan dan pengalaman seseorang dalam menentukanluas luka bakar.
Metode rule of nine mulai diperkenalkan sejak tahun 1940-an sebagai suatu alat
pengkajian yang cepat untuk menentukan perkiraan ukuran / luas luka bakar. Dasar dari
metode ini adalah bahwa tubuh di bagi kedalam bagian-bagian anatomic, dimana setiap bagian mewakili 9 % kecuali daerah genitalia 1 % (lihat gambar 1).
Pada metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi bagian-bagian
tubuh menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan yang lebih akurat tentang luas luka bakar (lihat gambar 2 atau tabel 2).
Selain dari kedua metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara lainnya yaitu
mengunakan metode hand palm. Metode ini adalah cara menentukan luas atau persentasiluka bakar dengan menggunakan telapak tangan. Satu telapak tangan mewakili 1 % dari
permukaan tubuh yang mengalami luka bakar.
Gambar 1 : Metode rule of nine Gambar 2 :
Metode Lund & Browder
c. Lokasi luka bakar (bagian tubuh yang terkena)
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 8/53
Berat ringannya luka bakar dipengaruhi pula oleh lokasi luka bakar. Luka bakar yangmengenai kepala, leher dan dada seringkali berkaitan dengan komplikasi pulmoner. Luka
bakar yang menganai wajah seringkali menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar yangmengenai lengan dan persendian seringkali membutuhkan terapi fisik dan occupasi dan
dapat menimbulkan implikasi terhadap kehilangan waktu bekerja dan atau ketidakmampuan
untuk bekerja secara permanen. Luka bakar yang mengenai daerah perineal dapatterkontaminasi oleh urine atau feces. Sedangkan luka bakar yang mengenai daerah torak dapat menyebabkan tidak adekwatnya ekspansi dinding dada dan terjadinya insufisiensi
pulmoner.
d. Kesehatan umum
Adanya kelemahan jantung, penyakit pulmoner, endocrin dan penyakit-penyakitginjal, khususnya diabetes, insufisiensi kardiopulmoner, alkoholisme dan gagal ginjal, harus
diobservasi karena semua itu akan mempengaruhi respon klien terhadap injuri dan penanganannya.
Angka kematian pada klien yang memiliki penyakit jantung adalah 3,5 - 4 kali lebihtinggi dibandingkan klien luka bakar yang tidak menderita penyakit jantung. Demikian pula
klien luka bakar yang juga alkolism 3 kali lebih tinggi angka kematiannya dibandingkanklien luka bakar yang nonalkoholism. Disamping itu juga klien alkoholism yang terkena
luka bakar masa hidupnya akan lebih lama berada di rumah sakit, artinya penderita luka bakar yang juga alkoholism akan lebih lama hari rawatnya di rumah sakit.
e. Mekanisme injuri
Mekanisme injury merupakan faktor lain yang digunakan untuk menentukan berat
ringannya luka bakar. Secra umum luka bakar yang juga mengalami injuri inhalasimemerlukan perhatian khusus.
Pada luka bakar elektrik, panas yang dihantarkan melalui tubuh, mengakibatkankerusakan jaringan internal. Injury pada kulit mungkin tidak begitu berarti akan tetapi
kerusakan otot dan jaringan lunak lainnya dapat terjad lebih luas, khususnya bila injuryelektrik dengan voltage tinggi. Oleh karena itu voltage, tipe arus (direct atau alternating),
tempat kontak, dan lamanya kontak adalah sangat penting untuk diketahui dan diperhatikankarena dapat mempengaruhi morbiditi.
Alternating current (AC) lebih berbahaya dari pada direct current (DC). Ini
seringkali berhubungan dengan terjadinya kardiac arrest (henti jantung), fibrilasi ventrikel,kontraksi otot tetani, dan fraktur kompresi tulang-tulang panjang atau vertebra.
Pada luka bakar karena zat kimia keracunan sistemik akibat absorbsi oleh kulit dapat
terjadi.
f. Usia
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 9/53
Usia klien mempengaruhi berat ringannya luka bakar. Angka kematiannya ( M ortalityrate) cukup tinggi pada anak yang berusia kurang dari 4 tahun, terutama pada kelompok usia
0-1 tahun dan klien yang berusia di atas 65 th.
Tingginya statistik mortalitas dan morbiditas pada orang tua yang terkena luka bakar
merupakan akibat kombinasi dari berbagai gangguan fungsional (seperti lambatnya bereaksi,gangguan dalam menilai, dan menurunnya kemampuan mobilitas), hidup sendiri, dan bahaya-bahaya lingkungan lainnya. Disamping itu juga mereka lebih rentan terhadap injury
luka bakar karena kulitnya menjadi lebih tipis, dan terjadi athropi pada bagian-bagian kulitlain. Sehingga situasi seperti ketika mandi dan memasak dapat menyebabkan terjadinya luka
bakar.
2. Kategori berat luka bakar menurut ABA
Perkumpulan Luka Bakar America ( American Burn Asociation/ABA)
mempublikasikan petunjuk tentang klasifikasi beratnya luka bakar. Perkumpulan itu
mengklasifikasikan beratnya luka bakar ke dalam 3 kategori, dengan petunjuknya sepertitampak dalam tabel berikut :
Tabel 4 : Petunjuk klasifikasi beratnya luka bakar menurut
ABA
Luka Bakar Berat
y 25 % pada orang dewasa
y 25 % pada anak dengan usia kurang dari 10 tahun
y 20 % pada orang dewasa dengan usia lebih dari 40 tahun
y Luka mengenai wajah, mata, telinga, lengan, kaki, dan perineum yang
y mengakibatkan gangguan fungsional atau kosmetik atau menimbulkan disabiliti.
y LB karena listrik voltage tinggi
y Semua LB dengan yang disertai injuri inhalasi atau truma yang berat.
Luka Bakar Sedang
y 15-25 % mengenai orang dewasa
y 10-20 % pada anak usia kurang dari 10 tahun
y 10-20 % pada orang dewasa usia lebih dari 40 tahun
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 10/53
y <>
Luka Bakar Ringan
y <>
y <> 10 th
y <>" 40 th
y Tidak ada resiko gangguan kosmetik atau fungsional atau disabiliti.
Dari American Burn Association. (1984). Guidelines for service standars and severity classification in the treatment of burninjury. Bulletin of the American C ollege of Surgeons, 69(10), 24-28.
Management
Berbagai macam respon sistem organ yang terjadi setelah mengalami luka bakar
menuntut perlunya pendekatan antar disiplin. Perawat bertanggung jawab untuk mengembangkan rencana perawatan yang didasarkan pada pengkajian data yang merefleksikan
kebutuhan fisik dan psikososial klien dan keluarga atau orang lain yang dianggap penting.
Diagnosa keperawatan, tujuan dan intervensinya dapat dilihat pada rencana perawatan di
halaman lainnya. Secara klinis klien luka bakar dapat dibagi kedalam 3 fase, yaitu : 1 ) Faseemergent dan resusitasi 2) Fase acut dan 3) Fase Rehabilitasi. Berikut ini akan diuraikan sekilas
tentang fase tsb.:
1.
Fase Emergent (Resusitasi)
Fase emergensi dimulai pada saat terjadinya injury dan diakhiri dengan membaiknya permeabilitas kapiler, yang biasanya terjadi pada 48-72 jam setelah injury. Tujuan utama
pemulihan selama fase ini adalah untuk mencegah shock hipovolemik dan memelihara fungsidari organ vital. Yang termasuk ke dalam fase emergensi adalah (a) perawatan sebelum di
rumah sakit, (b) penanganan di bagian emergensi dan (c) periode resusitasi. Hal tersebutakan dibahas berikut ini :
a. Perawatan sebelum di rumah sakit ( pre-hospital care)
Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat kejadian luka bakar dan berakhir ketika sampai di institusi pelayanan emergensi. Pre-hospital care dimulai
dengan memindahkan/menghindarkan klien dari sumber penyebab LB dan ataumenghilangkan sumber panas (lihat tabel).
Tabel 5 : Petunjuk perawatan klien luka bakar sebelum di
rumah sakit
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 11/53
1. Jauhkan penderita dari sumber LB
y Padamkan pakaian yang terbakar
y Hilangkan zat kimia penyebab LB
y Siram dengan air sebanyak-banyaknya bila karena zat kimia
y Matikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan objek yang kering dantidak menghantarkan arus (nonconductive)
2. Kaji ABC (airway, breathing, circulation):
y Perhatikan jalan nafas (airway)
y Pastikan pernafasan (breathibg) adekwat
y Kaji sirkulasi
3. Kaji trauma yang lain
4. Pertahankan panas tubuh
5. Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan intravena
6. Transportasi (segera kirim klien ka rumah sakit)
Diambil dari Trunkey, D.D. (1983). Transporting the critically burned patient. In T.L. Wachtel, et al. (Eds): C urrent T opics In BurnC are, Rockville, MD: Aspen Publications.
b. Penanganan dibagian emergensi
Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan yang telahdiberikan pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan atau penanganan yang dilakukan tidak
adekuat, maka pre hospital care di berikan di bagian emergensi. Penanganan luka(debridemen dan pembalutan) tidaklah diutamakan bila ada masalah-masalah lain yang
mengancam kehidupan klien, maka masalah inilah yang harus diutamakan
(1) Penanganan Luka Bakar Ringan
Perawatan klien dengan LB ringan seringkali diberikan dengan pasien rawat jalan.Dalam membuat keputusan apakah klien dapat dipulangkan atau tidak adalah dengan
memperhatiakn antara lain 1) kemampuan klien untuk dapat menjalankan atau mengikutiintruksi-instruksi dan kemampuan dalam melakukan perawatan secara mandiri ( self care), 2)
lingkungan rumah. Apabila klien mampu mengikuti instruksi dan perawatan diri sertalingkungan di rumah mendukung terjadinya pemulihan maka klien dapat dipulangkan.
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 12/53
Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar minor meliputi : menagemennyeri, profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal dan pendidikan kesehatan.
a) Managemen nyeri
Managemen nyeri seringkali dilakukan dengan pemberian dosis ringan morphine ataumeperidine dibagian emergensi. Sedangkan analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh pasienrawat jalan.
b) Profilaksis tetanus
Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada penderita LB baik yang ringan maupun tipe injuri lainnya. Pada klien yang pernah mendapat imunisasi
tetanus tetapi tidak dalam waktu 5 tahun terakhir dapat diberikan boster tetanus toxoid.Untuk klien yang tidak diimunisasi dengan tetanus human immune globulin dan
karenanya harus diberikan tetanus toxoid yang pertama dari serangkaian pemberian
imunisasi aktif dengan tetanus toxoid.
c) Perawatan luka awal
Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka (cleansing ) yaitudebridemen jaringan yang mati; membuang zat-zat yang merusak (zat kimia, tar, dll); dan
pemberian/penggunaan krim atau salep antimikroba topikal dan balutan secara steril.Selain itu juga perawat bertanggung jawab memberikan pendidikan tentang perawatan
luka di rumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat segera mencari pertolongan. Pendidikan lain yang diperlukan adalah tentang pentingnya melakukan
latihan ROM (range of motion) secara aktif untuk mempertahankan fungsi sendi agar
tetap normal dan untuk menurunkan pembentukan edema dan kemungkinan terbentuknyascar. Dan perlunya evaluasi atau penanganan follow up juga harus dibicarakan denganklien pada waktu itu.
d) Pendidikan / penyuluhan kesehatan
Pendidikan tentang perawatan luka, pengobatan, komplikasi, pencegahan
komplikasi, diet, berbagai fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat yang dapat dikunjungi jika memmerlukan bantuan dan informasi lain yang relevan perlu dilakukan
agar klien dapat menolong dirinya sendiri.
(2) Penanganan Luka Bakar Berat.
Untuk klien dengan luka yang luas, maka penanganan pada bagian emergensi akan
meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi ) dan trauma lain yangmungkin terjadi; resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang); pemasangan kateter
urine; pemasangan nasogastric tube ( NGT ); pemeriksaan vital signs dan laboratorium;management nyeri; propilaksis tetanus; pengumpulan data; dan perawatan luka.
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 13/53
Berikut adalah penjelasan dari tiap-tiap penanganan tersebut, yakni sebagai berikut.
a) Reevaluasi jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi dan trauma lain yang mungkin terjadi.
Menilai kembali keadaan jalan nafas, kondisi pernafasan, dan sirkulasi unutk
lebih memastikan ada tidaknya kegawatan dan untuk memastikan penanganan secaradini. Selain itu melakukan pengkajian ada tidaknya trauma lain yang menyertai cederaluka bakar seperti patah tulang, adanya perdarahan dan lain-lain perlu dilakukan agar
dapat dengan segera diketahui dan ditangani.
b) Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang)
Bagi klien dewasa dengan luka bakar lebih dari 15 %, maka resusitasi cairan intravena
umumnya diperlukan. Pemberian intravena perifer dapat diberikan melaui kulit yang tidak terbakar pada bagian proximal dari ekstremitas yang terbakar. Sedangkan untuk klien yang
mengalami luka bakar yang cukup luas atau pada klien dimana tempat-tempat untuk pemberian
intravena perifer terbatas, maka dengan pemasangan kanul (cannulation) pada vena central(seperti subclavian, jugular internal atau eksternal, atau femoral) oleh dokter mungkindiperlukan.
Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan dengan
resusitasi cairan. Resusitasi cairan dapat menggunakan berbagai formula yang telahdikembangkan seperti pada tabel 6 tentang formula resusitasi cairan berikut.
Tabel 6 : Formula resusitasi cairan yang digunakan dalam
perawatan luka bakar
24 jam pertama 24 jam kedua
Formula Elektrolit Koloid Dextros Elektrolit Koloid Dextros
Evans Normal
saline
1 ml/kg/%
1 ml/kg/% 2000
ml
0,5 kebutuhan
24 jam I
0,5 kebutuhan
24 jam I
2000
ml
Brooke RL
1,5 ml/kg/%
0,5
ml/kg/%
2000
ml
0,5-0,75
kebutuh-an 24 jam I
0,5-0,75
kebutuh-
an 24 jam I
2000
ml
Modifi-kasiBrooke
RL
2 ml/kg/%
0,3-0,5ml/kg/%
Parkland RL
4 ml/kg/%
0,3-0,5ml/kg/%
2000ml
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 14/53
Diambil dari Rue, L.W. & Cioffi, W.G. (1991). Resuscitation of thermally injured patients. Critical Care Nursing Clinics of North America, 3(2),185; and Wachtel &
Fortune (1983), Fluid resuscitation for burn shock. In T.L. Wachtel et al (Eds.),Current topic in burn care (p. 44). Rockville,MD: Aspen Publisher, Inc.
Periode resuscitasi dimulai dengan tindakan resusitasi cairan dan diakhiri bilaintegritas kapiler kembali mendekati keadaan normal dan perpindahan cairan yang
banyak mengalami penurunan.
Resusitasi cairan dimulai untuk meminimalkan efek yang merusak dari
perpindahan cairan. Tujuan resuscitasi cairan adalah untuk mempertahankan ferfusi organ
vital serta menghindari komlikasi terapi yang tidak adekuat atau berlebihan. Terdapat
beberapa formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan seperti tampak
dalam tabel diatas.
Banyaknya/jumlah cairan yang pasti didasarkan pada berat badan klien dan
luasnya injury luka bakar. Faktor lain yang menjadi pertimbangan meliputi adalah adanya
inhalasi injuri, keterlambatan resusitasi awal, atau kerusakan jaringan yang lebih dalam.
Faktor-faktor ini cenderung meningkatkan jumlah/banyaknya cairan intravena yang
dibutuhkan untuk resusitasi adekuat di atas jumlah yang telah dihitung. Dengan
pengecualian pada formula Evan dan Brooke, cairan yang mengandung colloid tidak
diberikan selama periode ini karena perubahan-perubahan pada permeabilitas kapiler
yang menyebabkan kebocoran cairan yang banyak mengandung protein kedalam ruang
interstitial, sehingga meningkatkan pembentukan edema. Selama 24 jam kedua setelah
luka bakar, larutan yang mengandung colloid dapat diberikan, dengan dextrose 5% dan
air dalam jumlah yang bervariasi.
Sangat penting untuk diingat bahwa senmua formula resusitasi yang ada hanyalah
sebagai alat bantu dan harus disesuaikan dengan respon fisiologis klien. Keberhasilanatau keadekuatan resusitasi cairan pada orang dewasa ditandai dengan stabilnya vital
signs, adekuatnya output urine, dan nadi perifer yang dapat diraba.
c) Pemasangan kateter urine
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 15/53
Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap jam.
Output urine merupakan indikator yang reliable untuk menentukan keadekuatan dari
resusitasi cairan.
d) Pemasangan nasogastric tube ( NGT )
Pemasangan NGT bagi klien LB 20 % -25 % atau lebih perlu dilakukan untuk
mencegah emesis dan mengurangi resiko terjadinya aspirasi. Disfungsi ganstrointestinal
akibat dari ileus dapat terjadi umumnya pada klien tahap dini setelah luka bakar. Oleh
karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus dibatasi pada waktu itu.
e) Pemeriksaan vital signs dan laboratorium
Vital signs merupakan informasi yang penting sebagai data tambahan untuk
menentukan adekuat tidaknya resuscitasi.
Pemeriksaan laboratorium dasar akan meliputi pemeriksaan gula darah, BUN
(blood ures nitrogen), creatini, elektrolit serum, dan kadar hematokrit. Kadar gas darah
arteri (analisa gas darah), COHb juga harus diperiksa, khususnya jika terdapat injuri
inhalasi. Tes-tes laboratorium lainnya adalah pemeriksaan x-ray untuk mengetahui
adanya fraktur atau trauma lainnya mungkin perlu dilakukan jika dibutuhkan. Monitoring
EKG terus menerus haruslah dilakukan pada semua klien dengan LB berat, khususnya
jika disebabkan oleh karena listrik dengan voltase tinggi, atau pada klien yang
mempunyai riwayat iskemia jantung atau dysrhythmia.
f ) Management nyeri
Penanganan nyeri dapat dicapai melalui pemberian obat narcotik intravena,
seperti morphine. Pemberian melalui intramuskuler atai subcutan tidak dianjurkan karena
absorbsi dari jaringan lunak tidak cukup baik selama periode ini bila hipovolemia dan
perpindhan cairan yang banyak masih terjadi. Demikian juga pemberian obat-obatan
untuk mengatasi secara oral tidak dianjurkan karena adanya disfungsi gastrointestial.
g) Propilaksis tetanus
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 16/53
Propilaksis tetanus pada klien LB adalah sama, baik pada luka bakar berat
maupun luka bakar yang ringan.
h) Pengumpulan data
Pengumpulan data merupakan tanggung jawab yang sangat penting bagi team
yang berada di ruang emergensi. Kepada klien atau yang lainnya perlu ditanyakan
tentang kejadian kecelakaan LB tersebut. Informasi yang diperlukan meliputi waktu
injuri, tingkat kesadaran pada waktu kejadian, apakah ketika injuri terjadi klien berada di
ruang tertutup atau terbuka, adakah truma lainya, dan bagaimana mekanisme injurinya.
Jika klien terbakar karena zat kimia, tanyak tentang zat kimia apa yang menjadi
penyebabnya, konsentrasinya, lamanya terpapar dan apakah dilakuak irigari segera
setelah injuri. Sedangkan jika klien menderita LB karena elektrik, maka perlu ditanyakan
tentang sumbernya, tipe arus dan voltagenya yang dapat digunakan untuk menentukan
luasnya injuri. Informasi lain yang diperlukan adalah tentang riwayat kesehatan klien
masa lalu seperti kesehatan umum klien. Informasi yang lebih khusus adalah berkaitan
dengan penyakit-penyakit jantung, pulmoner, endokrin dan penyakit ginjal karena itu
semua mempunyai implikasi terhadap treatment. Disamping itu perlu pula diketahui
tentang riwayat alergi klien, baik terhadap obat maupun yang lainnya.
i) Perawatan luka
Luka yang mengenai sekeliling ekstremitas dan torak dapat mengganggu sirkulasi
dan respirasi, oleh karena itu harus mendapat perhatian. Komplikasi ini lebih mudah
terjadi selama resusitasi, bila cairan berpindah ke dalam jaringan interstitial berada pada
puncaknya. Pada LB yang mengenai sekeliling ekstremitas, maka meninggikan bagian
ekstremitas diatas jantung akan membantu menurunkan edema dependen; walaupun
demikian gangguan sirkulasi masih dapat terjadi. Oleh karena pengkajian yang sering
terhadap perfusi ekstremitas bagian distal sangatlah penting untuk dilakukan.
Escharotomy merupakan tindakan yang tepat untuk masalah gangguan sirkulasi
karena LB yang melingkari bagian tubuh. Seorang dokter melaukan insisi terhadap eschar
yang akan mengurangi/menghilangkan konstriksi sirkulasi. Umumnya dilakukan
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 17/53
ditempat tidur klien dan tanpa menggunakan anaetesi karena eschar tidak berdarah dan
tidak nyeri. Namun jaringan yang masih hidup dibawah luka dapat berdarah. Jika perfusi
jaringan adekuat tidak berhasil, maka dapat dilakukan fasciotomy. Prosedur ini adalah
menginsisi fascia, yang dilakukan di ruang operasi dengan menggunakan anestesi.
Demikian juga, escharotomy dapat dilakukan pada luka bakar yang mengenai
torak untuk memperbaiki ventilasi. Setelah dilakukan tindakan escharotomy, maka
perawat perlu melakukan monitoring terhadap perbaikan ventilasi.
Perawatan luka dibagian emergensi terdiri-dari penutupan luka dengan sprei kering,
bersih dan baju hangat untuk memelihara panas tubuh. Klien dengan luka bakar yang mengenai
kepala dan wajah diletakan pada posisi kepala elevasi dan semua ekstremitas yang terbakar
dengan menggunakan bantal sampai diatas permukaan jantung. Tindakan ini dapat membantu
menurunkan pembentukan edema dependent. Untuk LB ringan kompres dingin dan steril dapat
mengatasi nyeri. Kemudian dibawa menuju fasilitas kesehatan.
2. Fase Akut
Fase akut dimulai ketika pasien secara hemodinamik telah stabil, permeabilitas kapiler
membaik dan diuresis telah mulai. Fase ini umumnya dianggap terjadi pada 48-72 jam setelah
injuri.
Fokus management bagi klien pada fase akut adalah sebagai berikut : mengatasi infeksi,
perawatan luka, penutupan luka, nutrisi, managemen nyeri, dan terapi fisik.
a. Mengatasi infeksi
Sumber-sumber infeksi pada klien dengan luka bakar meliputi autocontaminasi dari:
y Oropharynx
y Fecal flora
y Kulit yg tidak terbakar dan
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 18/53
y Kontaminasi silang dari staf
y Kontaminasi silang dari pengunjung
y Kontaminasi silang dari udara
Kegiatan khusus untuk mengatasi infeksi dan tehnik isolasi harus dilakukan pada
semua pusat-pusat perawatan LB. Kegiatan ini berbeda dan meliputi penggunaan sarung
tangan, tutp kepala, masker, penutup kaki, dan pakaian plastik. Membersihkan tangan yang
baik harus ditekankan untuk menurunkan insiden kontaminasi silang diantara klien. Staf dan
pengunjung umumnya dicegah kontak dengan klien jika ia menderita infeksi baik pada kulit,
gastrointestinal atau infeksi saluran nafas.
b. Perawatan luka
Perawatan luka diarahkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. Perawatan luka
sehari-hari meliputi membersihkan luka, debridemen, dan pembalutan luka.
1) Hidroterapi
Membersihkan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini
terdiri dari merendam (immersion) dan dengan shower (spray). Tindakan ini dilakukan
selama 30 menit atau kurang untuk klien dengan LB acut. Jika terlalu lama dapat
meningkatkan pengeluaran sodium (karena air adalah hipotonik ) melalui luka,
pengeluaran panas, nyeri dan stress. Selama hidroterapi, luka dibersihkan secara perlahan
dan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium
hipochloride, providon iodine dan chlorohexidine. Perawatan haruslah mempertahankan
agar seminimal mungkin terjadinya pendarahan dan untuk mempertahankan temperatur
selama prosedur ini dilakukan. Klien yang tidak dianjurkan untuk dilakukan hidroterapi
umumnya adalah mereka yang secara hemodinamik tidak stabil dan yang baru dilakukan
skin graft. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas di
atas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.
2) Debridemen
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 19/53
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk
meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah
eschar. Debridemen luka pada LB meliputi debridemen secara mekanik, debridemen
enzymatic, dan dengan tindakan pembedahan.
a) Debridemen mekanik
Debridemen mekanik yaitu dilakukan secara hati-hati dengan menggunakan
gunting dan forcep untuk memotong dan mengangkat eschar. Penggantian balutan
merupakan cara lain yang juga efektif dari tindakan debridemen mekanik. Tindakan ini
dapat dilakukan dengan cara menggunakan balutan basah ke kering (wet-to-dry) dan
pembalutan kering kepada balutan kering (wet-to-wet). Debridemen mekanik pada LB
dapat menimbulkan rasa nyeri yang hebat, oleh karena itu perlu terlebih dahulu dilakukan
tindakan untuk mengatasi nyeri yang lebih efektif.
b) Debridemen enzymatic
Debridemen enzymatik merupakan debridemen dengan menggunakan preparat
enzym topical proteolitik dan fibrinolitik. Produk-produk ini secara selektif mencerna
jaringan yang necrotik, dan mempermudah pengangkatan eschar. Produk-prduk ini
memerlukan lingkungan yang basah agar menjadi lebih efektif dan digunakan secara
langsung terhadap luka. Nyeri dan perdarahan merupakan masalah utama dengan
penanganan ini dan harus dikaji secara terus-menerus selama treatment dilakukan.
c) Debridemen pembedahan
Debridemen pembedahan luka meliputi eksisi jaringan devitalis (mati). Terdapat 2
tehnik yang dapat digunakan : T angential Excision dan Fascial Excision. Pada tangential
exccision adalah dengan mencukur atau menyayat lapisan eschar yang sangat tipis
sampai terlihat jaringan yang masih hidup. sedangkan fascial excision adlaah mengangkat
jaringan luka dan lemak sampai fascia. Tehnik ini seringkali digunakan untuk LB yang
sangat dalam.
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 20/53
3) Balutan
a) Penggunaan penutup luka khusus
Luka bakar yang dalam atau full thickness pada awalnya dilakukan denganmenggunakan zat/obat antimikroba topikal. Obat ini digunakan 1 - 2 kali setelah
pembersihan, debridemen dan inspeksi luka. Perawat perlu melakukan kajian terhadap
adanya eschar, granulasi jaringan atau adanya reepitelisasi dan adanya tanda-tanda
infeksi. Umumnya obat-obat antimikroba yang sering digunakan tampak pada tabel
dibawah. Tidak ada satu obat yang digunakan secara umum, oleh karena itu dibeberapa
pusat pelayanan luka bakar ada yang memilih krim silfer sulfadiazine sebagai pengobatan
topikal awal untuk luka bakar.
Tabel Obat-Obatan Antimokroba Topical Yang Digunakan Pada Luka Bakar (Luckmann,
Sorensen, 1993:2004)
Obat SpektrumAntimikroba
Penggunaan Efek Samping Perawatan
KrimSilver Sulfadia-zine 1%
Mafenide
acetate
LarutanMafenideacetate5%
Silver nitrate 5%
Spektrum luas,termasuk jamur
Spektrum luas,Mempunyaiaktivitas terhadap
jamur meskipunsedikit.
Spektrum luas
Spektrum luas
2x/hari,tebal 1/16inci.
Tak usah dibalut.
2x/hari,1/16 inci.
Tdk usah dibalut.
Balutan tipisdiperlukan dan
dibasahi dengan-larutan untuk luka
Balutan yang tebaldiperlukan dandibasahi dg larutanuntuk luka
Leukopenia setelah 2-3 hari pamakaian.
Ruam pada otot
Hyperchloremic
metabolisme acidosisdari diuresis bicarbonat karenahambatan anhydrasecarbonic.
Menimbulkan rasa
nyeri.
Pruritus.
Ruam pada kulit
Kolonisasi jamur.
Hyponatremia
Hypochloremia
Hypokalemia
Hypocalcemia
Kaji efek samping.
Kaji keadekuatanmanagemen nyeri.Jika nyeri dan rasatak nyaman berlanjut,
maka perludipertimbangkan
penggunaan topikallainnya.
Gunakan secara hati-hati pada kliendengan gagal ginjal.
Kaji efek samping
Kaji keadekuatanmanagemen nyeri.
Cek serum elektrolitsetiap hari.
Penetrasi terhadap
eschar buruk.
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 21/53
b) Metode terbuka dan tertutup
Luka pada LB dapat ditreatmen dengan menggunakan metode/tehnik belutan baik
terbuka maupun tertutup. Untuk metode terbuka digunakan/dioleskan cream antimikroba
secara merata dan dibiarkan terbuka terhadap udara tanpa dibalut. Cream tersebut dapat
diulang penggunaannya sesuai kebutuhan, yaitu setiap 12 jam sesuai dengan aktivitas
obat tersebut. kelebihan dari metode ini adalah bahwa luka dapat lebih mudah
diobservasi, memudahkan mobilitas dan ROM sendi, dan perawatan luka menjadi lebih
sederhana/mudah. Sedangkan kelemahan dari metode ini adalah meningkatnya
kemungkinan terjadinya hipotermia, dan efeknya psikologis pada klien karena seringnya
dilihat.
Pada perawatan luka dengan metode tertutup, memerlukan bermacam-macam tipe
balutan yang digunakan. Balutan disiapkan untuk digunakan sebagai penutup pada cream
yang digunakan. Dalam menggunakan balutan hendaknya hati-hati dimulai dari bagian
distal kearah proximal untuk menjamin agar sirkulasi tidak terganggu. Keuntungan dari
metode ini adalah mengurangi evavorasi cairan dan kehilangan panas dari permukaan
luka , balutan juga membantu dalam debridemen. Sedangkan kerugiannya adalah
membatasi mobilitas menurunkan kemungkinan efektifitas exercise ROM. Pemeriksaan
luka juga menjadi terbatas, karena hanya dapat dilakukan jika sedang mengganti balutan
saja.
c. Penutupan luka
1) Penutupan Luka Sementara
Penutupan luka sementara sering digunakan sebagai pembalut luka. Pada tabel
dibawah diperlihatkan berbagai macam penutup luka baik yang biologis, biosintetis, dansintetis yang telah tersedia. Setiap produk penutup luka tersebut mempunyai indikasi khusus.
Karakteristik luka (kedalamannya, banyaknya eksudat, lokasi luka pada tubuh dan fase
penyembuhan/pemulihan) serta tujuan tindakan/pengobatan perlu dipertimbangkan bila akan
memilih penutup luka yang lebih tepat.
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 22/53
Tabel : Penutup Luka Sementara yang digunakan pada Luka Bakar
Categori/Contoh Penjelasan Indikasi Perhatian Perawatan Biologic
Amnion
Allograft
homograft
Xenograft
heterograft
Membran amnionyang dibuat dari
placenta manusia
Diambil dari kulitmanusia yang telahmeninggal duniadalam 24 jamsetelahkematiannya.
Untuk melindungi luka bakar partial thickness
Untuk melindungigranulasi jaringan.
Untuk membersihkan
exudat luka
Untuk menutupi eksisiluka dan untuk mengujidaya penerimaan terhadap penggunaan aoutograft
Untuk meningkatkan penyembuhan luka bersihdan luka superficial- partial thickness
Penutup luka diganti setiap 48 jamdengan amnion.
Observasi eksudat luka dan tanda-tanda infeksi yang mungkinmenunjukan adanya infeksi padaallograft/xenograft
Xenograft diatas jaringan granulasidiganti setiap 2-5 hari.
Untuk luka superficial, pastikanluka selalu bersih.
Lanjutan
Categori/Contoh Penjelasan Indikasi Perhatian Perawatan Biosintetis
Biobrane(WinthropPharmaceutical, New York City)
Integra
(Marion-MerrelDow, Inc.,Kansas City)
Benang nylonsamapai membrankaret silikon yangmengandung
colagen
Balutan tempat donor
Meningkatkan penyembuhan lukasuperficial-partialthiskness bersih.
Untuk digunakan terhadapeksisi luka.
Keamanan sekitar kulit yangmenggunakan sutura, staples, dansutura dan kemudian dibungkusdengan pembalut. Pembalut bagia
luar ini dapat diangkat/digantidalam 48 jam untuk mengecek/mengetahui menempelnyaBiobrane. Bila telah
menempel/menyambung makasutura, staples dapat diangkat. Dan biarkan biobrane terekpose denganudara
Tempat donor baru dan penyembuhan tempat donor padakaki memerlukan penyokongselama ambulasi
Kaji tanda-tanda infeksi dan bagian perifer luka.
i
2) Pencangkokan kulit
Pencangkokan kulit yang berasal dari bagian kulit yang utuh dari penderita itu
sendiri (autografting) adalah pembedahan dengan mengangkat lapisan kulit tipis yang
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 23/53
masih utuh dan kemudian digunakan pada luka bakar yang telah dieksisi. Prosedur ini
dilakukan di ruang operasi dengan pemberian anaetesi.
Perawatan post operasi autograft meliputi: mengkaji perdarahan dari tempat
donor; memperbaiki posisi dan immobilisasi tempat donor; perawatan tempat donor;
perawatan khusus autograft (seperti : cultur epitel autograft)
a) Menkaji Perdarahan
Perdarahan pada autograft dapat menghalangi / mencegah / mengganggu
keberhasilan menempelnya kulit yang dicangkok (graft) pada eksisi luka dan dapat
mengakibatkan lepasnya graft. Bila terdapat sedikit darah atau serum dapat dibersihkan
dengan cara memutar ( dg menggunakan cotton swab steril) dari arah tengah graft
menuju keperifer. Jika jumlahnya cukup banyak , maka dapat dilakukan aspirasi
darah/serum dengan menggunakan spuit dan jarum yang kecil.
b) Pengaturan Posisi dan Immobilisasi
Autograft harus immobilisasi setelah pembedahan, umumnya selama 3-7 hari.
Periode waktu immobilisasi tersebut memungkinakan waktu autogratt menempel dan
tertanam pada dasar luka. Immobilisasi dapat dilakukan dengan berbagai cama. Mengatur
posisi yang tepat, traksi, splint, dapat digunakan untuk mencegah pergerakan yang tidak
diinginkan dan lepasnya graft. Perawat juga harus melakukan berbagai macam tindakan
untuk mengurangi bahaya immobilisasi.
c) Perawatan Tempat Donor
Berbagai macam tipe balutan dapat diguakan untuk menutup tempat donor, dan
ini tergantung pada ukuran , lokasi dan kondisi batas kulit atau jaringan. Tindakan
perawatan juga tergantung pada tipe balutan yang digunakan. Jika balutan dilakukan
dengan menggunakan sutura dan staples maka dapat diangkat pada 3-4 hari setelah
pembedahan.
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 24/53
Meskipun terdapat perbedaan dalam tindakan perawatan , namun luka pada
tempat donor memerlukan tindakannya memerlukan ketelitian yang sama untuk
penyembuhan dan mencegah infeksi. Jika tempat donor mengalami infeksi, maka balutan
harus diangkat secara hati-hati dan dibersihkan. Kemudian luka harus selalu dibersihkan
dan digunakan obat antibakteri. Bila tempat donor membai/sembuh maka losion lubrikasi
dapat digunakan untuk melunakan dan menghilangkan rasa gatal. Tempat donor tersebut
dapat digunakan kembali bila telah terjadi penyembuhan secara lengkap.
d. Nutrisi
Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat selama fase akut sangatlah penting
untuk meningkatkan penyembuhan luka dan pencegahan infeksi. BMR (basal metabolik rate)
mungkin 40-100% lebih tinggi dari keadaan normal, tergantung pada luasnya luka bakar.
Respon ini diperkirakan berakibat pada hypotatamus dan adrenal yang menyebebkan
peningkatan produksi panas. Metabolik rate menurun bila luka telah ditutup. Selain itu
metabolisme glukosa berubah setelah mengalami luka bakar, mengakibatkan hiperglikemia .
Rendahnya kadar insulin selama fase emergent menghambat aktifitas insulin dengan
meningkatkan sirkuasi catecholamine, dan meningkatkan glukoneogenesis selama fase akut
yang semuanya mempunyai implikasi terhadap terjadinya hiperglikemia pada klien luka
bakar.
Dukungan nutrisi yang agresif diperlukan untuk memenuhi kebutuhan energi yang
meningkat guna meningkatkan penyembuhan dan mencegah efek katabolisme yang tidak
diharapkan.
Formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi, dipengaruhi oleh
beberapa hal yaitu berat badan, jenis kelamin, usia, luasnya luka bakar dan aktifitas atau
injuri. Formulasinya adalah sebagai berikut:
(25 kcal x berat badan (kg) + (40 kcal x % luka bakar ) = kcal/hari.
Dukungan nutrisi yang agresif umumnya diindikasikan untuk klien luka bakar
dengan 30 % atau lebih, secara klinis memerlukan tindakan operasi multiple, perlunya
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 25/53
penggunaan ventilator mekanik, status mental dan status nutrisi yang buruk pada saat belum
mengalami luka bakar.
Adapun metode pemberian nutrisi dapat meliputi diet melalui oral, enteral tube
feeding, periperal parenteral nutrition, total parenteral nutrisi, atau kombinasi.
e. Managemen nyeri
Faktor fisiologis yang yang dapat mempengaruhi nyeri meliputi kedalaman injuri,
luasnya dan tahapan penyembuhan luka. Untuk tipe luka bakar partial thickness dan pada
tempat donor akan terasa sangat nyeri akibat stimulasi pada ujung-ujung saraf. Berlawanan
halnya dengan luka bakar full thickness yang tidak mengalami rasa nyeri karena ujung-ujung
superficial telah rusak. namun demikian ujung-ujung saraf pada yang terletak pada bagian
tepi dari luka akan sangat sensitif. Faktor-faktor psikologis yang dapat mempengaruhi
persepsi seseorang terhadap nyeri adalah kecemasan, ketakutan dan kemampuan klien untuk
menggunakan kopingnya. Sedangkan faktor-faktor sosial meliputi pengalaman masa lalu
tentang nyeri, kepribadian, latar belakang keluarga, dan perpisahan dengan keluarga dan
rumah. Dan perlu diingat bahwa persepsi nyeri dan respon terhadap stimuli nyeri bersifat
individual oleh karena itu maka rencana penanganan perawatan dilakukan secara individual
juga.
Pendekatan yang lebih sering digunakan untuk mengatasi rasa nyeri adalah dengan
menggunakan zat-zat farmakologik. Morphine, codein, meperidine adalah nanalgetik
narkotik yang sering digunakan untuk mengatasi nyeri yang berkaitan dengan LB dan
treatmennya. Obat-obat farmakologik lainnya yang dapat digunakan meliputi analgesik
inhalasi seperti nitrous oxide, dll. Obat antiinflamasi nonsteroid juga dianjurkan untuk
mengatasi nyeri ringan sampai sedang.
Sedangkan tindakan Nonfarmakologik yang digunakan untuk mengatasi rasa nyeri
yang berkaitan dengan luka bakar meliputi hipnotis, guided imagery, terapi bermain, tehnik
relaksasi, distraksi, dan terapi musik. Tindakan ini efektif untuk menurunkan kecemasan dan
menurunkan persepsi terhadap rasa nyeri dan seringali digunakan bersamaan dengan
penggunaan obat-obat farmakologik.
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 26/53
f. Terapi fisik
Mempertahankan fungsi fisik yang optimal pada klien dengan injuri LB merupakan
tantangan bagi team yang melakukan perawatan LB. Perawat harus bekerja secara teliti
dengan fisioterapist dan occupational terapist untuk mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan
rehabilitasi klien LB. Program-program exercise, ambulasi, aktifitas sehari-hari harus
diimplementasikan secara dini pada pemulihan fase acutsampai perbaikan fungsi secara
maksimal dan perbaikan kosmetik.
Kontraktur luka dan pembentukan scar (parut) merupakan dua masalah utama pada
klien LB. Kontraktur akibat luka dapat terjadi pada luka yang luas. Lokasi yang lebih mudah
terjadinya kontraktur adalah tangan, kepala, leher, dan axila.
Tindakan-tindakan yang digunakan untuk mencegah dan menangani kontraktur
meliputi terapi posisi, ROM exercise, dan pendidikan pada klien dan keluarga.
1) Posisi Terapeutik
Tabael dibawah ini merupakan daftar tehnik-tehnik posisi koreksi dan terapeutik
untuk klien dengan LB yang mengenai bagian tubuh tertentu selama periode tidak ada
aktifitas (inactivity periode) atau immobilisasi. Tehnik-tehnik posisi tersebut
mempengaruhi bagian tubuh tertentu dengan tepat untuk mengantisipasi terjadinya
kontraktur atau deformitas.
Tabel : Posisi terapeutik Pada Klien Luka Bakar
Lokasi LB Posisi Terapeutik Tehnik PosisiLeher
Anterior
Keliling
Posterior/tdk simetris
Bahu/axila
Siku
Ekstensi
Netral ke ekstensi
Netral
Abduksi lengan 90-110
derajat
Ekstensi lengan
Ekstensi pergelangan
Tanpa bantal
Bantal kecil/gulungan sprei kecil dibawah
cervical untuk meningkatkan ekstensi leher.
Lakukan splinting (dibelat/dibidai)
Hand splint
Hand splint
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 27/53
Lengan
pergelangan tangan
metacrpal
sendi interpalangeal(MCP)
Sendi proximal dan distalinterpalangeal(PIP/DIP)
Ibu jari
ruang antar jari-jari
Paha
Lutut
Pergelangan kaki
tangan
MCP pleksi 90 derajat
Ekstensi PIP/DIP
Abduksi ibu jari
Abduksi jari-jari
Ekstensi paha
Ekstensi lutu
Netral
Hand splint
hand splint dengan abduksi ibu jari
Supine dengan kepala datar dengan tempattidur dan kaki ekstensi
Posisi prone
Supine dengan lutut ekstensi
2) Exercise
Latihan ROM aktif dianjurkan segera dalam pemulihan pada fase akut untuk
mengurangi edema dan mempertahankan kekuatan dan fungsi sendi. Disamping itu
melakukan kegiatan/aktivitas sehari-hari (ADL) sangat efektif dalam mempertahankan
fungsi dan ROM. Ambulasi dapat juga mempertahankan kekuatan dan ROM padaekstremitas bawah dan harus dimulai bila secara fisiologis klien telah stabil. ROM pasif
termasuk bagian dari rencana tindakan pada klien yang tidak mampu melakukan latihan
ROM aktif.
3) Pembidaian (Splinting )
Splint digunakan untuk mempertahankan posisi sendi dan mencegah atau
memperbaiki kontraktur. Terdapat dua tipe splint yang seringkali digunakan, yaitu statisdan dinamis. Statis splint merupakan immobilisasi sendi. Dilakukan pada saat
immobilisasi, selama tidur, dan pada klien yang tidak kooperatif yang tidak dapat
mempertahankan posisi dengan baik. Berlainan halnya dengan dinamic splint. Dinamic
splint dapat melatih persendian yang terkena.
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 28/53
4) Pendidikan
Pendidikan pada klien dan keluarga tentang posisi yang benar dan perlunya
melakukan latihan secara kontinue. Petunjuk tertulis tentang berbagai posisi yang benar,
tentang splinting/pembidaian dan latihan rutin dapat mempermudah proses belajar klien
dan dapat menjadi lebih kooperatif.
g. Mengatasi Scar
Hipertropi scar sebagai akibat dari deposit kolagen pada luka bakar yang
menyembuh. Beratnya hipertropi scar tergantung pada beberapa faktor antara lain kedalaman
LB, ras, usia, dan tipe autograft. Metode nonoperasi untuk meminimalkan hipertropi scar
adalah dengan terapi tekanan (pressure therapy). Yaitu dengan menggunakan pembungkus
dan perban/pembalut elastik (elastic wraps and bandages).
Sedangkan tindakan pembedahan untuk mengatasi kontraktur dan hipertropi scar
meliputi :
1) Split-thickness dan full-thickness skin graft
2) Skin flaps
3) Z-plasties
4) Tissue expansion.
3. Fase Rehabilitasi
Fase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir dari perawatan luka
bakar. Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka bakar adalah untuk peningkatan
kemandirian melalui pencapaian perbaikan fungsi yang maksimal. Tindakan-tindakan untuk
meningkatkan penyembuhan luka, pencegahan atau meminimalkan deformitas dan hipertropi
scar, meningkatkan kekuatan dan fungsi dan memberikan support emosional serta pendidikan
merupakan bagian dari proses rehabilitasi.
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 29/53
Perhatian khusus aspek psikososial
Rehabilitasi psikologis adalah sama pentingnya dengan rehabilitasi fisik dalam
keseluruhan proses pemulihan. Banyak sekali respon psikologis dan emosional terhadap injuri
luka bakar yang dapat diidentifikasi, mulai dari ³ketakutan sampai dengan psikosis´ . Respon
penderita dipengaruhi oleh usia, kepribadian (personality), latar belakang budaya dan etnic, luas
dan lokasi injuri, dan akibatnya pada body image. Disamping itu, berpisah dari keluarga dan
teman-teman, perubahan pada peran normal klien dan tanggungjawabnya mempengaruhi reaksi
terhadap trauma LB.
Fokus perawatan adalah pada upaya memaksimalkan pemulihan psikososial klien melalui
intervensi yang tepat. (lihat Rencana Perawatan).
Terdapat 4 tahap respon psikososial akibat trauma LB yang ditandai oleh Lee sebagai
berikut: impact ; retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri); acknowledgement
(menerima) dan reconstructive (membangun kembali).
a. Impact .
Periode impact terjadi segera setelah injuri yang ditandai oleh shock, tidak percaya
(disbelieve), perasaan overwhelmed . Klien dan keluarga mungkin menyadari apa yang terjadi
tetapi kopingnya pada waktu itu buruk. Pada penelitian yang telah dilakukan
mengindikasikan bahwa keluarga dengan klien yang sakit kritis mempunyai kebutuhan untuk
kepastian (assurance), kebutuhan untuk dekat dengan anggota keluarga yang lain dan
kebutuhan akan informasi. Lebih spesifik lagi keluarga ingin mengetahui kapan anggota
keluarganya dapat ditangani, apa yang akan dilakukan terhadap klien/anggota keluarganya,
fakta-fakta tentang perkembangan/kemajuan klien, dan mengapa tindakan/prosedur
dilakukan terhadap klien.
b. Retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri)
Kemunduran (retreat ) ditandai oleh represi, menarik diri (withdrawal ),
pengingkaran/penolakan (denial ) dan supresi.
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 30/53
c. Acknowledgement (menerima)
Fase ketiga adalah menerima, dimulai bila klien menerima injuri dan perubahan
gambaran tubuh (body image). Selama fase ini klien dapat mengambil manfaat dari
pertemuanya dengan klien luka bakar lainnya, baik dalam kontak perorangan maupun dengan
kelompok.
d. Reconstructive (membangun kembali)
Fase terakhir adalah fase rekonstruksi, dimulai bila klien dan keluarga menerima
keterbatasan yang ada akibat injuri dan mulai membuat perencanaan masa datang.
Proses Keperawatan Luka Bakar
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan data baik data subyektif maupun data obyektif. Data subyektif diperoleh
berdasarkan hasil wawancara baik dengan klien ataupun orang lain, sedangkan data obyektif
diperoleh berdasarkan hasil observasi dan pemeriksaan fisik.
1. Data biografi
Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi klien yang
meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain. Setelah pengkajian data
biografi selanjutnya dilakukan pengkajian antara lain pada :
2. Luas luka bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada, yaitu
metode ³rule of nine´ atau metode ³Lund dan Browder ́ , seperti telah diuraikan dimuka.
3. Kedalaman luka bakar
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 31/53
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka bakar
derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah diuraikan dimuka.
4. Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian khusus,
oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar
mengenai derah wajah, leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang
diantaranya disebabkan karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas
maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya
edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan
pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang
mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan
menurunnya tajam penglihatan.
Lebih lanjut data yang akan diperoleh akan sangat tergantung pada tipe luka bakar,
beratnya luka dan permukaan atau bagian tubuh yang terkena luka bakar. Data tersebut
melipuri antara lain pada aktivitas dan istirahat mungkin terjadi penurunan kekuatan otot,
kekakuan, keterbatasan rentang gerak sendi (range of motion / ROM) yang terkena luka
bakar, kerusakan massa otot. Sedangkan pada sirkulasi kemungkinan akan terjadi shok karena hipotensi (shok hipovolemia) atau shock neurogenik, denyut nadai perifer pada bagian
distal dari ekstremitas yang terkena luka akan menurun dan kulit disekitarnya akan terasa
dingin. Dapat pula ditemukan tachikardia bila klien mengalami kecemasan atau nyeri yang
hebat. Gangguan irama jantung dapat terjadi pada luka bakar akibat arus listrik. Selain itu
terbentuk edema hampir pada semua luka bakar. Oleh karena itu pemantauan terhadap tanda-
tanda vital (suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah) penting dilakukan.
Data yang berkaitan dengan respirasi kemungkinan akan ditemukan tanda dan gejala
yang menunjukan adanya cidera inhalasi, seperti suara serak, batuk, terdapat partikel karbon
dalam sputum, dan kemerahan serta edema pada oropharing, lring dan dapat terjadi sianosis.
Jika luka mengenai daerah dada maka pengembangan torak akan terganggu. Bunyi nafas
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 32/53
tambahan lainnya yang dapat didengar melalui auskultasi adalah cracles (pada edema
pulmoner ), stridor (pada edema laring) dan ronhi karena akumulasi sekret di jalan nafas.
Data lain yang perlu dikaji adalah output urin. Output urin dapat menurun atau
bahkan tidak ada urin selama fase emergen. Warna urine mungkin tampak merah kehitaman
jika terdapat mioglobin yang menandakan adanya kerusakan otot yang lebih dalam.
sedangkan pada usus akan ditemukan bunyi usus yang menurun atau bahkan tidak ada bunyi
usus, terutama jika luka lebih dari 20 %. Oleh karena itu maka dapat pula ditemukan keluhan
tidak selera makan (anoreksia), mual dan muntah.
5. Masalah kesehatan lain
Adanya masalah kesehatan yang lain yang dialami oleh klien perlu dikaji. Masalah
kesehatan tersebut mungkin masalah yang dialami oleh klien sebelum terjadi luka bakar
seperti diabetes melitus, atau penyakit pembuluh perifer dan lainnya yang akan
memperlambat penyembuhan luka. Disamping itu perlu pula diwaspadai adanya injuri lain
yang terjadi pada saat peristiwa luka bakar terjadi seperti fraktur atau trauma lainnya.
Riwayat alergi perlu diketahui baik alergi terhadap makanan, obat-obatan ataupun yang
lainnya, serta riwayat pemberian imunisasi tetanus yang lalu.
6. Data Penunjang
a. Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell)
karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya
produksi sel darah merah karena depresi sumsum tulang.
b. Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White
Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri.
c.
Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai gas darah arteriterutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.
d. Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat
lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
e. Serum elektrolit :
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 33/53
1) Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan sel
darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis
dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan.
2) Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh;
selanjutnya dapat terjadi hipernatremia.
f. Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi
cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi
cairan.
g. Alkaline pospatase : meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa
sodium.
h. Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
i. BUN/Creatinin : meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun
demikian creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan.
j. Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan
jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah kehitaman
menunjukan adanya mioglobin
k. Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.
l. Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan
adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada saluran nafas bagian atas
m. ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.
n. Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan penyembuhan
luka bakar.
Diagnosa dan Intervensi Keperawatan:
Diagnosa/masalahkolaborasi
Tujuan & criteriahasil
Intervensi Rasionalisasi
Fase Eemergensi (E)
1. Defisit volume cairan
b.d. pe- ningkatan permeabi-litas kapiler
dan perpin-dahan
Klien akan
memperli-hatkan perbaikan
keseimbangancairan, yang
y Kaji terjadinyahi-povolemia
tiap 1 jamselama 36 jam
y Ukur/timbang
y Perpindahancair- an dapat
menye-babkanhipovo-lemia
y Berat badan
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 34/53
cairan dari ruangintravaskuler ke
ruang interstitial
ditandai oleh :
y Tidak kehausan
y Mukosa
mulut/bibir lembab
y Output urine : 30-50 cc/jam
y Sensori baik
y Denyut nadi : <>
berat badansetiap hari.
y Monitor dan
doku-
mentasikanintake danoutput setiap
jam
y Berikan replace-
ment cairan danelektrolit
melalui intravena sesuai
program.
y Monitor serum
elektrolit danhematokrit.
me-rupakanindek yg
akurat keseim- bangan cairan.
y Output urineme-rupakan pengu-kuran
yg efektif terhadap
keber-hasilanresusitasi
cairan.
y Cairan
intravena
dipergunakanun tuk memperbaiki
volume cairan.
y Hiperkalemia
dan peningkatan
hematokritmerupakan hal
yang sering
terjadi.
Lanjutan
Diagnosa/masalahkolaborasi
Tujuan & criteriahasil
Intervensi Rasionalisasi
Masalah Kolaborasi
(Fase Emergensi)
2.
Potensial illeus paralitik b.d. stress
akibat injury.
Masalah Kolaborasi
(Fase Emergensi)
Perawat akan
memoni-tor bunyiusus normal aktif,
adanya distensi
abdomen, produksi
flatus dan gerakanusus normal.
Perawat akan
memoni-tor adanyahemachro-magen
y Kaji kebutuhanuntuk
pemasangan NGT.
y Kaji fungsi usus:
Auskultasi bu-
nyi usus tiap4 jam
y Illeusumumnya
terjadi padaluka bakar >
20 - 25%
y Bunyi ususmengindikasik an adanya
peristal-tik.
y Distensi
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 35/53
3. Potensial gagal ginjal b.d. adanya
hemachromagendalam urine karena
luka bakar yang
dalam
dalam urine &output urine
adekuat : 75-100cc/hari
Observasi dis-tensi
abdomen
y Monitor output
gaster, jumlah,warna dan ada-nya darah serta
pH.
y Monitor dan
doku-mentasikan
output urinesetiap jam &
warna urine.
y Pastikan aliran
ka-teter urinedalam keadaan
baik.
y Berikan cairanintravena sesuai program
y Siapkan sampel
urine untuk peme-riksaankadar myo-
globin/hemoglobin sesuai
program
abdomenmenunjukan
ter-jadinyailleus
y Pengeluarancair-an darigaster
memerlukanre-placement
cair-an. Ulkus pada gaster
sering ter-jadi pada luka
bakar berat.
y Urine akan berwarnamerah atau
coklat gelap jika terdapat
hemachromagen
y Kateter dapattersumbat oleh
hemachromag
en.
y
Hemachromag
en akanterbilas atau
keluar daritubuh.
y Memberikaninformasi
tentang resikogagal ginjal.
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan & kriteria
hasil
Intervensi Rasionalisasi
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 36/53
(Fase Akut) &
(Emergensi)
4. Gangguan pertukaran
gas b.d. keracunan
carbonmo-noxida,kerusakan paru akibat pabas.
Klien akanmenunjukan
perbaikan pertukaran gas,
yang ditandai oleh :
y Respirasi 16-24kali/menit tanpa
upaya
y PaO2 > 90 mmHg
y PaCO2 : 35-45mm-Hg
y SaO2 > 95%
y Suara nafas kedua paru bersih.
y Kaji tanda-tandarespiratori
distres yangditandai oleh:
Gelisah, bing-ung(confuse)
Terdapatupaya nafas,
Tachypnea,
Dyspnea,
Tachicardia,
Kadar PaO2dan SaO2
menurun
Cyanosis
y Monitor kadar
gas darah arteridan COHb
sesuai permintaan
dokter
y Monitor kadar
SaO2 secarakontinu
y Berikan oksigenseuai program
y Ajarkan pasien penggunaan
spirometri.
y Tinggikantempat tidur bagian kepala.
y Gangguan pertu-karan
gas dapatmegakibatkan
respiratori
distres karenahypokse-mia.
y Memberikandata tentangefektifi-tas
respirasi/oksigenasi.
y Memberikandata
oksigenasinon-invasif.
y Menurunkanhi-poksemia
y Mendorong
untuk bernafasdalam.
y Mempermudah
ekspansi paru
y Intubasimungkin
diperlukanuntuk
memeliharaoksi-genasi
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 37/53
y Monitor kebutuhan
untuk pema-sangan intubasi
endotraheal.
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan & kriteria
hasil
Intervensi Rasionalisasi
(E, A)
5. Bersihan jalan nafas
tidak efektif b.d.edema trahea,
menurunnya fungsiciliar paru akibat
injuri inhalasi
(E, A)
6. Perubahan perfusi jaringan perifer b.d.
konstriksi akibatluka bakar.
Bersihan jalannafas klien akan
efektif, yangditandai oleh:
y
Suara nafas bersih
y Sekresi pulmoner bersih sampai
putih
y Monbilisasisekreai pulmoner efektif
y Respirasi tanpaupa-ya
y Respirasi
rate:16-24kali/mnt
y Tidak ada ronchi,whezing, stridor
y Tidak ada
dispnea
y Tidak adasianosis.
Perfusi perifer
klien akan menjadiadekuat, yang
y Ajarkan klienun-tuk batuk dan ber-nafas
dalam setiap 1-2 jam selama
24 jam,kemudian se-
tiap 2-4 jam,saat terjaga.
y Letakan peralatan
suction oraldalam jangkaun
klien un-tuk digunakan sen-
diri oleh klien.
y Lakukanendotra-chealsuction jika
diperlukan, danmonitor serta
doku-mentasikan
karak-teristik sputumnya.
y Lepaskan
semua perhiasan &
pakai-an ygkencang/
sempit
y Mempermudah dalammember-sihkan salurannafas bagian atas.
y mendorong klien untuk
member-sihkan sendirisekresi oral dan sputum.
y Menghilangkan sekresidari sa-luran nafas bagi-
an atas. Warna,konsistensi, bau dan
banyaknya dapatmengindi-kasikan
adanya infeksi.
y Dapat membaha-yakansirkulasi sebagai akibatterjadinya edema.
y Dapat menurun-kanaliran arteri dan venous
return.
y
Menurnkan/menghilangk an hipok-semia
y Capilary refil menjadimeman-jang & gangguan
sirkulasi.
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 38/53
ditandai oleh:
y Denyut nadaidapat diraba
melalui palpa-
si/Dopler
y Capilari refill pada kulit yang
tidak ter-bakar <>
y Tidak ada kebal
y Tidak terjadi pening-katan
rasa nyeri padawaktumelakukan
latihan ROM
y Batasi penggunaan
cuff tekanandarah yang
dapat menye-
babkankonstriksi padaekstremitas.
y Monitor denyutarteri melalui
pal-pasi ataudengan Dopler
setiap jamselama 27 jam.
y Kaji Capilaryrefill pada kulit
yang tak terbakar pada
bagi-anekstremitas yg
terkena.
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan & kriteria
hasil
Intervensi Rasionalisasi
(E, A)
7. Hypotermia b.d. kehi-langan jaringan epitel
dan fluktuasi suhuudara.
Klien akanmemperta-hankan
suhu tubuh yangnormal, yang
ditandai oleh core body temperature
antara 99,6 - 101,0derajat F.
y Kaji tingkatannye-ri dengan
latihan ROMaktif
y Tinggikanekstre-mitas
yang terkena diatas permukaan
jantung.
y Dorong klienuntuk melakukan
latihan ROMaktif
y Antisipasi &
y Iskemia jaringan
menyebabkantimbulnya rasa
nyeri.
y Menurunkan pembentukanedema
dependen.
y Meningkatkanvenous returndan
menurunkanatropi otot.
y Escharotomi
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 39/53
siap-kan klienuntuk
escharotomy
y Perawatan Post
Escharotomy :
Kajikeadekuatan
sirkulasi :
Cek nadi
Catat warna, pergerakan
& sensasi
ekstre-mitasyang terkena.
y Atasi
perdarahan postoperasi
escharotomydgn penekanan,
elek-trocautery,menja-hit
pembuluh yang
mengalami perda-rahan.
y Monitor suhu
rec-tal sesuaiindikasi (setiap
jam selama faseemergensi dan
setelahdilakukan
pembedahan
dila-kukanuntuk
memperbaikisirkulasi dan
jaringan.
y Data-data tsbmengindikasik
an perfusi ygadek-wat.
y Jaringan yangmasih hidup
di-bawahnyaakan berdarah.
y Hipotermiadapat terjadi
setelahkehilangan
kulit karenarusaknya
regulator panas.
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan & kriteria
hasil
Intervensi Rasionalisasi
Masalah Kolaborasi Perawat akanmemo-nitor
y Batasi bagiantu-buh yang
y Bagian yangter-buka
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 40/53
(E, A)
8. Resiko tinggi terjadistres ulcer b.d. respon
stres neurohormonal
akibat luka bakar
(A)
9. Perubahan nutrisi:kurang dari
kebutuhan tubuh b.d.meningkatnya
kebutuhan metabolik untuk penyembuhan
luka.
perdarahan gas-trointestin dan akan
mempertahankan pH gaster > 5
Nutrisi klienadekuat, ditandadioleh dapat
mempertahankan pada 85-90% berat
badan sebelum luka bakar.
terpapar selamamelakukan
perawatan luka
y Batasi lama
pengo-batanhidroterapisemapai dengan
30 menit ataukurang dengan
suhu air antara98 - 102,0
derajat F
y Gunakan
pemanas luar /
radiasi lampu pemanas.
y
Pertahankan/peli-hara ruangan
pro-sedur tetaphangat.
y Monitor dandoku-
mentasikan nilai pH gaster dan
ada-nya darahsetiap 2 jam
pada saat NGTterpasang.
y Berikan antacidadan/atau H2
resep-tor antagonis sesu-
ai programdokter.
y Monitor fesesakan adanya
darah.
y Kaji berat badan
(terekspos) dapat
menyebab-kanhipotermia.
Panas keluar
dari luka yangterbu-ka dansetelah
hidroterapimela-lui
evaporasi.
y Sumber panaseksternal
y Sekresi asam
gaster dapatmenyebabkan perdarahan
y Menurunkanisi asam
lambung
y Stres ulcer me-nyebabkan per-darahan,
dan mungkindapat
dieksresikeda-lam
feses.
y Kebutuhankalorididasarkan
pada berat badan pre luka
bakar
y Untuk melakukankajian nutrisi.
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 41/53
sebelum luka bakar
y Konsulkan pada
ahli diet
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan & kriteria
hasil
Intervensi Rasionalisasi
y Kaji pola
makan,kesukaan, alergi
makanan dalam72 jam setelah
makan.
y Catat intakekalori (jumlahkalori)
y Ukur berat badan setiap
hari untuk mengikuti
kecende-rungan
be at badan(kecuali: jika pro-sedur
operasi me-merlukan
pemba-tasan pergerakan).
y Lakukan oralhigi-ene setiap
shift/jika
dibutuhkan.
y Atur jadwaltreat-men yang
diberi- kan agar tak meng-
ganggu jadwal
y Sebagai data
dasar
y Datakuantitatif
intake kalori
y Berat badanakan stabil
jika intakekaloti
terpenuhi
y Mencegahstoma-titis &meningkat kan
selera makan
y Jika jadwalma-kan
terganggudapat
menurun-kanintake kalori
y Nyerimenurun-kan
selera makan
y Mempermudah
perawatan diri
y Klien akanselera denganmakanan yang
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 42/53
ma-kan.
y Sediakan waktuistirahat
sebelum jam
makan jikaklienmengalami
nyeri karena prose-dur atau
treatmen.
y Sediakan alat
bantu utk mempermudah
makan.
y Dorong
klien/kelu-argaunttk memba-
wa makanankesu-kaan dari
rumah.
y Berikan nutrisisuplemendiantara jam
makan.
y Berikanreinforce-men positif untuk
makan.
disukai.
y Kebutuhankalori
seringkali
perluditingkatkan.
y Klien
anoreksiameyakini
bahwa makantidaklah
bermanfaat
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan & kriteria
hasil
Intervensi Rasionalisasi
(E, A)
10. Resiko tinggiterjadinya infeksi b.d.
hilangnya pertahanankulit, ganggu-an
respon imune, adanya
Klien tak akanmenga- lami invasi
mikroba pada luka,yg ditandai oleh :
y Hasil kultur luka
y Berikan propilaksistetanus jika
perlu.
y Pertahankantehnik untuk
y Lingkunganes-char yanganae-robic
memung-kinkan
pertum-buhanorganisme
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 43/53
pemasangan kateter (indweling urinary
cateter danintravenous cateter ),
dan prosedur invasif
(pengambilan sampeldarah baik arterimaupun vena dan
bronchoscopy)
<>
y Suhu : 36-37rC.
y Tidak ada
pembeng-kakan,kemerahan, atau
sekret purulen pada tempat-
tempat penusukan
(kateter, vena)
y Kultur darah,
urine dan sputumnegatif.
mengontrolinfeksi
y Instruksikan
kelua-rga atau
lainya ten-tangtindakan-tin-dakan
mengontrolinfeksi.
y Lakukan cucitangan dengan
baik
y Kaji tanda-tanda
klinik infeksi: perubahan
warna luka ataudrainage, bau,
penyembuhanyang lama;
nyeri kepala,menggigil,
anoreksia, mual; perubahan
tanda-tanda
vital; hiper-glikemia dangliko-suria;
paralitic ileus, bingung,
gelisah,halusinasi.
y Sebelumdiberikan obat
topikal ulang,
cuci dan bersihkan lukalebih dahulu.
y Buang jaringanyg telah mati.
y Potong rambut
penyebabtetanus.
y Mencegah
konta-minasi
silang
y Meningkatkankesadaran/kep
a-tuhan.
y Menurunkan
insidenkontami-nasi
silang
y Luka terbukadan klienimunokom-
promisehingga
infeksi luka baik lokal
maupun sis-temik adalah
suatu resiko.
y Untuk membuangkotoran.
y Jaringantersebut
medium yg baik bagi
pertumbuh-an bakteri
y Rambut dapatterkontaminasi
& menganggume-nempelnya
krim
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 44/53
ba-dan disekitar tepi-an
luka (kecuali bulu dan alis
mata)
Lanjutan
Diagnosa/masalahkolaborasi
Tujuan & kriteriahasil
Intervensi Rasionalisasi
(E, Rehabilitasi/R)
11. Nyeri b.d. injury luka bakar, stimulasi
ujung-ujung saraf,treatmen dan
kecemasan.
Klien akan lebihnyaman ditandai
oleh:
y Menyatakan rasanyeri/tak nyaman berkurang.
y Klien dapat
menge-nalifaktor-faktor yg
mempengaruhinyeri
y Kaji responklien terhadap
nyeri saat perawatan luka
dan saatistirahat.
y Berikan obat penghilang
nyeri:
- 45 menit sebe-lumnya jika
me-laluimulut.
- 30 menitsebelumnya
jika melaluiintra muskular
- 5-10 menit
sebelumnya jika melalui
intravena
Jangan
diberikanmelalui
intramus-kular pada klien
dengan luka bakar berat fase
emergent
y Sebagai datadasar
y Waktu yangadekuat bagi
onsetanalgetik.
y Injeksi i.m.tidak
dianjurkankare-na
keterba-tasansirkulasi
meng-gangguabsorpsi
y Merupakananal-getik
nonfarma-kologik
y Untuk menurun-kan
kecemasan
y Meningkatkan
rasa percayaklien
y Kecemasan
menurunkanambang nyeri.
y Menilai efekti-
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 45/53
y Ajarkan tehnik re-laksasi ,
terapi mu-sik,guided image-
ry, distraksi dan
hypnosis
y Jelaskan semua pro sedur pada
klien &sediakan waktu
utk persiapan.
y Bicaralahdengan klienketika mela-
kukan perawatan dan
melakukan prosedur.
y Kajikemungkinan
kebutuhanuntuk
pemberiananxioli-tik
y Catat respon
klien terhadapmedikasi dan
pengobatannonfarmakologik
vitasintervensi.
Lanjutan
Diagnosa/masalahkolaborasi Tujuan & kriteriahasil Intervensi Rasionalisasi
(A, R)
12. Kurang mampu
merawat diri(grooming, bathing,
eating, elimination)
Klien akan
mengalami penurunan
berkurang-nyakemampuan dalam
perawatan diri &
y Kaji
kemampuanklien dalam
pera-watan diri.
y Konsulkan
y Sebagai data
dasar
y Meningkatkan
perawatan diri.
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 46/53
b.d. deficit fungsionalakibat dari injuri luka
bakar, nyeri, balutan,dan anjur-an
immobilisasi
(E, A, R)
13. Gangguan mobilitasfisik b.d. edema,
nyeri, balut-an, prosedur pembedah-
an, dan kontraktur luka.
akanmemperlihatkan
pe-ningkatan partisipasi dalam
perawatan diri.
Klien akanmengalami
peningkatanmobilits fisik
ditandai dengankembali secara
maksi-malmelakukan aktivi-
tas sehari-haridengan kecacatan
dan ganggu-anfigur yang
minimal.
dengan terapiokupasi tentang
perlunya penggunaan alat
bantu.
y Dorong klienuntuk
berpartisipasidalam
melakukantugas-tugas
perawatan diri.
y Yakinkan pada
klien bahwa ia
memerlukanwaktu yangcukup untuk
menyelesaikantugas-tugasnya.
y Berikanreinforce-ment
positif apabi-latugas-tugas
klien dapat
dicapai.
y Kaji ROM dankekuatan otot
pada area lukayg mung-kin
mengalamikontraktur
setiap hari atau jika diperlukan.
y Pertahankanarea luka dalam
posisi fungsifisiologis.
y Jelaskan alasan perlunya
aktivitas dan
y Membantumemotivasi
klien danmenghilang-
kan rasa takut/
khawatir danketergantungan
y Membantumeng-ontroldirinya.
y Meningkatkankemandirian
dan motivasi.
y Sebagai datadasar
y
Mencegah/men
u-runkanterjadinya
kontraktur.
y Meningkatkan
kepatuhan.
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 47/53
pengaturan po-sisi klien dan
kelu-arga.
Lanjutan
Diagnosa/masalahkolaborasi
Tujuan & kriteriahasil
Intervensi Rasionalisasi
(A, R)
14. Resiko tinggigangguan harga diri
b.d. ancaman perubahan/actual
perubah an pada bodyimage, kehilangan
fisik dan kehilanganakan peran dan
tanggungjawab.
Klien akanmengembangkan
perbaikan slef esteem ditandai
oleh:
y Membuat kontak sosial denganorang lain selain
anggota keluarga.
y Mengembangkanmekanisme
koping yangefektiv selama
tahap pemulihan.
y Mengemukakan
keluhannyatentang konsep
diri.
y Konsultasiuntuk terapi
fisik danokupasi serta
atur jadwalnyasesuai
kebutuhan.
y Dorong
melakukanROM aktif
setiap 2-4 jamsaat terjaga jika
tidak ada kon-traindikasi
sebab prosedur graf yang
sedangdilakukan.
y Ambulasi klienke kursi atau
berjalan (jikatidak ada kon-
traindikasi oleh prosedur graf
atau injurilainnya)
y Lakukan latihan pasif jika klien
tak mampu berparti-sipasi
aktif.
y Tentukan gayako-ping
y Untuk diberikan alat
yang dibu-tuhan.
y Mengontrolede-ma post-
resusitasi danmencegah
atropi otot, per-lengketan
tendon,kekakuan
sendi dan pemendekan
capsular.
y Ambulasi
meningkatkankekuatan otot
dan fungsicardiopul-
moner.
y ROM pasif mempertahank an gerak sendi
dan tonus otot.
y Sebagai datada-sar tentangko-ping
sebelumnyadan mungkin
kli-en akanmencoba lagi
gaya koping
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 48/53
sebelumnya.
y Jelaskan proyeksi
penampilan luka
ba kar & graftselama fase-fase penyem-buhan
luka
y Pastikan klien
melalui perkem- bangan tahapan
denial, berdukadan menerima
injuri dan
recoveri
tersebut.
y Memberikaninformasi;
dapat
menurunkanmiskonsepsi.
y Perkembangan
klien bervariasi
tergantung pada tingkatan
injuri, persepsiterhadap injuri,
sistem pe-
nyokong &gaya kopingsebelum-nya.
Lanjutan
Diagnosa/masalahkolaborasi
Tujuan & kriteriahasil
Intervensi Rasionalisasi
(E, A, R)
15. Resiko tinggi akantidak efektifnya
coping keluar-ga b.d.sifat yang emer-gensi
dan kritis dari luka bakar dan perpisahan/
jauh dari rumah danteman.
Keluarga akanmenga-lami
perbaikan strategikoping ditandai
oleh:
y Mengungkapkantujuan
pengobatan,mengungkapan
stres emosional.
y Memahami
pelaya-nan pendukung yang
tersedia.
y Kaji perilakumal-adaptif
y Tingkatkan rasa percaya diri
klien:
- Pastikankontinu-itas
pemberian perawatan
- Diskusikan se-
mua aktivitasdan prosedur sebelum
dimulai.
- Dukung peranklien dalam
pera-watan
y Perilakumaladap tif
adalah berba-haya.
y Meningkatkankepercayaan
y Menurnkankecemasan
y Memotivasiklien;
menurunkanrasa takut
y Jangan
membe-rikanharapan palsu
tentang per baikan fungsi
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 49/53
dan pengo- batan.
- Sampaikan
infor-masi
perkem- bangan klien.
- Beri informasiyang jujur, dan
reinforcement positif.
- Bantu anggotakeluarga/orang
lain untuk
berin-teraksidengan klien.
y Dorong agar berin-teraksi
dengan oranglain diluar
rumah.
y Bagi informasi
pada keluarga
atau orang lainyang berkunjung
untuk pertamakalinya tentang:
- Luasnya lukadan perubahan
penam pilanklien.
- Prosedur dan per-alatanyang digu-
nakan.
jika kerusakanirrever sibel.
y Keluarga
mung-kin
takut danmembutuhkan bimbingan.
y Memfasilitasireinteraksi
sosial
y Persiapan
untuk menurunkan
rasa takut
Lanjutan
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 50/53
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Tujuan & kriteria
hasil
Intervensi Rasionalisasi
y Tentukan bagaima-
na cara klien dankeluarga mengatasi
stres dimasa lalu.
y Bantu klien meng-
atasi stres denganmemberikan stra-
tegi koping sepertidiversi dan tehnik
relaksasi
y Informasikan kelu-
arga tentang per-
kembangan/perubahan klien tiap hari.
y Konsulkan pada psikolog, psikiater, pekerja sosial, pe-
rawat spesialis psi-kiatri jika diperlu-
kan
y Sebagai data
dasas
y Memberikanstrategi baru pada klien
y
Mempertahank
an persepsiyang re-alistik
tentang perkembangan
klien
y Para profesionaltersebut dapat
membantumemperbaiki
strategi kopingklien
Kesimpulan
Perawatan LB merupakan hal yang komplek dan menantang. Trauma fisik dan psikologis yang
dialami setelah injuri dapat menimbulkan penderitaan baik bagi penderita sendiri maupn
keluarga dan orang lain yang dianggap penting. Anggota yang menjadi kunci dari tim perawatan
luka bakar adalah perawat yang bertanggung jawab untuk membuat perencanaan perawatan yang
bersifat individual yang merefleksikan kondisi klien secara keseluruhan.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, M.E., et al. (1995). N ursing care plans guidelines for planning patient care. (2nd
ed.).
Philadelphia: F.A. Davis Co.
Luckmann & Sorensen. (1993). M edical-surgical nursing a psychophysiologic approach, (4th
ed.). Philadelphia: W.B. Saunder Co.
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 51/53
Nettina, S. (1996). T he Lippincott manual of nursing practice. (6th
ed.). Lippincott: Lippincott-Raven Publisher.
Thompson, J.M. (1987). C linical nursing. St. Louis: Mosby.
Diposkan oleh rohman azzam di 22.34
0 komentar:
Poskan Komentar
Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda
Langgan: Poskan Komentar (Atom)
Selamat Datang di Blog Medical Bedah
Blog ini berisi informasi tentang berbagai penyakit yang dapat terjadi di berbagai sistem tubuh.
Anda dapat mengaksesnya secara gratis. Semoga bermanfaat.
Mengenai Saya
Rohman AzzamLahir di Tangerang, 07-01-1970, aktif di Muhammadiyah Kabupaten Bekasi sebagai
Sekretaris Majlis Kesehatan dan Kesejahteraan Masyarakat, saat ini sedang mengikutiProgram Magister Keperawatan Medikal Bedah di Universitas Indonesia dan bekerja di
Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah JakartaLihat profil lengkapku
Daftar Link
y http://www.muhammadiyah-kabbekasi.org
y http://www.muhammadiyah.or.id
y http://perawats1unai.blogspot.com
y http://www.nlm.nih.gov/medlineplus y http://www.enw.org
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 52/53
KERJASAMA UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA DENGAN UNIVERSITY OF WESTERN
SYDNEY
Pertemuan dengan Pihak UWS dalam rangka persiapan kerjasama internasional pendidikan
berkelanjutan (S2 dan S3) serta program kelas internasional antara Fakultas Kedokteran danKesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta (Indonesia) dengan UWS (Australia)
Kerjasama dengan University of Western Sydney
Arsip Blog
y 2009 (1)
o
Mei (1) SEGERA ANDA GABUNG DI YUWIE, GRATIS DAN ANDA
DIBAY...
y 2008 (6)
o April (1) ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN VARISELA
o Februari (1)
5/7/2018 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-medikal-bedah 53/53
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN LUKA BAKAR o Januari (4)
PRAKTIK KLINIS DI LINGKUNGAN KEPERAWATAN RENDAM PANAS DAN RENDAM DUDUK (HOT SOAK and SITZ
B...
FROSTBITE (COLD INJURY) PERAWATAN LUKA ber-DRAIN
Frostbite
Frostbite jari tangan (www.nlm.nih.gov)
Frostbite
Frostbite kaki
nn
Top Related