PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Bangsa, herediter, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar
yang berasal dari dua telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan
untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigot. Faktor-faktor tersebut
dan mungkin faktor lain dan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya dua atau lebih folikel
de graf atau terbentuknya dua ovum atau lebih dalam satu folikel.
Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang
diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan
kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari
satu telur, faktor bangsa, herediter, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi
terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya adalah faktor penghambat pada
masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi
sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2
plasenta seperti kehamilan kembar dizigot. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi
sebelum terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion sebelum primitive
streak tampak, maka kan terjadi kehamilan kembar denagan satu amnion. Setelah primitive
streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk amnion.
Ibu yang melahirkan bayi kembar akan lebih banyak membutuhkan dukungan, baik itu
secara lahiriah maupun jasmaniah. Kehamilan kembar memang beresiko terhadap persalinan
yang lebih besar dibanding kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung
ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu. Namun, dengan segala risiko tersebut yang
penting, rajin berkonsultasi ke dokter dan ikuti semua saran kesehatan bagi kehamilan dan
persalinan kembar untuk mencegah segala kemungkinan.
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan
ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang
dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel
dalam atau lebih awal. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap
ibu dan janin. Oleh karen itu, dalam menghadapi kehamilan ganda harus dilakukan perawatan
antenatal yang intensif.
ETIOLOGI
Faktor ras
Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras
yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100
kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80
kehamilan. Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox
dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria,
mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada
orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan
akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot. Perbedaan kehamilan
ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating Hormone yang akan
mengakibatkan multiple ovulasi
Faktor keturunan
Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White
dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus
orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot
dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami
kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut,
dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata
juga kembar, tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan
bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan.
Faktor umur dan paritas
Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi
kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada
wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita
yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk
(1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan
meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3%
dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.
Faktor nutrisi
Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status
nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar
mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan
berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering
ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh
kecil.
Faktor terapi infertilitas
Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene
citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin
sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk
(1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi
ovulasi dengan terapi human menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan
ganda setelah ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah
estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap
karakteristik sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992,
Pasqualato dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan
monozigotik.
Faktor assisted reproductive technology (ART)
Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan
kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik
fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik,
dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang
ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan
kehamilan ganda.
Pembuahan
Untuk tiap kehamilan harus ada sperma ,ovum,pembuahan ovum dan nidasi hasil konsepsi
ovum
Spermatozoon terdiri dari tiga bagian yaitu caput,ekor,leher.dalam pertumbuhan
spermatogonium berasal dari sel primitive tubulus tubulus testis.setelah janin dilahirkan jumlah
spermatogonium yang ada tidak mengalami perubahan hingga masa pubertas tiba.pada masa
pubertas sel-sel spermatogonium dibawah pengaruh interstisial sel leydig mulai aktif
mengadakan mitosis dan terjadilah spermatogenesis yang amat kompleks itu..tiap
spermatogonium membelah dua dan menghasilkan primer kemudian membelah lagi menjadi
spermatosit sekunder kemudian membelah lagi menjadi spermatid kemudian tumbuh menjadi
spermatozoon.pertumbuhan embrional oogenium yang kelak menjadi ovum terjadi di genital
ridge dan didalam kandungan jumlah oogonium bertambah terus sampai pada kehamilan enam
bulan.pada waktu dilahirkan bayi mempunyai sekurang-kurang nya 750000 oogonium.jumlah ini
berkurang akibat pertumbuhan dan degenerasi folikel-=folikel.pada umur 6-15tahun ditemukan
439000, pada 16-25 tahun hanya 34000.pada masa menopause semua menghilang.sebelum janin
dilahirkan sebagian besar oogonium mengalami perubahan perubahan pada nukleusnya.terjadi
pula migrasi dari oogonium kearah korteks ovarii,hingga pada waktu dilahirkan korteks ovarii
terisi dengan primordial primordial ovarian folikel.padanya dapat dilihat bahwa kromosomnya
telah berpasangan ,DNA berduplikasi yang berarti bahwa sel menjadi tetraploid.pertumbuhan
DNA berduplikasi ,yang berarti bahwa sel menjadi tetraploid.pertumbuhan selanjutnya terhenti
oleh sebab yang belum diketahui sampai folikel itu terangsang dan berkembang lagi kearah
kematangan. Sel yang terhenti dalam profase meiosis dinamakan oosit pertama.oleh rangsangan
FSH meiosis terjadi terus benda kutup pertama disishkan dengan hanya saedikit
sitoplasma,sedangkan oosit kedua ini berada dalam sitoplasma yang cukup banyak. Proses
pembelahan ini terjadi sebelum ovulasi. Proses ini disebut pematangan pertama
ovum ,pematangan kedua ovum terjadi pada waktu spermatozoon membuahi ovum.
Ovum yang dilepas oleh ovarium disapu olaeh mikrofilamen –mikrofilamen fimbrie
infundibulum tuba kearah ostium tuba abdominalis dan disalurkan terus kearah medial.ditengah-
tengahnya dijumpai nucleus yang berada dalam metaphase pada pembelahan pematangan
kedua ,terapung apung dalam sitoplasma yang kekuning-kuningan yakni vitelus .vitelus ini
mengandung banyak karbohidrat dan asam amino.
Ovum dilingkari oleh zona pelusida .diluar zona pelusida ini ditemukan sel korona radiate dan
didalamnya terdapat ruang perivitelina ,tempat benda benda kutup.bahan bahan dari sel korona
radiate dapat disalurkan ke ovum melalui saluran saluran halus di zona pelusida.jumlah sel-sel
korona radiate didalam perjalanan ovum di ampula tuba makin berkurang,sehingga ovum hanya
dilingkari oleh zona pelusida pada waktu berada dekat pada perbatasan ampula dan istmus tuba
tempat pembuahan umumnya terjadi.jutaan spermatozoa ditumpahkan ke forniks vagina dan
disekitar porsio pada waktu koitus.hanya beberapa ratus ribu spermatozoa dapat terus ke kavum
uteri dan tuba.dan hanya beberapa ratus sampai ke ampula tuba dimana spermatozoa dapat
memasuki ovum yang telah siap dibuahi.hanya satu spermatozoa yang mempunyai kemampuan
untuk membuahi .pada spermatozoa ditemukan peningkatan konsentrasi DNA dinukleusnya,dan
kapurnya lebih mudah menembus dinding ovum oleh karena diduga dapat melepaskan
hialuronidase.
Fertilisasi (pembuahan) adalah penyatuan ovum (oosit sekunder) daan spermatozoa yang
biasanya berlangsung di ampula tuba.fertilisasi meliputi penetrasi spermatozoa yang biasanya
berlangsung di ampula tuba.fertilisasi meliputi penetrasi spermatozoa kedalam ovum,fusi
spermatozoa,dan ovum,diakhiri dengan fusi materi genetic.hanya satu spermatozoa yang telah
mengalami proses kapasitasi mampu melakukan penetrasi membrane sel ovum..untuk mencapai
ovum spermatozoa harus melewati korona radiate (lapisan sel diluar ovum) dan zona pelusida
(suatu bentuk glikoprotein ekstraseluler),yaitu dua lapisan yang menutupi dan mencegah ovum
mengalami fertilisasai lebih dari satu spermatozoa.suatu komplemen khusus dipermukaan kepala
spermatozoa mengikat zp3 glikop[rotein dizona pelusida.
Pada saat spermatozoa menembus zona pelusida terjadi reaksi korteks ovum.granula korteks
didalam ovum (oosit sekunder )berfusi dengan membrane plasma sel,sehingga enzim didalam
granula-granula dikeluarkan secara eksositosis ke zona pelusida.hal ini menyebabkan
glikoprotein dizona pelusida berkaitan satu sama lain membentuk suatu materi yang keras dan
tidak dapat ditembus oleh spermatozoa. Proses ini mencegah ovum dibuahi lebih dari satu
sperma.spermatozoa yang telah masuk kevitelus kehilangan membrane nukleusnya yang tinggal
hanya pronukleusnya,sehingga ekor spermatozoz dan mitokondrianya berdegenerasi. Itulah
sebabnya seluruh mitikondria pada manusia berasal dari ibu.masuknya spermatozoa kedalam
vitelus membangkitkan nucleus ovum yang masih dalam metaphase.untuk proses pembelahan
selanjutnya(pembelahan meiosis kedua).sesudah anaphase kemudian timbul telofase,dan benda
kutub(polar body)kedua menuju keruang perivitelina.ovum sekarang hanya mempunyai
pronukleus yang haploid.pronukleus spermatozoa juga telah mengandung jumlah kromosom
yang haploid.
Kedua pronukleus yang dekat mendekati dan bersatu membentuk zigot yang terdiri atas bahan
genetic dari perempuan dan laki-laki.pada manusia terdapat 44kromosom otosom dan
2kromosom kelamin. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi mulailah pembelahan
zigot.hal ini dapat berlangsung aloeh Karena sitoplasma ovum mengandung banyak zat asam
amino dan enzim.segera setelah pembelahan ini terjadi,pembelahan-pembelahan selanjutnya
berjalan dengan lancer,dan dalam 3hari terbentuk suatu kelompok sel yang sama besarnya. Hasil
konsepsi berada dalam stadium morula.energi untuk pembelahan ini diperoleh dari
vitelus ,hingga volume vitelus makin berkurang dan terisi seluruhnya oleh morula.dengan
demikian, zona pelusida tetap utuh atau dengan perkataan lain besarnya hasil konsepsi tetap
sama. Dalam ukuran yang sama ini hasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars
interstisialis tuba( bagian-bagian yang sempit)dan terus disalurkan kearah kavum uteri oleh arus
serta getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba.
Nidasi
Selanjutnya pada hari keempat hasil konsepsi mencapai stadium blastula disebut
blastokista(blastocyt), suatu bentuk yang bagian luarnya adalah trofoblas dan dibagian dalamnya
disebut massa inner cell. Massa inner cell ini berkembang menjadi janin dan trofoblas akan
berkembang menjadi plasenta .dengan demikian ,blastokista diselubungi oleh suatu simpai yang
disebut trofoblas. Trofoblas ini sasngat kritis untuk keberhasilan kehamilan terkait dengan
keberhasilan nidasi (implamtasi),produksi hormone kehamilan ,proteksi imunitas bagi
janin,penangkitan aliran darah maternal kedalam plasenta dan kelahiran bayi. Sejak trofoblas
terbentuk ,produksi hormone human chorionic gonadotropin (Hcg)dimulai,suatu hormone yang
memastikan bahwa endometrium akan menerima (reseptif) dalam proses implantasi
embrio.trofoblas yang mempunyai kemampuan menghancurkan dan mencairkan jaringan
menemukan endometrium dalam masa sekresi ,dengan sel sel-sel desidua.sel sel desidua. Nidasi
diatur oleh suatu suatu proses yang kompleks antara trofoblas dan endometrium .di satu sisi
trofoblas mempunyai kemampuan invasive yang kuat ,disisi lain endometrium mengontrol invasi
trofoblas dengan menyekresikan faktor-faktor yang aktif setempat yaitu inhibitor cytokines dan
protease. Keberhasilan nidasi dan plasentasi yang normal adalah hasil keseimbangan proses
antara trofoblas dan endometrium.dalam perkembangan diferensiasi trofoblas ,sititrofoblas yang
belum berdiferensiasi dapat berkembang dan berdiferensiasi menjadi 3 jenis yaitu;
1.sinsiotrofoblas yang aktif menhasilkan hormone 2.trofoblas jangkar ekstravili yang akan
menempel pada endometrium 3.trofoblas yang invasive
Invasi trofoblas diatur oleh pengaturan kadar hcg.sinsisiotrofoblas menghasilkan hcg yang akan
mengubah sitotrofoblaas menyekresikan hormone yang non invasive.trofoblas yang semakin
dekat dengan endometrium menghasilkan kadar hcg yang semakin rendah dan membuat
triofoblas berdiferensiasi dalam sel sel jangkar yang menghasilkan protein perekat plasenta yaitu
tropouteronectin . trofoblas-trofoblas invasive yang lepas dan bermigrasi kedalam endometrium
dan miometrium akan menghasilkan protease dan inhibitor protease yang diduga memfasilitasi
proses invasikedalam jaringan maternal.
Kelainan dalam optimalisasi aktivitas trofoblas dalam proses nidasi akan berlanjut
dengan berbagai penyakit dalam kjehamilan.apabila invasi troboblas ke arteri spiralis maternal
lemah atau tidak terjadi.maka arus darah uteroplasenta rendah dan menimbulkan sindrom
preeklamsia . kondisi ini juga akan menginduksi plasenta menyekresikan substansi vasoaktif
yang memicu hipertensi maternal. Kenaikan tekanan darah ibu dapat merusak arteri spiralis dan
tersumbat, sehuingga terjadi infark plasenta. Sebaliknya gestasional seperti mola hidatidosa dan
koriokarsinoma. Dalam tingkat nidasi ,trofoblas antara lain menghasilkan hormone human
chorionoc gonadotropin (hcg). Produksi hcg meningkat sampai kurang lebih hari ke 60
kehamilan untuk kemudian turun lagi. Diduga bahwa fungsinya ialah mempengaruhi korpus
luteum untuk tumbuh terus dan menghasilkan terus progesterone, sampai plasenta dapat memb
uat cukup progesterone sendiri. Hormone hcginilah yang khas pada untuk menentukan ada
tidaknya kehamilan. Hormone tersebut dapat ditemukan didalam air kemih ibu hamil. Blastokista
dengan bagian yang mengandung massa inner cell aktif mudah masuk kedalam lapisan
desidua,dan luka pada desidua kemudian menutup kembali. Kadang kadang pada saat nidasi
yakni masuknya ovum kedalam endometrium terjadi perdarahan pada luka desidua. Pada
umumnya blastokista masuk ke endometrium dengan bagian dimana massa inner cell berlokasi
masuk ke endometrium dengan bagian dimana massa inner cell berlokasi. Dikemukakan bahwa
hal inilah yang menyebabkan tali pusat berpangkal sentral atau parasentral. Bila sebaliknya
dengan bagian lain blastokista memasuki endometrium, maka terdapatlah tali pusat dengan
insersio velamentosa . umumnya nidasi terjadi didinding depan atau belakang uterus, dekat pada
fundus uteri. Jika nidasi ini terjadi ,barulah dapat disebut adanya kehamilan.
Setelah nidasi berhasil ,selanjutnya hasil konsepsi akan bertumbuh dan berkembang
didalam endometrium. Embrio ini selalu terpisahkan dari darah dan jaringan ibu oleh suatu
lapisan sitotrofoblas ( mononuclear trofoblas ) disisi bagian dalam dan sinsisiotrofoblas (multi
nuclear trofoblas) disisi bagian luar. Kondisi ini kritis tidak hanya untuk pertukaran nutrisi, tetapi
juga untuk melindungi janin yang bertumbuh dan berkembang dari serangan imunologik
maternal. Bila nidasi telah terjadi ,mulailah diferensiasi sel blastokista. Sel sel yang lebih kecil
yang dekat pada ruang eksoselam membentuk endometrium dan yolk sack, sedangkan sel ssel
lebih besar menjadi ectoderm dan membentuk ruang amnion. Dengan ini didalam blastokista
terdapt suatu embrional plate yang dibentuk antara dua ruangan ,yakni ruang amnion dan yolk
sack. Pertumbuhan embrio terjadi dari embrional plate yang selanjutnya terdiri atas tiga unsure
lapisan ,yakni sel sel ectoderm ,mesoderm, dan entoderm. Sementara itu ruang amnion tumbuh
dengan cepat dan mendesak eksoselom ,akhirnya dinding ruang amnion mendekati korion.
Mesoblas antara ruang amnion dan embrio menjadi padat dinamakan body stalk,dan merupakan
hubungan antara embrio dan dinding trofoblas. Body stalk menjadi tali pusat. Yolk sack dan
alantois pada manusia tidak tumbuh terus dan sisanya dapat ditemukan didalam tali pusat.dalam
tali pusat sendiri ada pembuluh pembuluh darah sehingga ada yang menamakan vascular stalk.
Dari perkembangan ruang amanion dapat dilihat bahwa bagian luar tali pusat berasal dari lapisan
amnion.didalam nya terdapat jaringan lembek ,selei warton yang berfungsi melindungi 2 arteri
umbilikalis dan vena umbilikalisyang berada didalam tali pusat .kedua arteri dan satu vena
tersebut menghubungkan satu system kardiovaskular janinn dengan plasenta.sistem janin janin
dibentuk pada kira-kira minggu ke 10.organogenesis diperkirakan selesai pada minggu ke 12 dan
disusul oleh massa fetal dan perinatal. Cirri cirri tersebut diatas perlu diketahui jika pada abortus
ingin diketahui tuanya kehamilan.
Plasentasi
Plasentasi adalah proses pembentukan struktur dan jenis plasenta. Setelah nidasi embrio kedalam
endometrium plasentasi dimulai. Pada manusia dimulai kira-kira pada minggu ke 12-18 minggu
setelah fertilisasi.
Dalam 2 minggu pertama perkembangan hasil konsepsi ,trofoblas invasive telah melakukan
penetrasi ke pembuluh darah endometrium. Terbentuknya sinus intertrofoblastik yaitu ruangan –
ruangan yang berisi darah maternal dari pembuluh pembuluh darah yang dihancurkan.
Pertumbuhan ini berjalan terus, sehingga timbul ruangan ruangan interviler dimana sampai
terbentuknya plasenta.
Tiga minggu pasca fertilisasi sirkulasi darah janin dini dapat diidentifikasi dan dimulai
pembentukan vili korialis. Sirkulasi darah janin ini berakhir dilengkung kapilerdidalam vili
korialis yang ruang intervilinya dipenuhi denga darah maternal yang dipasok oleh arteri spiralis
dan dikeluarkan melalui vena uterine. Vili korialis ini akan bertumbuh menjadi suatu massa
jaringan yaitu plasenta.lapisan desidua yang meliputi hasil konsepsi kearah kavum uteri disebut
desidua kapsularis ,yang terletak antara hasil konsepsi dan dinding uterus disebut desidua basalis
disitu plasenta akan dibentuk. Desidua yang meliputi dinding uterus yang lain adalah desidua
parietalis. Hasil konsepsi sendiri diselubungi oleh jonjot jonjot yang dinamakan vili korialis dan
berpangkal pada korion. Sel-sel fibroblast mesodermal tumbuh disekitar embrio dan melapisi
pula sebelah dalam trofoblas. Dengan demikian terbentuk chorionic membrane yang kelak
menjadi korion. Selain itu vili korialis yang berhubungan dengan desidua basalis tumbuh dan
bercabang dengan baik , disini korion disebut korion frondosum . yang bberhubungan dengan
desidua kapsularis kurang mendapat makanan ,karena hasil konsepsi bertumbuh kearah kavum
uteri sehingga lambat laun menghilang , korion yang gundul ini disebut korion leave.
Darah ibu dan darah janin dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan korion.
Plasenta yang demikian dinamakan plasenta jenis hemokorial. Disini jelas tidak ada percampuran
darah antara darah janin dan darah ibu. Ada juga sel sel desidua yang tidak dapat dihancurkan
oleh trofoblas dan sel sel ini akhirnya membentuk lapisan fibrinoid yang disebut nitobuch.
Ketika proses melahirkan plasenta terlepas dari endometrium pada lapisan nitobuch ini.
Plasenta dan cairan amnion
Setelah nidasi ,trofoblas terdiri atas 2 lapis yaitu bagian dalam disebut sititrifoblas dan bagian
luar disebut sinsisiotrofoblas . endometrium atau sel desidua dimana terjadi nidasi menjadi pucat
dan besar disebut sebagai reaksi desidua. Sebagian dari lapisan desidua mengalami fagositosis
oleh sel trofoblas . reaksi desidua agaknya merupakan proses untuk menghambat invasi ,tetapi
berfungsi sebagai sumber paasokan makanan. Sebagian sel trofoblas terus menembus bagian
dalam lapisan endometrium mendekati lapisan basal endometrium dimana terdapat pembuluh
spiralis, kemudian terbentuk lacuna yang berisi plasma ibu. Proses pelebaran darah arteri spiralis
sangat penting sebagai bentuk fisiologik yaitu model mangkuk. Hal ini dimungkinkan karena
penipisan lapisan endotel arteri akibat invasi trofoblas yang menumpuk lapisan fibrin disana.
Proses invasi trofoblas tahap kedua mencapai bagian miometrium arteri spiralis terjadi pada
kehamilan 14-15 minggu dan saat ini perkembangan plasenta telah lengkap.apabila model
mangkuk tersebut kurang sempurna,akan timbul kekurangan pasokan darah ibu yang berakibat
iskemia plasenta dan terjadi preeklamsia. Lacuna yang kemudian terbentuk akan menjadi ruang
intervili.sel trofoblas awal kehamilan disebut sebagai vili primer ,kemudian akan berkembang
menjadi sekunder dan tersier pada trimester akhir.bagian dasar sel trofoblas akan menebal yang
disebut korion frondosum dan berkembang mennjadi plasenta. Sementara itu, bagian luar yang
menghadap ke kavum uteri disebut korion leave yang deliputi oleh desidua kapsularis. Desidua
yang menjadi tempat implantasi plasenta disebut desidua basalis.pada usia kehamilan 8 minggu
(6 minggu dari nidasi) zigot telah melakukan invasi terhadap 40-60arteri spiralis didaerah
desidua basalis.vili sekunder akan mengapung dikolam darah ibu, ditempat sebagian vili
melekatkan diri melalui integrin kepada desidua.
Struktur plasenta
Vili akan berkembang seperti akar pohon dimana dibagian tengah akan mengandung pembuluh
darah janin . pokok vili (stem villi) akan berjumlah lebih kurang 200,tetapi sebagian besar yang
diperifer akan menjadi atrofik, sehingga tinggal 40-50 berkelompok sebagai kotiledon. Luas
kotiledon pada plasenta aterm diperkirakan 11m2. Dibagian tengah villi adalah stroma yang
terdiri atas fibroblast ,sebagian besar ( sel hafbouer),dan cabang kapiler janin. Bagian luar villi
ada 2 lapis yaitu sinsisiotrofoblas dan sitotrofoblas, yang pada kehamilan akhir lapisan
sitotrofoblas akan menipis. Ada beberapa bagian sinsisiotrofoblas yang menebal dam melipat
yang disebut sebagai simpul ( sinsitial knots). Bila sitotrofoblas mengalami hipertrofi maka itu
pertanda hipoksia.
Arah darah utero plasenta
Janin dan plasenta dihubungkan dengan tali pusat yang berisi 2 arteri dan satu vena,vena berisi
darah penuh oksigen ,sedangkan arteri yang kembali dari janin berisi darah kotor.bila terdapat
hanya satu arteri ada risiko15%kelainan kardiovaskular,ini dapat terjadi pada
1;200kehamilan.tali pusat berisi massa mukopolisakarida yang disebut jeli Wharton dan bagian
luar adalah epitel amnion. Panjang tali tali pusat bervariasi 30-90cm. pembuluh darah tali pusat
berkembang dan berbentuk seperti heliks, maksudnya agar terdapat fleksibilitas dan terhindar
dari torsi. Tekanan darah arteri pada akhir kehamilan diperkirakan 70/60mmhg,sedangkan
tekanan vena diperkirakan 25mmhg. Tekanan darah yang relative tinggi pada kapiler termasuk
pada vili maksudnya ialah seandainya terjadi kebocoran ,darah ibu tidak masuk kejanin.
Pada kehamilan aterm arus darah pada tali pusat berkisar 350ml/menit. Pada bagian ibu
dimana arteri spiralis menyemburkan darah, tekanan relative rendah yaitu 10mmhg. Arus darah
uteroplasenta pada kehamilan aterm diperkirakan 500-750ml/menit. Patologi pada berkurangnya
arus darah uteroplasenta ,misalnya pada preeklamsia, mengakibatkan perkembangan janin
terhambat(pjt). Konsep yang diterima saat ini ialah implantasi plasenta yang memang tidak
normal sejak awal menyebabkan model arteri spiralis tidak sempurna. Hal ini menyebabkan
sirkulasi uteroplasenta abnormal dan berakibat risiko preeklamsia. Ada beberapa kondisi akut
yang juga mempengaruhi fungsi plasenta yaitu solusio plasenta, plasenta previa,kontraksi
hipertonik dan obat epinefrin. Angiotensin 11 pada kadar faali merupakan zat yang
mempertahankan arus darah uteroplasenta karena pengaruh pada produksin prostasiklin. Namun
bila kadar tinggi,akan terjadi vasokonstriksi. Obat penghambat angiotensin, misalnya ACE
inhibitor, merupakan kontraindikasi pada kehamilan. Posisi ibu tidur telentang pada kehamilan
aterm dapat mengurangi arus darah aortakaval yang disebut himpitan uterus sehingga arus darah
ke uterus berkurang.
Transfer plasenta
Plasenta merupakan organ yang berfungsi respirasi ,nutrisi, ekskresi dan produksi hormone.
Transfer zat melalui vili terjadi melalui mekanisme difusi sederhana ,difusi
terfasilitasi ,aktif,pinositosis. Faktor faktor yang mempengaruhi transfer tersebut adalah berat
molekul,solubilitas,dan muatan ion. Difusi sederhana juga diatur oleh epitel trofoblas,tetapi dapat
terjadi seperti pada membrane semipermeabel, misalnya oksigen , akan terjadi pertukaran akibat
perbedaan kadar pada janin ibu. Difusi terfasilitasi terjadi akibat perbedaan (gradient) kadar zat
dan juga dapat terjadi akselerasi akibat peran enzim dan reseptor,misalnya perbedaan kadar
glukosa antara ibu dan janin. Transfor aktif terjadi dengan melibatkan pengunaan energy,
misalnya pada asam amino dan vitamin. Pinositosis terjadi pada transfer zat bermolekul
besar ,yaitu molekul ditelan kedalam sel dan kemudian diteruskan ke dalam sirkulasi
janin,misalnya zat igG, fosfolipid dan lipoprotein. Sel janin seperti eritrosit dan limpisit dalam
jumlah sangat sedikit mungkin dapat ditemukan pada sirkulasi perifer ibu. Ini menandakan
bahwa tidak sepenuhnya terisolasi. Hal ini memungkinkan deteksi kelainan bawaan janin setelah
seleksi sel darah dari ibu.
Fungsi plasenta
Pertukaran gas yang terpenting ialah transfer oksigen dan karbondioksida. Saturasi oksigen pada
ruang intervilli plasenta ialah 90% sedangkan tekanan parsial ialah 90mmhg.sekalipun tekanan
po2 janin hanya 25mmhg,tingginya hemoglobin f janin memungkinkan penyerapan oksigen dari
plasenta. Disampiung itu perbedaan kadar ion h+ dan tingginya kadar karbon dioksida dari
sirkulasi janin memungkinkan pertukaran dengan oksigen (efek bohr)
Perbedaan tekanan 5mmhg ibu dan janin memungkinkan pertukaran CO2 ( dalam bentuk asam
karbonat ,karbamino Hb, bikarbonat)pada plasenta. Ikatan CO2 ddengan Hb bergantung pada
faktor yang mempengaruhi pelepasan oksigen. Jadi karbamino Hb meningkat bila oksigen
dilepas disebut sebagai efek Haldane.keseimbangan asam basa bergantung pada kadar H+, asam
laktat dan bikarbonat pada sirkulasi janin plasenta. Pada umumnya asidosis terjadi akibat
kekurangan oksigen. Metabolism karbohidrat terutama ditentukan oleh kadar glukosa yang
dipasok oleh ibu. Sebanyak 90% dari kebutuhan energy berasal dari glukosa.kelebihan glukosa
akan disimpan sebagai glikogen dan lemak. Glikogen disimpan dihati, otot, dan plasenta
sedangkan lemak disekitar jantung dan scapula. Glukosa dan monosakarida dapat langsung
melewati plasenta , tetapi disakarida tidak tepat. Kadar glukosa janin berkaitan dengan kadar ibu
dan tidak dipengaruhi oleh hormone karena tidak melewati plasenta. Plasenta mengatur utilisasi
glukosa dan mampu membuat cadangan separuh dari kebutuhan.
Pada pertengahan kehamilan 70%glukosa akan mengalami metabolism dengan cara glikolisis
10% melalui jalur pentosafosfat, dan sisanya disimpan dalam bentuk glikogen dan lemak.pada
kehamilan aterm utilisasi glukosa menurun 30%. Cadangan glikogen janin amat diperlukan
sebagai sumber energy ,misalnya pada keadaan asfiksia dimana terjadi glikolisis anaerobic.
Janin membutuhkan asam lemak untuk pembentukan membrane sel dan cadangan yang
berguna untuk sumber energy pada periode neonates dini.asam lemak bebas yang berikatan
dengan albumin atau lipoprotein seperti trogliserida akan dipasok melalui sirkulasi darah dalam
bentuk silomikra. Asam lemak bebas dapat melalui plasenta dan ternyata janin mampu
mengubah asam linoleat menjadi arakidonat. Bila ibu puasa , janin akan menggunakan cadangan
trigliserida. Janin mampu menyintesis protein dari asam amino yang dipasok lewat plasenta .
asam amino masuk melalui plasenta dan ternyata kadarnya lebih tinggi dari pada ibunya.
Plasenta tidak berperan dalam sintesis protein, ia memang membentuk protein yang diekskresi
kesirkulasi ibu, seperti korionik gonadotropin dan human placental laktogen. Pada aterm janin
menumpuk 500g protein . globulin imun juga diproduksi janin seperti IgM yang terbentuk pada
kehamilan 20 minggu, disampuing IgA dan IgG. Konsentrasi ureum lebih tinggi pada janin
disbandingkan ibu sebanyak 0,5 mmol/l dan bersihan diperkirakan 0,54 mg/ menit/kg.
Hormone dan protein plasenta
Plasenta dan janin merupakan satu kesatuan organ endokrin yang berperan memproduksi
hormone.
Selaput dan cairan amnion
Selaput amnion merupakan jaringan avaskular yang lentur tetapi kuat. Bagian dalam selaput
yang berhubungan dengan cairan merupakan jaringan sel kuboid yang asalnya ectoderm.jaringan
ini berhubungan dengan lapisan interstisial mengandung kolagen I, III, IV. Bagian luar dari
selaput ialah jaringan mesenkim yang berasal dari mesoderm. Lapisan amnion ini berhubungan
dengan korion leave. Lapisan dalam amnion merupakan mikrovili yang berfungsi mentransfer
cairan dan metabolic. Lapisan ini menghasilkan zat penghambat metalloproteinase. Sel
mesenkim berfungsi menghasilkan kolagen sehingga selaput menjadi lentur dan kuat. Disamping
itu jaringan tersebut menghasilkan sitokin IL6, IL8, MCP1, zat ini bermanfaat untuk melawan
bakteri. Disamping itu, selaput amnion menghasilkan zat vasoaktif; endotelin-1( vasokontriktor)
dan PHRP (parathyroid hormone related protein),suatu vasorelaksan . dengan demikian , selaput
amnion mengatur peredaran darah dan tonus pembuluh lokal.
Selaput amnion juga meliputi tali pusat . sebagian cairan akan berasal pula dari difusi
pada tali pusat. Pada kehamilan kembar dikorionik diamniotik terdapat selaput amnion dari
masing-masing yang bersatu. Namun ada jaringan korion leave ditengahnya ( pada USG tampak
sebagai huruf Y ,pada awal kehamilan; sedangkan pada kehamilan kembar dikarion
monoamniotik ( kembar satu telur) tidak aka nada jaringan korion diantara kedua amnion ( pada
USG tampak gambaran huruf T)
PEMBENTUKAN CAIRAN
Selaput amnion yang meliputi permukaan plasenta akan mendapatkan difusi dari pembuluh
darah korion dipermukaan. Volume cairan amnion pada kehamilan aterm rata-rta ialah 800
ml ,cairan amnion mempunyai ph 7,2 dam massa jenis 1,008. Setelah 20 minggu produksi cairan
berasal dari urin janin . sebelumnya cairan amnion juga banyak berasal dari rembesan kulit ,
selaput amnion dan plasenta. Janin juga meminum cairan amnion (diperkirakan 500ml
perhari)selain itu cairan ada yang masuk keparu sehingga penting untuk perkembangannya.
Makna klinik
Secara klinik cairan amnion akan dapat bermanfaat untuk deteksi dini kelainan kromosom dan
kelainan DNA dari 12 minggu sampai 20 minggu.cairan amnion yang terlalu banyak disebut
polihidramnion (>2liter) yang mungkin berkaitan dengan diabetes atau trisomi 18.sebaliknya
cairan yang kurang disebut oligohidramnion yang berkaitan dengan kelainan ginjal janin, trisomi
21 atau 13,atau hipoksia janin. Oligohidramnion dapat dicurigai bila terdapat kantong amnion
yang kurang dari 2x2cm. atau indeks cairan pada 4 kuadran kurang dari 5 cm. setelah 38 minggu
volume akan berkurang , tetapi pada posterm oligohidramnion merupakan penanda serius apalagi
tercampur mekonium. Pada cairan amnion juga terdapat alfa feto protein (AFP) yang berasal dari
janinsehingga dapat dipakai untuk menentukan defek tabung saraf. Mengingat AFP cukup
spesifik , pemeriksaan serum ibu dapat dilakukan pada kehamilan trimestes 2. Namun sangat
disayangkan kelainan tersebut dengan usia ibu >35 tahun akan mampu meningkatkan likelibood
ratio menjadi 60% untuk deteksi sindrom down..
Hormone hormone plasenta
Plasenta menghasilkan hormone sebagai berikut
1. Sintesis hormone polypeptide : hormone chorionic gonadotropin (hcg), human placental
kactogen(hpl)
2. Hormone hormone protein
3. Chorionic adrenocorticottropin (CACTH),chorionic thyrotropin (CT),
relaksin,parathyroid hormone related protein (PTHrP), growth hormone variant (Hgh-V)
4. Hormone-hormon peptide: neuropeptide-y(NPY),inhibin,dan activin
5. Hipotalamus like releasing hormone (GnRH),corticotrophin releasing hormone (CRH),
ttryrotropin releasing hormone (Ctrh),dan growth hormone releasing hormone (GHRH)
6. Hormone steroid :progesterone,estrogen
KLASIFIKASI
Morbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada kehamilan kembar dibanding kehamilan
tunggal akibat :
a. Persalinan preterm
b. Perdarahan
c. Infeksi traktus urinarius
d. Hipertensi dalam kehamilan
2/3 kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian embrio lain
berakhirV dalam usia kehamilan 10 minggu).
Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh karena :
a. Kelainan kromosome
b. Prematuritas
c. Kelainan kongenital
d. Hipoksia
e. Trauma
PATOGENESIS
1. Kehamilan kembar MONOZYGOTIK
Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah ovum dari satu sperma. Biasanya
memiliki jenis kelamin sama. Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi
preimplantasi Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ; namun dengan
sidik jari yang berbeda.
2. Kehamilan kembar MONOZYGOTIK
Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma. Kehamilan kembar
dizyogitic dapat memiliki jenis sex berbeda atau sama. Faktor yang mempengaruhi terjadinya
kembar dizygotic :
Ras (lebih sering pada kulit berwarna)
Angka kejadian di Jepang 1.3 : 1000 ; di Nigeria 49 : 1000 dan di USA 12 : 1000
Cenderung berulang.
Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu).
Usia (sering terjadi pada usia 35 – 45 tahun).
Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar.
Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar.
Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi.
Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygotic
sebesar 5 – 10% .
3. Bentuk kehamilan kembar lain
Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.
Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda
(superfecundasi)
Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda
(tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan
sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.
FAKTOR FAKTOR TERKAIT
1. Anemia gravidarum sering terjadi .
2. Gangguan pada sistem respirasi dimana “Respiratory tidal volume” meningkat tapi pasien
lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi.
3. Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.
4. Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, sistem
Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.
5. Termasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian :
Anemia gravidarum
Infeksi traktus urinariums
Preeklampsia –eklampsia
Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan
Kejadian plasenta previa
Inersia uteri
Gemeli
PLASENTA DAN TALI PUSAT
Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti terlihat pada
gambar 22.1, tergantung pada saat “pembelahan awal” pada discus embrionik. Variasi yang
dapat terlihat adalah :
Selaput ketuban pada kehamilan kembar
1. Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III)
menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar dizygotic
dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic)
2. Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke IV –
VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion ( meliputi 2/3 kasus kembar monozygotic)
3. Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan 1 plasenta, 1
chorion dan 1 amnion
4. Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada hari
ke XIII – XV menyebabkan kembar siam.
Masalah paling serius pada plasenta monochorionic adalah jalur pintas pembuluh darah yang
disebut sebagai sindroma “twin to twin tranfusion” yang terjadi akibat anastomosis masing-
masing individu sejak kehamilan awal mereka. Komunikasi yang terjadi dapat ateri-arteri, vena-
vena atau arteri – vena. Yang paling berbahaya adalah kombinasi arteri-vena yang dapat
menyebabkan sindroma “twin to twin tranfusion”
Janin resipien akan mengalami : edematous, hipertensi, asites, ‘kern’ icterus, pembesaran
ginjal dan jantung, hidramnion akibat poliuria, hipervolemia dan meninggal akibat gagal jantung
dalam usia 24 jam pertama.
Janin donor : kecil, pucat, dehidrasi akibat PJT-Pertumbuhan janin terhambat, malnutrisi dan
hipovolemia, oligohidramnion, anemia berat, hidrops fetalis dan gagal jantung.
Kejadian prolapsus talipusat sering terjadi pada kedua janin. Janin kedua sering mengalami
ancaman terjadinya solusio plasenta, hipoksia, serta“constriction ring dystocia”.
Kejadian insersio vilamentosa pada kehamilan kembar 7% (pada kehamilan tunggal 1%)
Kejadian sindroma arteri umbilikalis tunggal sering terjadi pada kehamilan monozygotik.
Kembar monochorionic-monoamniotic ( angka kejadian 1 : 100 kehamilan kembar) memiliki
kemungkinan lahir hidup 50% akibat komplikasi talipusat. Pada kasus ini sebaiknya
direncanakan SC pada kehamilan 32 – 34 minggu untuk mencegah terjadinya komplikasi pada
talipusat.
JANIN
Melalui pemeriksaan ultrasonografi secara dini, diketahui bahwa angka kejadian kehamilan
kembar sebelum kehamilan 12 minggu kira-kira 3.29 – 5.39%. Namun 20% diantaranya satu
atau lebih janin akan menghilang secara spontan dan kadang-kadang disertai dengan perdarahan
pervaginam yang merupakan kjadian abortus (“vanishing twin”).Kelainan kongenital pada
kehamilan kembar ± 2% ( pada kehamilan tunggal ± 1%) Kelainan kongenital pada kembar
monozygotic lebih sering.
GEJALA KLINIK
1. Gejala dan Tanda
a. Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.
Tanda-tanda yang sering terlihat :
Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan.
Kenaikan berat badan ibu berlebihan.
Polihidramnion.
Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology)
Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein)
Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.
Detik Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per
menit
2. Temuan Laboratorium
Sebagian besar kehamilan kembar terdeteksi atas dasar pemeriksaaan MSAFP dan atau
ultrasonografi. Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun. Anemia maternal : hipokromik
normositik. Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan OGTT-oral glucosa tolerance
test.
3. Pemeriksaan ultrasonografi
Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar harus dikerjakan. Pada kehamilan kembar
dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (>
2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi
satu.
Pada kehamilan monochorionik tidak terlihat gambaran diatas.
Presentasi vertex-vertex = 50% kasus kehamilan kembar
Presentasi vertex-bokong = 33% kasus kehamilan kembar
Presentasi bokong-bokong = 10% kasus kehamilan kembar
DIAGNOSA BANDING
1. Kehamilan tunggal
Kesalahan dalam penentuan tanggal HPHT-hari pertama haid terakhir dan Estimated Date of
Confinement-EDC sering menyebabkan kesalahan diagnosa kehamilan kembar.
2. Polihidramnion
3. Mola Hidatidosa
4. Tumor abdomen dalam kehamilan:
Mioma uteri
Tumor ovarium
Vesika urinaria yang penuh
5. Kehamilan Kembar dengan komplikasi
Bila satu dari janin kembar dizygotik mati, janin yang mati akan mengalami mumifikasi Janin
yang mati potensial untuk menyebabkan masalah pada ibu atau janin lain (gangguan pembekuan
darah pada ibu) dan ini dapat menimbulkan masalah medis yang pengambilan keputusan
kliniknya amat sulit.
PENATALAKSANAAN
Persalinan
Pasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda awal persalinan, KPD atau mengalami
perdarahan pervaginam. Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan
normal. Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin dikerjakan.
Klasifikasi presentasi intrapartum :
1. Vertex – Vertex ( 40%)
2. Vertex – nonVertex , bokong atau lintang ( 20% )
Kiri: presentasivertex-vertex
Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong
PENATALAKSANAAN PERSALINAN :
1) Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.
2) Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan sectio
caesar.
3) Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam.
4) Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking
sehingga persalinan anak pertama mengalami “after coming head”
5) Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga
tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah
dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.
Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar
KOMPLIKASI
a. Hipertensi dalam kehamilan
b. Anemia
c. Polihidramnion
d. Persalinan preterm
e. Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin
f. Mortalitas perinatal meningkat
PROGNOSIS
Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal.
Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan persalinan kembar
berikutnya sebesar 10 kali lipat.
Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 37 – 38 minggu.
DAFTAR PUSTAKA
1. Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion syndrome.eproud Med
46:480,2001
2. Cauckwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal
outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 187:1356,2002
3. DeCherney AH. Nathan L : Multiple Pregnancy in Current Obstetrics and Gynecologic
Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003
4. Demaria F, Goffinet F, Kayem G,et al: Monoamniotic twin pregnancies : Antenatal
management and perinatal result of 19 consecutive cases. BJOG 111:22, 2004
5. Victoria A, Mora G, Arias F:Perinatal outcome, placental pathology and severity of
discordance in monochorionic twins. Obstet Gynecol 97:310, 2001
6. Sumber: : http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/07/kehamilan-kembar-gemeli-pada-
penyulit.html#ixzz2S7ABIqUI