i
KARYA ILMIAH AKHIR
MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA
Tn. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS KAKI DIABETIK
DI RUANGAN IGD BEDAH RSUP Dr. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR
Disusun oleh :
MUSDALIFAH, S.Kep
18.04.029
YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN
STIKESPAKAKKUKANGMAKASSAR
PRODI NERS
2019
i
KARYA ILMIAH AKHIR
MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA
Tn. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS KAKI DIABETIK
DI RUANGAN IGD BEDAH RSUP Dr. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR
Dianjukan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan
Pada STIKES Panakkukang Makassar Program Studi Ners
Disusun oleh :
MUSDALIFAH, S.Kep
18.04.029
YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN
STIKESPAKAKKUKANGMAKASSAR
PRODI NERS
2019
i
ii
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ILMIAH AKHIR
NAMA : MUSDALIFAH, S.Kep
NIM : 18.04.029
PROGRAM STUDI : PROFESI NERS
Dengan ini menyatakan bahwa karya ilmiah ini adalah hasil
pelaksanaan asuhan keperawatan saya sendiri dan tidak terdapat karya
yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar ners di suatu perguruan
tinggi manapun, serta tidak terdapat pemikiran yang pernah ditulis atau
diterbitkan oleh orang lain, kecuali secara tertulis atau diacu dalam naskah
ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Apabila di kemudian hari terbukti atau dibuktikan sebagian atau
keseluruhan karya ilmiah ini merupakan hasil karya orang lain, maka saya
bersedia mempertanggung jawabkan sekaligus bersedia menerima sanksi
berupa gelar ners yang telah diperoleh dapat ditinjau dan atau dicabut.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan sama sekali.
Makassar,13 Desember 2019
Yang membuat pernyataan.
Musdalifah,S.Kep
ii
iii
iii
iv
iv
v
KATA PENGANTAR
Segala puji bagi ALLAH SWT yang telah melimpahkan segala Nikmatnya
sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusun karya ilmiah akhir yang
berjudul: “Manajemen asuhan keperawatan gawat darurat pada Tn ”H”
dengan diagnosa medis Kaki diabetic di ruangan Instalasi Gawat
Darurat Bedah RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Dalam melakukan penyusun karya ilmiah akhir ini, penulis telah
mendapatkan banyak masukan, bantuan, dan bimbingan dari berbagai
pihak yang sangat berguna dan bermanfaat baik secara langsung maupun
tidak langsung. Oleh karena itu, pada kesempatan yang baik ini dengan
kesungguhan hati penulis menghanturkan banyak-banyak terima kasih
yang sebesar-besar dan setulus-tulusnya kepada :
1. Bapak H. Sumardin Makka, SKM., M.Kes. Selaku Ketua Yayasan
Perawat Sulawesi Selatan;
2. Ibu St. Syamsiah, SKp., M.Kes Selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Stikes Panakukkang Makassar;
3. Bapak Kens Napolion, SKp., M.Kep., Sp.Kep.J Selaku Ketua
Program Studi Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Panakukkang Makassar dan pembimbing yang memberikan
bimbingan selama proses penyusunan karya ilmiah akhir ini serta
yang telah memberikan arahan, kritikan serta penilaian demi
kesempurnaan dan kesiapan penyusunan karya ilmiah akhir ini;
v
vi
4. Rumah sakit RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
khususnya kepada kepala ruangan IGD Bedah yang telah
membantu memberikan informasi data yang dibutuhkan.
5. Orang tua saya tercinta H.Muhtar dan Nurlaela, Suami
tercinta,kakak,adik-adik minions serta keluarga besar saya yang
tak henti-hentinya memberikan dukungan dan doanya
6. Keluarga besar Program Studi Ners baik dari tim dosen maupun
dari rekan-rekan mahasiswa Ners angkatan VIII Stikes
Panakukkang Makassar
Dengan kerendahan hati penulis menyadari bahwa dalam
penyusunan karya ilmiah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu,
masukan baik berupa saran dan kritik yang membangun dari para
pembaca akan sangat membantu. Semoga Karya Ilmiah Akhir ini bisa
bermanfaat bagi kita semua dan pihak-pihak yang terkait.
Makassar, ………… 2019
Musdalifah, S.Kep
vi
vii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ................................................................................ i
HALAMAN PERSETUJUAN ................................................................. ii
HALAMAN PENGESAHAN .................................................................. iii
KATA PENGANTAR ............................................................................. iv
DAFTAR ISI .......................................................................................... vi
DAFTAR TABEL ................................................................................... ix
DAFTAR GAMBAR ............................................................................... x
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................ xi
BAB I PENDAHULUAN
A Latar Belakang…………………………………………………….. 1
B Tujuan Penulisan…………………………………………………. 5
C Manfaat Penulisan……………………………………………….. 7
D Sistematika Penulisan…………………………………………… 8
BAB II TINJAUAN KASUS KELOLAAN
A TINJAUAN TEORI
1 Konsep Dasar Medis……………………………………………………… 10
a Pengertian……………………………………………………….10
b Etiologi…………………………………………………………….11
c Tanda dan Gejala………………………..…………………… 11
d Patofisiologi…………………………………………………… 12
e Klasifikasi……………………………………………………… 14
f Pemeriksaan Fisik……………………………………………. 15
g Pemeriksaan Penunjang ………………………………… 15
h Penatalaksanaan ……………………………………………. 16
vii
viii
2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan ………………………………. 19
a Pengkajian …………………………………………………. 19
b Diagnosis Keperawatan ………………………………….. 20
c Rencana Keperawatan ……………………………………. 21
B TINJAUAN KASUS
a Pengkajian …………………………………………………. 26
b Analisa Data………………………………………………… 39
c Diagnosis Keperawatan…………………………………… 41
d Intervensi Keperawatan…………………………………… 42
e Implementasi dan Evaluasi………………………………. 50
BAB III PEMBAHASAN
A Pengkajian ……………………………………………………... 59
B Diagnosis Keperawatan………………………………………. 65
C Intervensi Keperawatan………………………………………. 68
D Implementasi Keperawatan………………………………….. 71
E Evaluasi …………………………………………………….. 73
BAB IV PENUTUP
A Kesimpulan ………………………………………………… 75
B Saran ………………………………………………………… 77
vii
i
ix
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Rencana Keperawatan……………………………………… 21
Tabel 2.2 Hasil Lab ……………………………………………………… 36
Tabel 2.3 Analisa Data…………………………………………………… 40
Tabel 2.4 Intervensi Keperawatan……………………………………. 43
Tabel 2.5 Implementasi dan Evaluasi………………………………… 50
vii
i
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Diabetes Melitus (DM) merupakan salah satu penyakit tidak
menular yang terus mengalami peningkatan prevalensi dan
berkontribusi terhadap peningkatan angka kematian akibat penyakit
tidak menular (Soegondo, 2009). Penyakit DM telah menjadi
masalah kesehatan di dunia. Insidens dan prevalens penyakit ini terus
bertambah terutama di negara sedang berkembang dan negara yang
telah memasuki budaya industrialisasi (Arisman, 2013).
Peningkatan prevalensi DM di beberapa negara berkembang
dipengaruhi oleh peningkatan kemakmuran, peningkatan pendapatan
perkapita, dan perubahan gaya hidup terutama di kota-kota besar
Global status report on non communicable diseases tahun 2014 yang
dikeluarkan oleh (Soegondo, 2014).
World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa prevalensi
DM di seluruh dunia diperkirakan sebesar 9%. Proporsi kematian
akibat penyakit DM dari seluruh kematian akibat penyakit tidak
menular adalah sebesar 4%. Kematian akibat DM terjadi pada negara
dengan pendapatan rendah dan menengah dengan proporsi sebesar
80%. Pada Tahun 2014 diperkirakan DM menempati urutan ke-7
penyebab kematian di dunia. Dalam Diabetes Atlas edisi ke enam
2
tahun 2014 yang dikeluarkan oleh International Diabetes Federation
(IDF), jumlah penderita DM semakin bertambah. 1 2
Menurut estimasi IDF (2014) 8,3% penduduk di seluruh dunia
mengalami DM, prevalensi ini meningkat dari tahun 2011 yaitu 7,0%
dan diprediksikan pada tahun 2035 prevalensi DM akan meningkat
menjadi 10,0%. Diperkirakan proporsi penderita DM yang tidak
terdiagnosis adalah sebesar 46,3%. Satu dari dua penderita diabetes
tidak mengetahui bahwa mereka telah terkena penyakit tersebut.
Menurut WHO (2014) prevalensi DM tertinggi terdapat di wilayah
Mediterania Timur (14%) dan terendah di Eropa dan wilayah Pasifik
Barat (8% - 9%). Secara umum negara dengan penghasilan rendah
menunjukkan angka prevalensi DM terendah dan negara dengan
penghasilan menengah atas menunjukkan prevalensi DM tertinggi di
dunia. Prevalensi DM di negara dengan pendapat menengah atas
terbanyak di Negara Cooks Island (29,1%), disusul Negara Niue
(27,6%). Prevalensi DM pada negara penghasilan menengah bawah
terbanyak pada Negara Samoa (25,2%), disusul Negara Micronesia
(22,5%). Prevalensi DM pada negara dengan pendapatan tinggi/atas
terbanyak pada Negara Qatar (23%), disusul Negara Kuwait (20,1%)
dan prevalensi DM pada negara dengan pendapatan rendah
terbanyak pada Negara Taj Ikistan (12,1%) disusul Negara Gambia
dan Chad yaitu masing-masing 9,9%. Menurut American Diabetes
Association (ADA) (2014) prevalensi penderita DM di Amerika adalah
sebesar 9,3%, meningkat dari tahun 2010 yaitu sebanyak 25,8 juta
3
jiwa, dimana 8,1 juta orang penderita tersebut tidak terdiagnosa.
Insidens DM pada tahun 2012 adalah sebanyak 1,7 juta jiwa. Penyakit
ini merupakan ke tujuh penyebab utama kematian di Amerika pada
tahun 2010. 3 Prevalensi DM di Asia Tenggara pada tahun 2014
adalah sebesar 8,3%, dengan kasus tidak terdiagnosa sebesar 52,8%.
Kematian akibat DM pada penderita yang berusia dibawah 60 tahun
adalah 53,8%. Diprediksikan pada tahun 2035 prevalensi DM di
Asia Tenggara meningkat menjadi 10,1% (IDF, 2014). Di Indonesia,
berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2005
menunjukkan peningkatan prevalensi DM dari tahun 2001 sebesar
7,5% menjadi 10,4% pada tahun 2004. Sementara itu hasil survei Biro
Pusat Statistik (BPS) tahun 2014 menyatakan prevalensi DM di
perkotaan mencapai 14,7% dan di pedesaan mencapai 7,2% (Hotma,
2014). Menurut IDF (2014), jumlah penduduk dewasa di Indonesia
(umur 20-79 tahun) adalah sebanyak 1 56,7 juta jiwa. Prevalensi
penderita DM di Indonesia pada usia 20-79 tahun adalah sebesar
5,8% dengan jumlah kematian sebanyak 176 ribu orang. Peningkatan
angka kasus DM ini menyebabkan pengeluaran biaya kesehatan
meningkat. Biaya perawatan yang dikeluarkan penderita DM per
orangnya adalah sebesar 174,7 dolar Amerika.
Menurut hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013,
proporsi penduduk ≥15 tahun dengan DM adalah 6,9%. Prevalensi
penderita DM berdasarkan wawancara (pernah didiagnosa dan ada
gejala) mengalami peningkatan dari 1,1% (tahun 2007) menjadi 2,1%
4
(tahun 2013). Prevalensi DM yang terdiagnosis dokter dan atau gejala,
tertinggi terdapat di Sulawesi Tengah (3,7%), Sulawesi Utara (3,6%),
dan
Sulawesi Selatan (3,4%). Proporsi penduduk umur ≥15 tahun
dengan toleransi glukosa terganggu (TGT) mencapai 29,9%. Hal ini
berarti akan semakin banyak penduduk yang berisiko tinggi untuk
menderita DM (Balitbangkes, 2013). 4 Prevalensi penderita DM di
Indonesia semakin meningkat sesuai bertambahnya umur namun
mulai umur ≥65 tahun prevalensi DM cenderung menurun. Prevalensi
DM berdasarkan diagnosa dan gejala tertinggi berada pada kelompok
umur 55-64 tahun yaitu 5,5%. Prevalensi DM berdasarkan diagnosa
dan gejala cenderung lebih tinggi pada masyarakat dengan kuintil
indeks penghasilan tinggi atau teratas (3,0%), semakin tinggi kuintil
indeks kepemilikan prevalensi DM semakin meningkat jumlah
penderita DM. Prevalensi DM lebih banyak pada daerah perkotaan
(2,5%) dari pada pedesaan (1,7%) (Balitbangkes, 2013). Disini terlihat
ada perbedaan antara urban dan rural yang menunjukkan bahwa
gaya hidup mempengaruhi kejadian penyakit DM (Soegondo, 2009).
5
Dampak pada luka diabetic yaitu dapat Merusak pembuluh darah,
Merusak saraf, Dapat menyebabkan gagal ginjal, Meningkatkan resiko
kebutaan, Menyebabkan gastroparesis, Mempengarruhi hubungan
seks,Luka sult sembuh, Mempengaruhi kesehatan kulit ( mutraza
2014).
Upaya yang dilakukan untuk perawatan luka diabetic mellitus
yaitu Perhatikan faktor kebersihanpada perawatan luka diabetic untuk
menghindari terjadinya infeksi silang, Lingkungan area sekitar yang
lembab mampu mempercepat proses penyembuhan luka,
mempertahankan kehilangan jaringan serta kematian sel, Hindari
untuk membalut luka konvensional menggunakan balutan kassastelah
dibersihkan menggunakan larutan Nacl dan iodine providine, Rutinlah
membasahi kaki setiap hari menggunakan air hangat, Lakukan polah
hidup sehat untuk menurukan kadar gula (perkeni 2014).
Berdasarkan uraian di atas dan pengalaman praktik yang
ditemukan di rumah sakit, maka dari itu penulis tertarik untuk
mengambil kasus Kaki Diabetik pada Tn.H Di Ruangan Instalasi
Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin
Sudirohusodo Makassar.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Untuk memperoleh gambaran nyata tentang manajemen
asuhan keperawatan pada pasien Tn.H dengan gangguan sistem
6
Itegumen pada kasus luka diabetic melitus, di Ruangan Instalasi
Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin
Sudirohusodo Makassar. secara nyata dengan pendekatan proses
penyakit.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam pengkajian
keperawatan pada pasien Tn.H dengan gangguan sistem
Itegumen pada kasus luka diabetic melitus, Ruangan Instalasi
Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin
Sudirohusodo Makassar.
b. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam menyusun diagnosa
keperawatan pada pasien Tn.H dengan gangguan sistem
Itegumen pada kasus luka diabetic melitus, di Ruangan
Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat
DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.
c. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam menyusun rencana
keperawatan pada pasien Tn.H dengan gangguan sistem
Itegumen pada kasus luka diabetic melitus, di Ruangan
Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat
DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.
d. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam melakukan tindakan
keperawatan pada pasien Tn.H dengan gangguan sistem
Itegumen pada kasus luka diabetic melitus, di Ruangan
7
Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat
DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.
e. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam melakukan evaluasi
keperawatan pada pasien Tn.H dengan gangguan sistem
Itegumen pada kasus luka diabetic melitus, di Ruangan
Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat
DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.
f. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilakukan pada
pasien Tn. H dengan gangguan sistem Itegumen pada kasus
luka diabetic melitus di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo
Makassar.
C. Manfaat Penulisan
1. Bagi Akademik
Penulisan ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber
informasi dalam dalam upaya pengembangan pengetahuan
khususnya tentang pemberian asuhan keperawatan pasien
dengan gangguan sistem Integumen pada kasus diabetic mellitus
2. Bagi Pelayanan Masyarakat
Penulisan ini diharapkan dapat memberikan masukan bagi
pelayanan masyarakat untuk mengambil langkah-langkah dan
kebijakan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan khususnya tentang pemberian asuhan keperawatan
8
pasien dengan gangguan sistem Integumen pada kasus diabetic
mellitus
3. Bagi Pasien
Penulisan ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan
pemahaman pasien tentang pemberian asuhan keperawatan
pasien dengan gangguan sistem Integumen pada kasus Diabetic
melitus
4. Bagi Penulis
a. Memberikan manfaat melalui pengalaman bagi penulis untuk
mengaplikasikan ilmu yang telah diperoleh dari pendidikan
khususnya tentang pemberian asuhan keperawatan pasien
dengan gangguan sistem Integumen pada kasus Diabetik
melitus
b. Merupakan pengalaman yang sangat berguna untuk dapat
melakukan Asuhan Keperawatan pada kasus berikutnya.
D. Sistematika Penulisan
Untuk mendapatkan gambar secara singkat dan menyeluru
mengenai isi laporan, maka penulis memberikan sistematika uraian
sebagai berikut :
BAB I :Pendahuluan
Berisi latar belakang,tujuan umum,tujuan khusus,
manfaat dan sistematika penulisan.
BAB II : tujuan kasus kelolaan
1. Tujuan teoritis
9
a. Konsep dasar medis yang meliputi Defenisi
anatomi dan fisiologi, etiologi, fatofisiologi, dan
penatalaksanaan pada diagnosa medic dengan
kegawatdaruratan luka diabetic mellitus
b. Konsep dasar asuhan keperawatan yang
meliputii pengkajian, diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi dan evaluasi.
2. Tujuan kasus kelolaan
Berisi tentang pengkajian, diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan
pada pasien dengan kegawatdaruratan luka diabetic
mellitus.
BAB III : Pembahasan
Berisi tentang pembahasan kesenjangan antara teori
dengan praktek yang meliputi antara praktek yang
meliputi, pengkajian, diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan
pada pasien dengan luka diabetic mellitus
BAB IV :Penutup
Berisis tentang kesimpulan dan saran.
10
BAB II
TINJAUAN KASUS KELOLAAN
A. TINJAUAN TEORI
1. Konsep Dasar Medis
a. Definisi
Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis defisiensi
atau resistensi insulin absolute atau relative yang ditandai
dengan gangguan metabolism karbohidrat,protein,lemak
(Billota,2012).
Diabetes mellitus tipe 2 atau NIDDM (Non Insulin
Dependent Diabetes Melitus ) jumlah insulin cukup,mungkin
malah lebih banyak tetapi reseptor insulin yang terdapat
pada permukaan sel yang kurang sensitif. Reseptor insulin
ini diibaratkan sebagai lubang-lubang kunci pintu masuk ke
dalam sel. Pada diabetes mellitus tipe 2 jumlah sel beta
berkurang hingga 50-60 % dari normal dan jumlah sel alfa
meningkat baik pada diabetes melitus tipe 1 maupun
diabetes mellitus tipe 2 kadar glukosa darah jelas meningkat
dan bila kdar itu melewati batas ambang ginjal, glukosa
tersebut akan keluar melalui urin. Pada penderita diabetes
mellitus biasanya akan mengalami penurunan dengan cepat,
biasanya akan mengalami penurunan nutrisi kurang dari
11
tubuhnya. Diabetic Foot (Kaki diabetik) adalah kelainan pada
tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes
mellitus; merupakan suatu penyakit pada penderita diabetes
bagian kaki. (Sujano & Sukarmin,2012).
b. Etiologi
Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi
risikonya mengalami masalah kaki. Pertama, berkurangnya
sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien
tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang
terjadi karena tidak dirasakannya. Kedua, sirkulasi darah dan
tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh
darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita
DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan
pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada
tungkai bawah (terutama kaki). Ketiga, berkurangnya daya
tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita
diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan
kemampuan sel darah putih memakan dan membunuh
kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD)
diatas 200 mg/dl.
c. Tanda Dan Gejala
1) Sering kesemutan (asmiptomatus)
2) Kerusakan jaringan (nekrosis, ulkus)
3) Adanya kalus di telapak kaki
12
4) Kulit kaki kering dan pecah-pecah
5) Perubahan struktur dari kaki (charcof, cock up toes,
luksasi)
d. Patofisiologi
Terjadinya masalah pada kaki diawali adanya
hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan
kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh
darah.Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular
perifer yang menghambat sirkulasi darah. Dalam kondisi ini,
terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering
menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian
bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan
terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah
oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan
lain,akibatnya perfusi jaringan bagian distal dari tungkai
menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat
berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit
diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi.
Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor
yaitu genetik, metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar
glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai
dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap
metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme
protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan
13
penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya
terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan
kecil yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik,
pemberian makanan dan oksigenasi kurang dan mudah
terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah kaki.
Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas
atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas,
dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat
berkembang menjadi luka, parut, lepuh atau luka karena
tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas.
Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya
dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan
bahkan amputasi.
Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi.
Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap
infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah
putihmembunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula
darah (KGD) diatas 200 mg/dl. Karena kekurangan suplai
oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama
bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita
diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan
(viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi
melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak
14
cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman
anaerob berkembang biak.
e. Klasifikasi
Wagner (2014 ) membagi gangren kaki diabetik
menjadi enam tingkatan, yaitu :
Derajat 0: Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan
kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “
claw,callus “.
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan
atau tanpa selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
Sedangkan Branddan Ward (2014) membagi gangren
kaki menjadi dua golongan :
1) Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )
Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat
adanya makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh
darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.
Gambaran klinis KDI :
a) Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.
b) Pada perabaan terasa dingin.
c) Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.
15
d) Didapatkan ulkus sampai gangren.
2) Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )
Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada
gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering,
hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan
pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.
f. Pemeriksaan Fisik
Secara umum pada pasien dengan kaki diabetic,
pemeriksaan dapat kita fokuskan pada area tempat luka, hal
yang dapat kita kaji adalah sejak kapan pasien mengalami
luka tersebut, penyebab luka, penanganan apa yang telah
dilakukan sebelum datang ke pelayanan medis, seberapa
parah keadaan luka (nekrosis, ada tidaknya infeksi), riwayat
penyakit diabetes dan pengobatan yang telah dijalani,
riwayat rasa kebas pada kaki, serta kaji tingkat pengetahuan
pasien tentang penatalaksanaan penyakit diabetes yang
dideritanya. Ada tidaknya rasa nyeri, luka berbau atau tidak,
ada tidaknya eksudat
g. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan X-ray untuk mengetahui ada tidaknya
osteomyelitis.
2) Pemeriksaan glukosa darah.
16
3) Kultur dan resistensi untuk mengetahui jenis
mikroorganisme yang menginfeksi luka segingga dapat
memilih obat antibiotik yang tepat.
4) Tes lain yang dapat dilakukan adalah: sensasi pada
getaran, merasakan sentuhan ringan, kepekaan terhadap
suhu.
h. Penatalaksanaan
1) Medis
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba
menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah
dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler
serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM
adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa
terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola
aktivitas pasien. Ada lima komponen dalam
penatalaksanaan DM, yaitu :(Corwin,EJ.2014)
a) Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat :
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita
2) Mengarahkan pada berat badan normal
3) Menekan dan menunda timbulnya penyakit
angiopati diabetic
4) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan
keadaan penderita
17
5) Menarik dan mudah diberikan
Prinsip diet DM, adalah :
1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis : boleh dimakan / tidak
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari
hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu:
1) jumlah kalori yang diberikan harus habis,
jangan dikurangi atau ditambah
2) jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya
3) jenis makanan yang manis harus dihindari
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus
disesuaikan oleh status gizi penderita, penentuan
gizi dilaksanakan dengan menghitung.
b. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi
penderita DM, adalah :
1) Mencegah kegemukan bila ditambah latihan pagi
dan sore.
2) Memperbaiki aliran perifer dan menambah suplai
oksigen.
3) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang,
maka latihan akan dirangsang pembentukan
glikogen baru.
18
4) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida
dalam darah karena pembakaran asam lemak
menjadi lebih baik.
c. Obat obatan
1) Insulin
2) Cangkok pankreas
Pendekatan terbaru untuk cangkok adalah
segmental dari donor hidup saudara kembar
identik.
d. Ulkus kaki diabetic.
Debridement local radikal pada jaringan sehat.
1) Terapi antibiotik sistemik uuntuk memerangi
infeksi, diikuti tes sensitivitas antibiotik,
misalnya ciprofloxacin, ofloxacin.
2) Keperawatan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan
terhadap kaki diabetic antara lain dengan antibiotika
atau kemoterapi. Perawatan luka dengan
mengompreskan luka dengan larutan klorida atau larutan
antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium
permanganate 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan
kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secaramekanik yang
dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka
amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM
19
2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
Pengkajian pada pasien dengan gangguan sistem
endokrin diabetes melitus dilakukan mulai dari
pengumpulan data yang meliputi : biodata, riwayat
kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan, riwayat kesehatan
masa lalu, pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari. Hal
yang perlu dikaji pada pasien degan diabetes melitus :
1) Aktivitas dan istirahat :
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot,
gangguan istirahat dan tidur, tachicardi/tachipnea pada
waktu melakukan aktivitas dan koma
2) Sirkulasi
Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA,
nyeri, kesemutan pada ekstremitas bawah, luka yang
sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola mata cekung
3) Eliminasi
Poliuri,nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung
dan pucat.
4) Nutrisi
Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek,
mual/muntah.
20
5) Neurosensori
Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah,
kesemutan, lemah otot, disorientasi, letargi, koma dan
bingung.
6) Nyeri
Pembengkakan perut, meringis.
7) Respirasi
Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak
nafas.
8) Keamanan
Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum.
9) Seksualitas
Adanya peradangan pada daerah vagina, serta
orgasme menurun dan terjadi impoten pada pria.
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri Akut b/d agencederabiologisiskemik
2) Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan luka kaki
diabetic.
3) Gangguan Mobilitas Fisik berhubunga dengan Kerusakan
muskuloskeletal dan neuromuskuler karena prosedur
amputasi
4) Resiko Infeksi berhubungan dengan invasi mikroorganisme
dalam tubuh.
21
c. RencanaKeperawatan
No Diagnosa Noc Nic
1. Nyeri Akut b/d
agencederabiologisis
kemik
Outcomes :
1. Control nyeri (1605)
2. Tingkat nyeri (2102)
3. Tingkat Ketidaknyamanan (2109)
Setelahdilakukantindakankeperawatansel
ama....,
Pasienakanmenunjukkankemampuanme
ngontrolnyeri,
menunjukkantingkatnyeriringandanmenun
jukkantingkatkenyamanandengancriteriah
Manajemennyeri (1400)
1. Lakukanpengkajiannyerisecarakom
prehensif
2. Observasiadanyapetunjuk
nonverbal
mengenaiketidaknyamanan
3. Evaluasipengalamannyerimasalamp
au
4. Berikanposisinyaman
5. Ajarkanpenggunaantekniknonfarma
kologi (tekniknapasdalam)
22
asil :
1. 160502Pasienmampumengenalinyeri
(skala, intensitas,
frekuensidantandanyeri)
2. 160504Pasienmampumengontrolnye
ri(mampumenggunakantehniknon
farmakologiuntukmenguranginyeri)
3. 210201Melaporkanbahwanyeriberkur
angdenganmenggunakanmanajemen
nyeri
210901Menyatakan rasa
nyamansetelahnyeriberkurang
Manajemenmedikasi (2380)
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas,
danderajatnyerisebelumpemberiano
bat
2. Cekinstruksidoktertentangjenisobat,
dosis, danfrekuensi
3. Cekriwayatalergi
4. Berikanobatanalgetiksesuaiinstruksi
yang diberikan
5. Monitor tanda-tanda vital
setelahpemberianobat
2. Gangguan Integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pressure Management
23
kulit berhubungan
dengan luka kaki
diabetik
selama….. kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
1. Kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit.
3. Perfusi jaringan baik
4. Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
5. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
6. Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
6. Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
7. Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,
warna cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus.
8. Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan perawatan luka
24
9. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
TKTP, vitamin
10. Cegah kontaminasi feses dan
urin
11. Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
12. Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
3. Gangguan Mobilitas
Fisik berhubunga
dengan Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
karena prosedur
amputasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama….gangguan mobilitas fisik
teratasi dengan kriteria hasil:
1. Pasien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat
Exercise Therapy : Ambulation
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Bantu pasien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
25
Bantu untuk mobilisasi 4. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika pasien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
4. Resiko Infeksi
berhubungan dengan
invasi
Setelah dilakukan perawatan selama jam
diharapkan resiko infeksi tidak terjadi
Infection Control
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
26
mikroorganisme
dalam tubuh
dengan kriteria hasil :
1. Pasien meningkat dalam aktivitas
fisik
2. Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi
sistemik dan local
2. Gunakan sabun antimikroba untuk
cuci tangan.
3. Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
4. Tingkatkan intake nutrisi yang
adekuat
5. Kolaborasi dengan tenaga medis
lainnya
27
A. TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411)
4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes [email protected]. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
Ruangan : IGD BEDAH Tgl: 10/10/2019Jam : 15.10
No. Rekam Medik : 898025
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : 16-09-1970 /49 tahun
Alamat : jl Tidung X no 93 makassar
Rujukan : ya
Diagnosa : kaki diabetik
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny.N, No.HP/Tlp : 081338200764
Alamat : jl tidung X
Transportasi waktu datang : ambulance rumah sakit grestelina
Alasan masuk : Pasien mengalami luka diabetic pada kaki kanan dialami sejak
2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit wahidin sudirohusodo
makassar,riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu,
28
PRIMARY SURVEY
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas Tidak
Trachea di tengah : Ya
Tidak
Resusitasi : -
Re-evaluasi : -
2. Intervensi/implementasi :
3. Evaluasi :
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan
Dada simetris :Ya
Tidak
Sesak nafas :Ya
Tidak
Respirasi : 22x / mnt
Krepitasi : Ya
Tidak
Suara nafas :
Kanan : Ada
TRAUMA SCORE
A. Frekuens
i Pernafasan
10– 254
25 – 353
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha
bernafas
Normal1
DangkaL 0
C. Tekanan
darah
> 89 mmHg4
70 – 89 mmHg3
50 – 69 mmHg2
1 – 49 mmHg 1
0 0
D. Pengisia
n kapiler
< 2 dtk2
29
Jelas Menurun
Ronchi
Wheezing
TidakAda
Kiri : Ada
Jelas Menurun
Ronchi
Wheezing
TidakAda
SaturasiO2 : 98 %
Assesment : -
Resusitasi : -
Re-evaluasi : -
2. Masalah Keperawatan : -
3. Intervensi/implementasi :
4. Evaluasi :
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi
Tensi : 120 /65 mmHg
Nadi : 108 x / mnt
Kuat Lemah
Regular Irregular
√ > 2 dtk1
Tidak ada0
E. Glasgow
Coma Score (GCS)
14 – 15 5
11 – 13 4
8 – 10 3
5 – 7 2
3 – 4 1
TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D +
E) = 15
REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm)
a. Cepat 2mm
b. Konstriksi
c. Lambat
d. Dilatasi
30
Suhu Axilla : 36,6
oC
Temperatur Kulit :
Hangat Panas Dingin
Gambaran Kulit :
Normal Kering
Lembab/basah
Luka pada pergelangan
kaki kanan Nampak hitam
CRT : >2 detik
Assesment : -
Resusitasi : -
Re-evaluasi : -
2. Masalah Keperawatan:
1. Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
2. Kerusakan integritas
jaringan
3. Intervensi/implementasi :
4. Evaluasi :
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
e. Tak bereaksi .
Kiri Ukuran (mm)
a. Cepat 2mm
b. Konstriksi
c. Lambat
d. Dilatasi
e. Tak bereaksi
31
Alert : pasien dengan tingkat
kesadaran composmentis
Verbal response : -
Pain response : Pain respon
bila di tekan
Masalah Keperawatan : -
2. Intervensi Keperawatan
3. Evaluasi
E.Exposure
1. Penilaian
Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia : tidak ada
Hiperthermia : tidak
ada
2. Masalah Keperawatan: -
3. Intervensi / Implementasi:
4. Evaluasi:
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, lokasi: kaki kanan Intensitas (0-10): 4 VAS
Jenis : Akut Kronis
P : nyeri akibat luka diabetik
32
Q : tertusuk-tusuk
R : kaki kanan
S : 4 vas
T : terus menerus
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN
a) S : Sign/symptoms (tanda dan
gejala)
Pasien Nampak meringis
b) A : Allergies (alergi)
Tidak ada riwayat alergi
c) M : Medications (pengobatan)
Metamizole 1 gr/8 jam/iv
d) P : Past medical history (riwayat penyakit)
Keluarga mengatakan nyeri luka diabetic dirasakan
semakin memberat semenjak 3 hari yang lalu
e) L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir,
sebelum sakit)
Bubur dan sayur
33
f) E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum
injuri/sakit)
Tidak diketahui penyebab pasti terjadinya luka.
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan
menurut OPQRST)
1) O :Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi).
Keluarga pasien mengatakan nyeri semakin memberat
semenjak 3 hari yang lalu
2) P :Provokatif (penyebab)
Luka diabetik
3) Q :Quality (kualitas)
Tertusuk tusuk
4) R :Radiation (paparan)
Region ankle(pergelangan kaki )
5) S :Severity ( tingkat keparahan)
Skala 4 Vas (sedang)
6) T :Timing (waktu)
Terus menerus
3. Tanda-tanda vital
a. Frekunsi Nadi : 108x /menit
b. Frekuensi Nafas : 22x /menit
c. Tekanan darah : 120/65 mmHg
34
d. Suhu tubuh : 36,6°C
4. Pemeriksaan fisik (head to toe)
a) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala terlihat simetris,tidak ada
luka,keadaan kulit kepala bersih,tidak ada ketombe
Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan
b) Mata :
Inspeksi : Bentuk mata simetris,sklera putih,kongjungtiva
kemerahan, pupil isokor,reflek pupil miosis,bulu mata
tidak rontok,tidak ada luka disekitar mata
Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan
c) Telinga :
Inspeksi : Telinga kanan dan kiri simetris,tidak ada
benjolan abnormal, tidak ada serumen ataupun benda
asing ,keadaan bersih, dan pendengaran baik.
Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan
d) Hidung :
Inspeksi : bentuk hidung simetris,tidak ada benjolan atau
polip pada hidung,tidak ada sekret,penciuman baik
Palpasi: tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan
35
e) Mulut dan gigi :
Inspeksi : mukosa mulut lembab,ada bau mulut dan plak
makanan,lidah bersih,tidak ada pendarahan gusi,tidak
ada abses,tidak ada pembesaran tonsil
Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan
f) Wajah : wajah pasien tampak meringis
g) Leher : tidak terdapat pembesaran tonsil
h) Dada/ thoraks
Paru-paru
1) Inspeksi : Bentuk dada simetris,tidak ada penggunaan
otot bantu pernapasan, frekuensi nafas 22x /menit
2) Palpasi : Vocal fremitus
3) Perkusi : dada kiri sonor, dan dada kanan redup
i) Auskultasi : Vesikuler
j) Jantung
1) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi : -
3) Perkusi : suara pekak, batas atas interkostal 3 kiri,
batas kanan linea parasternal kanan, batas kiri linea mid
clavicularis bawah, batas bawah intercostals 6
4) Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 murni regular
36
k) Abdomen
1) Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen
2) Auskultasi : peristaltic usus 18x /menit
3) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
4) Perkusi : terdengar bunyi tympani
l) Pelvis
1) Inspeksi : simetris kiri dan kanan
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
m) Perineum dan rektum : tidak dikaji
n) Genitalia : tidak dikaji
o) Ekstremitas
1. Status sirkulasi : pengisian kapiler pada ekstremitas
a) kanan atas pengisian kapiler < 2 detik
b) kiri atas pengisian kapiler < 2 detik
c) kanan bawah pengisian kapiler > 2 detik
d) kiri bawah pengisian kapiler < 2 detik
2. Keadaan injury : nampak luka diabetic pada
pergelangan kaki kanan,luka Nampak hitam.luas luka ± 5
cm,kedalaman luka ± 2 cm
5. HASIL LABORATORIUM
37
Pemeriksaan tanggal 10-10-2019
Table,2.2 hasil lab
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
SATUAN
HEMATOLOGI
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW-SD
RDW-CV
PDW
MPV
P-LCR
PCT
41.8
4.03
11.2
33
83
28
34
267
9.7
18.0
9.1
4.00-10.0
4.00- 6.00
12.0- 16.0
37.0 – 48.0
80.0 -97.0
26.5-33.5
31.5- 35.0
150- 400
37.0- 54.0
10.0- 15.0
10.0- 18.0
6.50- 11.0
13.0- 43.0
0.15- 0.50
103/ul
106/ul
gr/dl
fl
103/ul
pg
gr/dl
103/ul
fl
fl
fl
%
%
38
NEUT
LYMPH
MONO
EO
BASO
RET
LED I
LED jam II
Koagulasi
PT
INR
APTT
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS
Fungsi ginjal
ureum
Kreatinin
0.24
-
5.3
-
0.8
2.17
13.1
1.28
44.6
211
161
2.88
52.0-75.0
20.0- 40.0
2.00-8.00
1.00- 3.00
0.00- 0.10
0.00- 0.10
(L<10,P<20)
10-14
-
22.0-30.0
140
10-50
L(<1.3):P(<1.1)
%
%
103/ul
103/ul
103/ul
103/ul
mm
detik
-
Detik
mg/dl
mg/dl
mg/dl
39
Fungsi hati
SGOT
SGPT
IMUNOSEROLOGI
Penanda hepatitis
HBs Ag (ICT)
KIMIA DARAH
Elektolit
Natrium
Kalium
Klorida
70
63
Non
reactive
121
5.0
10.1
<38
<41
Non reactive
136-145
3.5-5.1
97-111
U/L
U/L
mmol/l
mmol/l
mmol/l
6. PENGOBATAN
No Nama Obat Dosis Indikasi
1 Infus RL 20 tpm Menggantikan cairan tubuh yang
hilang,meringankan beberapa kondisi
tubuh antara lain tetani hipokalsemia
40
(kejang),ketidakseimbangan elektrolit
tubuh,gagal ginjal akut,rendah kadar
natrium,kurang kalium dan kalsium
2 Metamizole 1 gr/8 jam/iv Metamizole atau yang dikenal juga
dengan metampiron atau dipiron
adalah obat yang berfungsi untuk
mengurangi rasa sakit dan
menurunkan panas. Metamizole
bekerja dengan cara menghambat
prostaglandin dalam menyebabkan
reaksi peradangan berupa rasa
nyeri,pembengkakan,dan demam
3 Metronidazole 500 mg/12
jam/iv
Obat antibiotik untuk mengobati infeksi
bakteri dan parasit
Analisa Data
NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
41
1 DS:
- Keluarga Pasien mengatakan luka pasien
berwarna hitam
DO:
- CRT : > 2 detik
- Tampak ada luka diabetic pada pergelangan
kaki kanan
- Luka Nampak berwarna hitam
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer
2 DS:
Keluarga pasien mengatakan ada luka pada
pergelangan kaki pasien
DO:
1. Tampak ada luka pada daerah pergelangan kaki
2. Ada kerusakan jaringan
3. Luka Nampak berwarna hitam
4. CRT: >2 detik
Kerusakan
integritas
jaringan:
3
DS:
- Keluarga Pasien mengatakan nyeri pada
pergelangan kaki kanan
DO:
Nyeri akut
42
DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
2. Kerusakan integritas jaringan
3. Nyeri akut
4. Resiko infeksi
- Pasien Nampak meringis
P : nyeri akibat luka diabetik
Q : tertusuk-tusuk
R : pergelangan kaki kanan
S : 4 vas
T : terus menerus
4 Faktor resiko
1. WBC: 41.8 103/ul
2. Terpasang kateter urine
3. Terpasang infuse rl 20 tetes/menit
Resiko infeksi
43
Table 2.4. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil(NOC) Intervensi(NIC)
1 Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
DS:
- Keluarga Pasien
mengatakan luka
pasien berwarna
hitam
DO:
- CRT : > 2 detik
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 1x 15 menit,maka diharapkan pasien
mampu:
Kriteria Hasil :
(0401) Status sirkulasi
1. 040101 Tekanan darah sistol yang
dilaporkan dari deviasiberat (2) ke sedang
(3) dari kisaran normal
2. 040102 tekanan darah diastole yang
dilaporkan dari devisi berat (2) ke sedang
Manajemen sensasi perifer
(2660)
1. Kaji warna dan suhu kulit
2. Lakukan penilaian
komprehensif sirkulasi perifer
seperti memriksa nadi perifer,
edema, pengisian kapiler dan
warna kulit.
3. Kaji adanya kesemutan pada
ektermitas bawah
4. Pantau status hidrasi
44
- Tampak ada luka
diabetic pada
pergelangan kaki
kanan
- Luka berwarna hitam
(3) dari kisaran normal
3. 0401030 tekanan nadi yang dilaporkan
dari deviasi berat (2) ke sedang (3) dari
kisaran normal
5. Pantau hasil laboratorium
2 Kerusakan integritas
jaringan
DS:
- Keluarga pasien
mengatakan ada
luka pada
pergelangan kaki
pasien
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi
keperawatan
1 x 60 menit integritas kulit, pasien
diharapkan :
a. Menunjukkan Integritas Jaringan : Kulit
Dan Membran Mukosa (1101),yang
dibuktikan dengan indicator sebagai
berikut (4-5: sedikit terganggu, tidak
Perawatan Luka
1. Berikan informasi pada
pasien mengenai prosedur
yang harus diikuti selama
perawatan
2. Berikan tindakan
kenyamanan sebelum
dilakukan perawatan luka
45
DO:
- Tampak ada luka
pada daerah
pergelangan kaki
- Ada kerusakan
jaringan
- luka Nampak hitam
- CRT: >2 detik
terganggu).
b. Menunjukkan Penyembuhan Luka :
Primer (1102), yang dibuktikan dengan
indicator sebagai berikut: (4-5 = besar-
sangat besar)
Kriteria Hasil:
a. Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi elastisitas,
temperature, hidrasi, pigmentasi)
b. Presentase kesembuhan area luka bakar
c. Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cedera berulang
d. Mampu melindungi kulit dan
3. Persiapkan lingkungan yang
steril dan pertahankan
maksimum aseptic selama
keseluruhan proses
4. Lepaskan balutan/ perban
bagian luar dengan cara
menggunting dan membasahi
dengan cairan saline atau air
5. Lakukan debridement luka,
sesuai kebutuhan.
6. Aplikasikan agen topical pada
luka, sesuai kebutuhan
7. Berikan balutan oklusif tanpa
melakukan tekanan
46
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami.
e. Warna dasar luka pink (epitelisasi)
f. Tidak ada eritema disekitar luka
8. Berikan pengontrol nyeri yang
adekuat dengan
mengaplikasikan tindakan
farmakologi dan non-
farmakologi
3 Nyeri Akut
DS:
- Keluarga Pasien
mengatakan nyeri
pada pergelangan
kaki kanan
DO:
- Pasien Nampak
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x60 menit nyeri yang
dirasakan berkurang 1 atau dapat diadaptasi
oleh pasien dengan kriteria hasil :
a. Pasien mengungkapkan nyeri yang
dirasakan berkurang atau dapat
diadaptasi ditunjukkan penurunan skala
nyeri. Skala = 2
b. Pasien tidak merasa kesakitan.
Pain Management (1400)
1) Lakukan pengkaian nyeri
secara komprehensif
P : nyeri akibat luka
diabetik
Q : tertusuk-tusuk
R : pergelangan kaki
kanan
47
meringis
P : nyeri akibat luka
diabetik
Q : tertusuk-tusuk
R : pergelangan kaki
kanan
S : 4 vas
T : terus menerus
c. Pasien tidak gelisah
Domain-Health Knowledge & Behaviour
(IV)
Pain Control
Pasien dapat mengenal onset nyeri
Pasien dapat menggambarkan faktor
penyebab
Pasien mengenal gejala yang berhubungan
dengan nyeri
Melaporkan kontrol nyeri
S : 4 vas
T : terus menerus
2) Mengurangi/menghilangka
n faktor-faktor yang
memimbulkan /
meningkatkan pengalaman
nyeri
3) Memilih dan
mengimplementasikan satu
jenis tindakan (farmakologi,
non-farmakologi,
interpersonal) untuk
memfasilitasi pertolongan
48
nyeri
4) Mempertimbangkan jenis
dan sumber nyeri ketika
memilih strategi
pertolongan nyeri
5) Instruksikan
pasien/keluarga untuk
melaporkan nyeri dengan
segera jika nyeri timbul.
6) Observasi adanya tanda-
tanda nyeri non verbal
seperti ekspresi wajah,
gelisah,
menangis/meringis,
49
perubahan tanda vital
7) Pemberian obat
metamizole 1 gr/8 jam/iv
4 Resiko infeksi
Faktor resiko
- WBC: 41.8
103/ul
- Terpasang kateter urine
- Terpasang infuse rl 20
tetes/menit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x15menit, maka di harapkan :
Kontrol infeksi
Pemantauan faktor resiko lingkungan
sekitar sering ditunjukkan
Pemantauan faktor resiko pada pasien
sering ditunjukkan
perlindungan infeksi
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi
2. Monitor kerentangan terhadap
infeksi
3. Pastikan teknik aseptic pada
saluran IV
50
Table,2,3 Implemntasi dan evaluasi
Hari /
Tanggal
Diagnosa Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
kamis
10/10/2019
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer
15.30
15:40
15.45
1. Mengkaji warna dan suhu kulit
Hasil : Warna kulit pasien sekitar luka
Nampak hitam, suhu kulit hangat
2. Melakukan penilaian nadi perifer, edema,
pengisian kapiler
Hasil : Nadi perifer kuat, terdapat edema
ektermitas bawah dan pengisian kapiler
>2 detik (memanjang)
3. Memantau status hidrasi
kamis, 10-10-2019, Pukul 19.00 Wita
S :
Keluarga pasien mengatakan luka
pasien berwarna hitam
O :
1. Waktu pengisian kapiler >2 detik
(memanjang)
2. Suhu kulit : ekstremitas teraba
hangat
51
Hasil : Membran mukosa kering
A :
Setelah diberikan tindakan keperawatan
selama 15 menit menunjukkan sirkulasi
darah Tekanan darah sistol dalam rentang
nilai (4) Deviasi ringan dari kisaran
normal, tekanan darah diastole dalam
rentang nilai (4) deviasi ringan dari kisaran
normal, tekanan nadi dalam rentang nilai
(4) deviasi ringan dari kisaran normal
P :Lanjutkan intervensi
1. Kaji warna dan suhu kulit
2. Lakukan penilaian komprehensif
sirkulasi perifer seperti memeriksa nadi
52
perifer, edema, pengisian kapiler dan
warna kulit.
3. Pantau status hidrasi
4. Pantau hasil laboratorium
Kamis
10/10/2019
Kerusakan
integritas
jaringan
15.50
16.10
1. Memberikan informasi pada keluarga
pasien mengenai prosedur yang harus
diikuti selama perawatan
Hasil: istri pasien mengerti setiap
prosedur yang akan diberikan kepada
pasien
2. Mempersiapkan lingkungan yang steril
dan pertahankan maksimum aseptic
selama keseluruhan proses
Kamis,10/10/2019 pukul 19.20 wita
S:
Keluarga pasien mengatakan ada
luka pada pergelangan kaki pasien
O:
1. Ta
mpak ada luka pada daerah
pergelangan kaki
2. Ada
53
16.30
16.40
16.50
Hasil: Perawat menyiapkan alat yang
steril dan mempertahankan tindakan
aseptic selama proses tindakan.
3. Membersihkan luka dengan cairan Nacl
0,9 %
Hasil :Luka Nampak bersih
4. Menutup luka dengan menggunakan
kasa steril
Hasil: Luka dibalut dengan rapi
5. Memberikan pengontrol nyeri yang
adekuat dengan mengaplikasikan
tindakan farmakologi dan non-
farmakologi
kerusakan jaringan
3. Luk
a Nampak berwarna hitam
A: Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 60 menit
menunjukkan integritas jaringan kulit dalam
rentang nilai (2) banyak
terganggu,penyembuhan luka dalam
rentang nilai (1) sangat besar
P: Lanjutkan intervensi
1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
pertahankan maksimum aseptic
selama keseluruhan proses
54
Hasil: metamizole I g/ 8 jam/ intravena 2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar
dengan cara menggunting dan
membasahi dengan cairan nacl 0,9 %
3. Tutup luka menggunakan kasa steril
tanpa melakukan tekanan
4. Berikan pengontrol nyeri yang adekuat
dengan mengaplikasikan tindakan
farmakologi dan non-farmakologi
kamis
10/10/2019
Nyeri Akut 17.00
1) Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
Hasil:
Pengkajian nyeri dilakukan dengan
metode vas,eskpresi wajah Nampak
meringis,dengan skala nyeri 4
kamis, 10/`0/2019 jam 19.30
S= -
P: ulkus diabetik
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: pergelangan kaki kanan
S: skala nyeri 4 vas (sedang)
55
17.10
17.20
17.30
2) Membatasi anggota gerak pasien
Hasil: keluarga pasien membantu
memegang kaki pasien agar tidak terlalu
digerakkan
3) Mengobservasi adanya tanda-tanda
nyeri non verbal seperti ekspresi wajah,
gelisah, menangis/meringis, perubahan
tanda vital.
Hasil: ekspresi wajah pasien tampak
meringis
4) Mengedukasi pasien/keluarga untuk
melaporkan dengan segera jika nyerinya
tidak terkontrol.
Hasil: pasien dan keluarga memanggil
T: terus menerus
O=
- pasien nampak gelisah
- Tanda-tanda vital: TD: 120/65, N:
108, S: 36,6, P: 30x/menit
A= Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 60 menit
menunjukkan mengenali kapan terjadi
dalam rentang nilai(4) sering menunjukkan,
menggambarkan factor penyebab dalam
rentang nilai ( 3) kadang kadang
menunjukkan, menggunakan tindakan
pencegahan dalam rentang nilai (4) sering
menunjukkan
56
17.45
petugas saat nyerinya tidak terkontrol
5). Melakukan penetalaksanaan pemberian
obat analgetik
Hasil : pemberian obat metamizole 1
g/8 jam/iv
P= lanjutkan intervensi
2) Lakukan pengkajian nyeri nsecara
komprehensif
3) Mengurangi/menghilangkan faktor-
faktor yang memimbulkan /
meningkatkan pengalaman nyeri
4) Memilih dan mengimplementasikan
satu jenis tindakan (farmakologi,
non-farmakologi, interpersonal)
untuk memfasilitasi pertolongan
nyeri
5) Instruksikan pasien/keluarga untuk
melaporkan nyeri dengan segera
jika nyeri timbul.
57
Mengajarkan tehnik relaksasi dan
metode distraksi
6) Observasi adanya tanda-tanda nyeri
non verbal seperti ekspresi wajah,
gelisah, menangis/meringis,
perubahan tanda vital.
Kamis
10/10/2019
Resiko infeksi
18.00
18.05
perlindungan infeksi
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil : sudah ada tanda dan gejala
infeksi
2. Memonitor kerentangan terhadap
infeksi
Hasil : pasien rentang terhadap infeksi
Kamis,10/10/2019 pukul 19.45 wita
S : -
O:
a. terpasang kateter urine
b. terpasang infus d tangan sebelah
kiri
c. WBC: 41.8 103/ul
58
18.10 3. Memastikan teknik aseptic pada
saluran IV
Hasil : semua tindakan dilakukan
dengan aseptic
1. A:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 15
menit,menunjukkan Pemantauan
faktor resiko lingkungan sekitar
dalam rentang nilai (4) sering
ditunjukkan, Pemantauan faktor
resiko pada pasien dalam rentang
nilai (4) sering ditunjukkan
P: -
59
59
BAB III
PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas studi kasus pada
asuhan keperawatan yang dilakukan pada Tn. H dengan kasus Luka
diabetik pada tanggal 07 Oktober 2019 di ruang UGD BEDAH RSUP
dr. WahidinSudirohusodo Makassar. Prinsip dari pembahasan ini
dengan memperhatikan teori proses keperawatan yang terdiri dari
tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan,
implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan.
A. Pengkajian
1. Airway
1) Look (Lihat) :
Pada teori dapat dilihat tanda-tanda obstruksi jalan
napas. Obstruksi jalan napas menyebabkan pergerakan
dada dan abdomen secara paradox (pernapasan see-
saw) dan penggunaan otot-otot pernapasan aksesoris.
Sianosis sentral merupakan tanda lanjut dari obstruksi
jalan napas.
Berdasarkan studi kasuspada Tn. H dilihat adanya
pernapasan paten dan tidak terjadi obstruksi jalan nafas,
seperti penumpukan sekret ataupun lidah jatuh ke
60
belakang.Dari hasil pengkajian dan teori diatas maka
penulis dapat menyimpulkan bahwa ada kesenjangan
antara teori dan kasus nyata. Hal ini disebabkan karena
Tn. H tidak mengalami penumpukan lendir di jalan napas,
dan tidak mengalami penurunan kesadaran yang
menyebabkan lidah jatuh kebelakang.
2) Listen (Dengar) :
Pada teori tanda-tandanya adanya obstruksi
jalan dapat didengar dengan mendengarkan suara
bising yang akan membantu menemukan derajat
obstruksi yaitu gurgling, snoring, crowing.
Berdasarkan studi kasuspada Tn. H dilihat tidak
terjadi obstruksi jalan nafas, hal ini disebabkan karena
kondisi kesadaran pasien composmentis dengan GCS
15, sehingga apabila terdapat mucus, pasien dapat
mengeluarkan sendiri oleh sebab itu penulis dapat
menyimpulkan bahwa ada kesenjangan antara teori
dan kasus nyata.
3) Feel (Rasakan) :
Pada teori dapat dilakukan dengan
menempelkan telinga pada mulut pasien untuk
menentukan apakah terdapat pergerakan udara.
61
Berdasarkan kasus Tn. H dengan mendekatkan
tangan pada mulut pasien dapat dirasakan adanya
hembusan napas kuat. Hal ini dikarenakan Tn.
Hmempu bernafas dengan baik tanpa sumbatan
apapun sehingga bisa dirasakan hebusan nafas pada
pasien, oleh sebab itu penulis dapat menyimpulkan
bahwa tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus
nyata.
2. Breathing
1) Look (Lihat)
Pada teori dapat dilihat tanda-tanda umum
distress pernapasan yaitu : takikpneu,bradipnea,
berkeringat, penggunaan otot bantu aksesorius,
pernapasan abdomen, sianosis sentral.
Berdasarakan kasus Tn. H dengan melakukan
inspeksi tampak
pernapasanlambat(bradipnea&dispnea) dengan
frekuensi pernapasan 22 kali/menit. Irama pernapasan
Tn. H Jelas. Pergerakan dinding dada simestris kiri dan
kanan, serta Tn. Htidak menggunakan otot bantu.
62
2) Listen (Dengar)
Pada teori, dengar (listen) suara napas
abnormal pada jarak dekat dari wajah pasien dan
secara auskultasi seperti ronchi, stridor, dan wheezing.
Berdasarkan studi kasuspada Tn. H Tidak
adanya suara napas tambahan pada kedua lapang
paru. oleh sebab itu penulis dapat menyimpulkan
bahwa ada kesenjangan antara teori dan kasus nyata.
3) Feel (Rasakan)
Pada teori pengkajian palpasi menentukan untuk
adanya pergeseran trakea, fraktur tulang iga,
subcutaneous emphysema. Perkusi berguna untuk
diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.
Berdasarkan kasus Tn. H tidak dilakukan oleh
penulis karena Tn..H tidak menunjukkan adanya tanda-
tanda yang disebutkan pada teori sehingga penulis
berasumsi bahwa kesenjangan antar teori dan praktek
untuk kasus Tn. H relatif kecil terjadi. Selain itu melihat
kondisi kegawatan pasien dengan napasyang Normal
sehingga tidak dilakukan palpasi dan perkusi.
3. Circulation
1) Look (Lihat)
63
Pada teori dapat dinilai dengan warna tangan
dan jari-jari. Tanda-tanda gangguan kardiovaskuler
termasuk akral perifer yang dingin dan pucat. Selain itu
mengecek waktu pengisian kapiler (Capillary refill time,
CRT), CRT yang memanjang > 2 detik dapat
menunjukkan perfusi perifer yang buruk.
Berdasarakan kasus Tn. Hcapillary refill time
(CRT) yaitu < 2 detik, dan didapatkan warna kulit pucat
dantidakada edema. CRT merupakan dasar
memperkirakan kecepatan aliran darah perifer. Pada
teori dikatakan bahwa CRT normal < 2 detik dan pada
kasus hasil CRT > 2 detik. teori dan kasus dianalisis
bahwa tidak terdapat kesenjangan antara teori dan
kasus nyata.
2) Listen (Dengar)
Pada teori dilakukan pengukuran tekanan darah.
tekanan darah sistolik yang rendah menunjukkan syok.
Namun demikian, bahkan pada keadaan syok, tekanan
darah tetap normal sebagai mekanisme kompensasi
untuk meningkatkan resistensi perifer sebagai respon
terhadap penurunan curah jantung.
64
Berdasarkan studi kasus pada Tn. H dengan
melakukan pengukuran tekanan darah yaitu 120/65
mmHg. Berdasarkan teori dan kasus dianalisis bahwa
tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus nyata.
3) Feel (Rasakan)
Menurut teori pada saat dilakukan pengkajian
feel dapat diperoleh akral teraba hangat atau dingin
serta kekuatan denyut nadi perifer. Nadi yang lemah
menunjukkan curah jantung yang buruk.
Pada kasus Tn. H didapatkan akral teraba
hangat dan denyut nadi teraba kuat dengan frekuensi
108 kali/menit (normal). Hal ini berbeda dengan teori
yang mengatakan adanya nadi yg lemah. Peningkatan
tekanan nadi ini akibat sesak napas sehingga kontraksi
jantung cepat yang bermanifestasi pada kenaikan
frekuensi nadi.Berdasarkan teori dan kasus dianalisis
bahwa ada kesenjangan antara teori dan kasus nyata.
4. Disability
Penilaian disabilitas melibatkan evaluasi fungsi
sistem saraf pusat. Pada pengkajian primery survey,
disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU : A -
alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya
65
mematuhi perintah yang diberikan, V - vocalises, mungkin
tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa
dimengerti, P - responds to pain only (harus dinilai semua
keempat tungkai jika ekstremitas awal yang digunakan
untuk mengkaji gagal untuk merespon), U - unresponsive
to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri
maupun stimulus verbal. Selain menggunakan skala AVPU
pada pengkajian disability, dapat pula menggunakan skala
Glasgow Coma Scale (GCS) untuk menilai berbagai
penyebab perubahan tingkat kesadaran.
Pada kasus Tn. H pengkajian disability
menggunakan skala GCS didapatkan tingkat kesadaran
komposmentis (sadar penuh) dengan hasil GCS 15 yaitu
respon membuka mata spontan 4, respon verbal 5, dan
respon motorik 6. Serta refleks pupil isokor dengan
diameter ukuran pupil 2,5 mm/ 2,5 mm. Hal ini
menunjukkan tidak terjadi kesenjangan antara teori dan
praktek.
5. Eksposure
66
Secara khusus pengkajian exposure meliputi
pengkajian suhu tubuh berupa adanya hipertermia dan
hipotermia.
Berdasarkan kasus didapatkan suhu tubuh Tn. S
yaitu 36,6ºC (normotermia) sehingga dapat dianalisis
bahwa terdapat kesenjangan antara teori dan praktek.
B. Diagnosis Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah pernyataan yang jelas,
singkat dan pasti tentang masalah klien serta pengembangan
yang dapat dipecahkan atau dirubah melalui tindakan
keperawata, menggambarkan respon aktual atau potensial klien
terhadap masalah kesehatan. Respin aktual dan potensial klien
didapatkan dari data dasar pengkajian dan catatan medis klien,
yang kesemuanya dikumpulkan selama pengkajian. Diagnosa
keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi untuk
mencapai hasil yang di harapkan.
Diagnosa keperawatan adalah diagnosa yang dibuat oleh
perawat professional yang menggambarkan tanda dan gejala
yang menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan klien
dimana perawat berdasarkan pendidikan dan pengalaman
mampu menolong klien (Bararah&Jauhar, 2015).
67
Berdasarkan tinjauan teori tentang Luka Diabetik,
beberapa diagnosa yang menuculmenurut teori adalah
1. Nyeri Akut b/d agen cedera biologis iskemik
2. Gangguan Integritas Jarungan berhubungan dengan luka kaki
diabetic.
3. Gangguan Mobilitas Fisik berhubunga dengan Kerusakan
muskuloskeletal dan neuromuskuler karena prosedur
amputasi
4. Resiko Infeksi berhubungan dengan invasi mikroorganisme
dalam tubuh.
Sedangkan diagnosa keperawatan yang muncul pada
kasus
Tn. H yaitu :
1. Nyeri Akut
2. Ketidakefektifanperfusi jaringan perifer
3. Kerusakan IntegritasJaringan
4. Resiko Infeksi
Dari hal diatas dapat disimpulkan terdapat 2 kesenjangan
diagnosa keperawatan antara teori dan kasus yaitu:
68
1. Gangguan Mobilitas Fisik
Diagnosa ini terdapat pada teori namun tidak ada pada
kasus.Penulis tidak menegakkan diagnosa ini pada Tn. H
karena pada saat penulis melakukan pengkajian terkait
apakah pemenuhan kebutuhan serta pergerakan oleh Tn. H
tidak ditemukan hambatan pergerakan, Tn. H mengatakan
tidak mengalami masalah atau hambatan saat beraktifitas,.
Alasan inilah yang membuat penulis tidak menegakkan
diagnosa ini pada Tn. H
Menurut Asmad (2014) Imobilitas atau imobilisasi merupakan
keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak bebas
karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas),
misalnya mengalami luka (gangren) pada kaki dan
sebagainya.
2. Ketidak Efektifan Perfusi jaringan perfer.
Diagnosa ini tidak ada pada teori namun didapatkaan
pada kasus. Penulis menegakkan diagnosa ini karena
berdasarkan hasil pengkajian ditemukan data berupa Luka
Nampak berwarna hitam, Keluarga Klien mengatakan luka
klien berwarna hitam, CRT : > 2 detik, Tampak ada luka
diabetic pada pergelangan kaki kanan.
69
Sejalan dengan teori yang dikemukakan oleh Ayu
Apsari (2015) akibat terjadi suatu rangkaian reaksi dalam
metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi disertadi dengan
penurunan reaksi intrasel ini sehingga insulin menjadi tidak
efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.
Peningkatan glukosa dalam darah mengakibatkan konpensasi
pada ginjal sehingga fungsi ginjal menurun, eritropoitin
menurun, eritrosit menurun, HB menurun (anemia),
oksihemoglobin menurun sehingga terjadi hopoksia jaringan
perifer
C. Intervensi Keperawatan
Pada rencana keperawatan/intervensi keperawatan pada kasus
ini merujuk pada intervensi yang sesuai dengan konsep NIC
(NursingIntervensionsclassication), serta pembuatan tujuan dan
kriteria hasil merujuk pada konsep NOC
(Nursingoutcomesclassification).
Perencanaan pada kasus Luka Diabetik adalah sebagai
berikut:
70
1. Nyeri akut b/d agen cedera Biologis (Luka
Diabetik)
Pain Management (1400)
a. Lakukan pengkaian nyeri secara komprehensif
b. Mengurangi/menghilangkan faktor-faktor yang
memimbulkan / meningkatkan pengalaman nyeri
c. Memilih dan mengimplementasikan satu jenis tindakan
(farmakologi, non-farmakologi, interpersonal) untuk
memfasilitasi pertolongan nyeri
d. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri ketika memilih
strategi pertolongan nyeri
e. Instruksikan pasien/keluarga untuk melaporkan nyeri
dengan segera jika nyeri timbul.
f. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal seperti
ekspresi wajah, gelisah, menangis/meringis, perubahan
tanda vital
g. Kolaborasi pemberian obat analgesik
Tidak ditemukan adanya kesenjangan pada perencanaan
diagnosa ini dan tidak dapat dibandingkan dengan konsep
teori karena semua data-data yang didapatkan pada saat
pengkajian sama dengan konsep teori.
71
2. Ketidakefektifanperfusi jaringan perifer
Manajemen sensasi perifer (2660)
a. Kaji warna dan suhu kulit
b. Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer seperti
memriksa nadi perifer, edema, pengisian kapiler dan
warna kulit.
c. Kaji adanya kesemutan pada ektermitas bawah
d. Pantau status hidrasi
e. Pantau hasil laboratorium
Tidak ditemukan adaanya kesenjangan pada perencanaan
diagnosa ini dan tidak dapat dibandingkan dengan konsep
teori karena semua data-data yang didapatkan pada saat
pengkajian sama dengan konsep teori.
3. Kerusakan Integritas Jaringan
Perawatan Luka
a. Berikan informasi pada pasien mengenai prosedur yang
harus diikuti selama perawatan
b. Berikan tindakan kenyamanan sebelum dilakukan
perawatan luka
c. Persiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan
maksimum aseptic selama keseluruhan proses
72
d. Lepaskan balutan/ perban bagian luar dengan cara
menggunting dan membasahi dengan cairan saline atau
air
e. Lakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.
f. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai kebutuhan
g. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan
h. Berikan pengontrol nyeri yang adekuat dengan
mengaplikasikan tindakan farmakologi dan non-
farmakologi
Tidak ditemukan adanya kesenjangan pada perencanaan
diagnosa ini dan tidak dapat dibandingkan dengan konsep
teori karena semua data-data yang didapatkan pada saat
pengkajian sama dengan konsep teori.
4. Resiko Infeksi
a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
b. Monitor tanda-tanda vital
c. Pertahankan tehnikaseptif setiap tindakan
d. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum
masuk dan meninggalkan ruangan pasien.
e. Pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan oleh
kebijakan pencegahan universal.
f. Batasi jumlah pengunjung
73
Tidak ditemukan adanya kesenjangan pada perencanaan
diagnosa ini dan tidak dapat dibandingkan dengan konsep
teori karena semua data-data yang didapatkan pada saat
pengkajian sama dengan konsep teori.
D. Implementasi keperawatan
Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan
adalah kategori dalam perilaku keperawatandimana tindakan
yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang
diperkirakan dari asuhan keperawatan yang dilakukan dan
diselesaikan.
Dalam melakukan tindakan keperawatan ± 5 jam dari 4
diagnosa yang dirumuskan penulis pada tahap perencanaan,
semua intervensi dapat dilaksanakan pada kasus. Adapun
tindakan yang dilaksanakan oleh penulis selama pelaksanaan
kasus adalah sebagai berikut:
1. Nyeri akut b/d agen cedera Biologis (Luka
Diabetik)
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Frekuensi, Kualitas
nyeri
Hasil : pada daerah pergelangan kaki kanan, Tertusuk-
tusuk, 3-5 menit, hilang timbul
b. Identifikasi Skala nyeri
74
Hasil : Skala 4 NRS
c. Identifikasi respon non verbal
Hasil : Pasien nampak meringis
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
Hasil : saat bergerak maupun tidak bergerak
e. Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (relaksasi nafas dalam)
Hasil : Skala Nyeri tidak berkurang
f. Fasiltasi istirahat dan tidur
Hasil : pasien bering di tempat tidur yang telah disediakan
2. Ketidakefektifanperfusi jaringan perifer
a. Mengkaji warna dan suhu kulit
Hasil : Warna kulit pasien sekitar luka Nampak hitam,
suhu kulit hangat
b. Melakukan penilaian nadi perifer, edema, pengisian
kapiler
Hasil : Nadi perifer kuat, terdapat edema ektermitas
bawah dan pengisian kapiler >2 detik (memanjang)
c. Memantau status hidrasi
Hasil : Membran mukosa kering
3. Kerusakan Integritas Jaringan
75
a. Memberikan informasi pada keluarga pasien mengenai
prosedur yang harus diikuti selama perawatan
Hasil: istri pasien mengerti setiap prosedur yang akan
diberikan kepada pasien
b. Mempersiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan
maksimum aseptic selama keseluruhan proses
Hasil: Perawat menyiapkan alat yang steril dan
mempertahankan tindakan aseptic selama proses
tindakan.
c. Membersihkan luka dengan cairan Nacl 0,9 %
Hasil :Luka Nampak bersih
d. Menutup luka dengan menggunakan kasa steril
Hasil: Luka dibalut dengan rapi
e. Memberikan pengontrol nyeri yang adekuat dengan
mengaplikasikan tindakan farmakologi dan non-
farmakologi
Hasil: metamizole I g/ 8 jam/ intravena
4. Resiko Infeksi
76
Hasil : semua tindakan dilakukan dengan aseptic
E. Evalusi
Dalam mengevalusi setiap masalah penulis melakukan melalui
observasi langsung kepada klien dan dari catatan keperawatan
yang ada. Evaluasi adalah langkah terakhir dalam proses
keperawatan. Evalusimerupakan hasil proses pada kasus ini
yang menunjang adanya kemajuan atau keberhasilan dari
masalah yang dihadapi.
Adapun hasil evalusi dari 4 diagnosa yang ditegakkan yaitu:
1. Nyeri akut b/d agen cidera biologis belum teratasi
karena pada saat evalusi pasien mengatakanmerasaka sakit
pada pergelangan kaki sebelah kanan
2. Ketidakefektifanperfusi jaringan perifer belum teratasi karena
pada saat evalusipasien didapatkan datapengeisian kapiler
>2 detik sehu kulit teraba hangat.
a. Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil : sudah ada tanda dan gejala infeksi
b. Memonitor kerentangan terhadap infeksi
Hasil : pasien rentang terhadap infeksi
c. Memastikan teknik aseptic pada saluran IV
77
3. Kerusakan integritas kulitbelum teratasi karena pada saat
evalusi Tampak ada luka pada daerah pergelangan kaki, Ada
kerusakan jaringan dan Luka Nampak berwarna hitam.
4. Resiko Infeksi belum teratasi karena pada saat evalusi masih
tampak Pasien masih terpasang infus yang merupak salah
satu tindakan invasif, dan hasi pemeriksaan laboratorium
didapatkan data WBC: 41.8 103/ul
78
BAB IV
PENUTUP
Setelah penulis menguraikan pembahasan kasus Tn. H dengan
diagnosa Luka Diabetik di ruangan IGD Bedah RSUP Dr Wahidin
Sudirohusodo Makassar tanggal 07 oktober 2019. Maka :
A. KESIMPULAN
1. Untuk mendapatkan hasil yang akurat dalam menetapkan
proses keperawatan harus dilakukan secara cermat dan teliti
serta memerlukan pendekatan interpersonal yang baik.
2. Masalah yang ditemukan pada teori adalah Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer, Gangguan rasa nyaman (nyeri),
gangguan integritas jaringan, gangguan mobilitas fisik dan
resiko infeksi sedangkan masalh yang muncul pada kasus
adalah:Nyeri akut, Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer,
Kerusakan integritas kulit ,dan Resiko Infeksi.
3. Dalam evalusi keperawatan, masalah yang ada pada Tn. H
dengan diagnosa luka diabetik selama kurang lebih 5 jam
implementasi yang telah dilakukan dan diberikan kepada
pasien, maka masalah keperawatan 4 diagnosa belum teratasi
dikarenaketerbatsan waktu dalam pemberian asuhan
keperawatan.
59
B. SARAN
Dalam upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan maka
penulis mengemukakan saran yang mmungkin dapat bermanfaat
untuk penanganan khusunya terhadap pasien dengan gangguan Luka
Diabetik sebagai berikut:
1. Rumah Sakit
Bagi pihak rumah sakit agar dapat mempertahankan asuhan
keperawatan yang konferhensif (melibatkan berbagai kedisiplinan
ilmu kesehatan), kolaborasi serta melibatkan keluarga dalam
merawat pasien.
2. Bagi Perawat
Diharapkn perawat atau petugas kesehatan lainnya untuk lebih
meningkatkan pelayanan pada pasien yang mempunyai penyakit
Luka Diabetik. Untuk memberikan penyuluhan akan pentingnya
pola hidup sehat
3. Bagi Pasien
Diharapkan agar pasien bisa berpartisipasi (melihat kondisi
pasien) untuk bersungguh-sungguh dalam melakukan dan
menjalani perawatan atau terapi agar hasil yang diperoleh sesuai
dengan harapan.
60
60
61
61
62
62
RIWAYAT HIDUP PENULIS
Nama Lengkap :Musdalifah. S.Kep
Tempat Dan Tanggal Lahir : Bontomarannu, 28 Agustus 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Dusun Balang Desa Bontomarannu Kec.
Takalar
No Hp : 085 231 255 017
Alamat E-Mail : [email protected]
Pendidikan :
SD : SD Inpres Bontomarannu Tahun 1995 -
2000
SLTP : SLTP Negri 3 Bontokassi Tahun 2000 -
2003
SLTA : SPK Polri Bayangkara Makassar Tahun 2003 -
2006
S.1 Keperawatan : STIKES Yapika Makassar Tahun 2008 -
2012
Makassar, 06 Januari 2019
MUSDALIFAH
Top Related