REGISTERPASANGAN USIA SUBUR Lembar KIA 1
PUSKESMAS : KADER : DESA :
KECAMATAN : ALAMAT : BIDAN :
POSYANDU : TELP / HP : BULAN : TAHUN :
No Tanggal Nama Lengkap Nama Suami
Alamat
Posyandu Agama Pendidikan Pekerjaan Telp/HP
Jam
kesm
as
Go
l. D
ara
h
Bidan Kader Dukun
Jalan RT/RW Kampung/Desa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Hal. ____
Tgl Lahir/ umur T
ingg
i B
ada
n
PERSALINAN Lembar KIA 2a
Fase persalinan Tanggal Jam Usia kehamila : minggu KARTU IBUKala I Aktif Usia HPHT : mingguKala II Keadaan ibu : hidup / mati Puskesmas : _____________________________________________________________________Bayi Lahir Keadaan bayi : hidup / mati
Plasenta Lahir Berat bayi : gram : -
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc
NAMA LENGKAP IBU : __________________________________________________________________
Presentasi puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA SUAMI : __________________________________________________________________
bokong dahi muka kaki campuran
Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA Tanggal Lahir : / / Umur : _______________
Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada Alamat domisili : _____________________________________ RT/RW : _______________
Cara Persalinan : Normal Vakum Forseps Seksio Sesarea Desa : _____________________________________ Kec. : _______________
Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat terkendali Masase Fundus Uteri Kabupaten : _____________________________________ Propinsi : _______________
Pelayanan : IMD :< 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA Pendidikan Ibu : _____________________________________ Agama : _______________
Integrasi Program : ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : Pekerjaan Ibu : _____________________________________ Tgl. Register : _______________
Komplikasi : Distosia HDK PPP Infeksi lainnya Pekerjaan Suami : ___________________________________________ Tgl. Menikah : _________________
Dirujuk ke : Puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk Posyandu : _____________________________________ Jamkesmas : Ya / Tidak
Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati Nama Kader : _____________________________________ Gol. Darah : A / B / AB / O
Alamat Bersalin : Nama Dukun : _____________________________________ Telp./ HP : _______________
PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN
Tanggal
Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan Gravida : Tanggal Periksa : : BB sblm hamil : Kg
TD
(mm
Hg)
Fe (tablet)
Vit. A
*
CD
4 (kopi/ml)
Anti T
B***
PP
P
Infeksi
HD
K
Lainnya
PK
M
RB
RS
IA/R
SB
RS
Lainnya
Tiba (H
/M)
Partus : Tanggal HPHT : Tinggi Badan : cm
Abortus : Taksiran Persalinan : Buku KIA : Memiliki
Hidup : Persalinan Sebelumnya : TIdak Memiliki
1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Penyakit kronis dan alergi :
RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor1 2 3 4 5 6
KUNJUNGAN NIFAS (KF) :
METODE KONTRASEPSI : RENCANA PELAKSANAANKF 1 : 6 Jam - 3 hari
KF 2 : 08 - 14 hari
KF 3 : 36 - 42 hari 24 25 26
* : √ Jika ya/dilakukan Meotde Amenore Laktasi
X Jika tidak Kondom Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi : Calon donor darah :
** : Tulis √ pada salah satu kolom Pil 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami 1. Suami
*** : Tulis nama obat yang diberikan Suntik 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga
AKDR 3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 3. Teman
Implan 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 4. Lain-lain
Nomor Registrasi Ibu
Hari ke/KF
Suhu (
0C)
Catat di
Buku K
IA*
Anti
Malaria***
Foto
Thorax(+
/-)
Pulang
(H/M
)
Medis Operatif Wanita 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 5. Tidak ada
Medis Operatif Pria 6. Tidak ada Hal. 1
Hal. 3
_____________________________________________________________________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_________________
_______________
ANTE NATAL CARELembar KIA 2b
No.
RegisterPemeriksaaan Laboratorium Integrasi Program
Ibu Bayi
Protein U
rin (+/-)
Thalasem
ia (+/-)
Sifilis (+
/-)
HB
sAg (+
/-)
PMTCT MALARIA TB
Tanggal
Jamkesm
as*
Usia K
linis
Trim
ester ke
Anamnesis
BB
(kg)
TD
(mm
Hg)
LILA (cm
)
TF
U (cm
)
DJJ (x/m
enit)
TB
J (gram)
Injeksi TT
*
Fe (tablet)
PM
T*
Hasil (g/dl)
Anem
ia (+/-)
VC
T*
Serologi (+
/-)
Malaria (+
/-)
Obat***
TB
C (+
/-)
Obat***
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
1
2
3
4
5
6
7
8
9
* : ** : *** :
No. Tanggal
Risiko terdeteksi pertama kali oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
Keterangan
1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :
Pasien
Keluarga
Masyarakat
Dukun
Kader
Bidan
Peraw
at
Dokter
DS
OG
HD
K
Abortus
Perdarahan
Infeksi
KP
D
Lain-lain
Puskesm
as
RB
RS
IA/R
SB
RS
Lain-lain
Tiba (H
/M)
APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 1
Bd : Rujukan bidan 4) Presentasi : 2
Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 3
Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 4
Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Oblique 5
Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 6
RB : Rujukan Rumah Bersalin T/G : Tunggal/Ganda 7
RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi : 8
2) Status Gizi T0, T1,T2,T3,T4,T5 9
LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV Profilaksis: Obat MALARIA :
R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : Zidovudin 3TC : Lamivudin ART : Artesunat KIN : Kina
- : < 140 mg/dl H : INH E : Ethambutol NVP : Nevirapin AMO : Amodiakuin
Hal. 2
Sta
tus Im
un
isaisi T
T6
)
Pelayanan Periksa
Hb Gu
la D
ara
h7
)
Ca
ra
Ma
suk
1)
Sta
tus G
izi 2)
Re
fleks
Pate
lla (+/-)
Kepa
la th
d P
AP
3)
Pre
sen
tasi 4
)
Jumla
h Janin
5)
Ca
tat d
i B
uku
KIA
*
Pe
riksa
da
rah
*
AR
V
Pro
filaksis***
Pe
riksa
da
rah
*
Ke
lam
bu
b
erin
sektisid
a*
Pe
riksa
Da
ha
k*
Pu
lan
g
(H/M
)
LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl
√ : Jika ya/ dilakukanx : Jika tidak
Tulis √ pada salah satu kolom
Tulis nama obat yang diberikan
KOHORT
ANTE NATAL CARE Lembar KIA 3
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : TAHUN :
RegisterPemeriksaan S
tatus Imun
isaisi TT
2)
Pelayanan LaboratoriumIntegrasi Program
Komplikasi***Kegiatan Rujukan
Ibu Bayi PMTCT Malaria TB
Kea
daa
n Tib
a (H/M
)
Keadaan P
ulang (H/M
)
Tanggal No. Ibu Nama Ibu
Jam
kesmas*
Usia K
ehamilan
Trim
ester ke
Anamnesis
BB
(kg)
TD
(mm
Hg
)
TF
U (cm
)
LIL
A (cm
)
Status G
izi (M/N
)
DJJ (x/m
enit)
TB
J (gram
)
Jumlah Janin (T
/G)
Presen
tasi1)
Injeksi TT
*
Fe (tab
let)
PM
T
Hb
(g/dl)
Protein U
rin (+/-)
Gula D
arah (+/-)
Thalasem
ia (+/-)
Sifilis (+
/-)
HB
sAg
(+/-)
VC
T*
Sero
logi (+
/-)
AR
V P
rofifalksis**
Ma
laria (+
/-)
TB
(+/-)
Ob
at TB
**
Na
kes
No
n Nakes
HD
K
Abo
rtus
Perd
araha
n
Infeksi
KP
D
Lain-lain
Puske
sma
s
RB
RS
IA / R
SB
RS
Lain-lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
1) Presentasi : 2) Status Imunisasi : * : ** : *** : Obat TB : ARV Profilaksis: Obat Anti Malaria:
KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 √ : Jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom R : Rifampisin ZDV : Zidovudin ART : Artesunat
BS : Bokong/Sungsang X : Jika tidak H : INH NVP : Nevirapin AMO : Amodiakuin
LLO : Letak Lintang/Oblique Z : Pyrazinamid 3TC : Lamivudin KIN : Kina
E : Ethambutol
Hal. ___
Risiko terdeteksi oleh***
Fasilitas Kesehatan***
Tinggi B
adan (cm
)
Kepala thd P
AP
(M
/BM
)
Ca
tat d
i bu
ku
KIA
*
Ob
at A
nti
Ma
laria
**
Kelam
bu B
erinsektisida*
Tulis nama obat yang diberikan
REGISTERANTE NATAL CARE Lembar KIA 4
PUSKESMAS : PROPINSI : BULAN : ALAMAT : KABUPATEN : TELP/FAX : KECAMATAN : TAHUN :
Kep
emili
kan
Buk
u K
IA
K1 K4
Anemia KEK FeTT PMTCT Malaria TB Sifilis
KomplikasiKegiatan Rujukan
Status TT
Injeksi TT
VCT
Lab AR
V P
rofilaksis
Lab Diberikan O
bat
Lab Diberikan O
bat
Lab Diberikan O
bat
Fasilitas Kesehatan
Diperiksa
Anem
ia
Dipe
riksa LIL
A
KE
K
Diperiksa
+
Diperiksa
> 1
40 m
g/dl (+
)
Fe 1 Fe3 T0 T1 T2 T3 T4 T5
Diperiksa
Serologis +
Diperiksa
Malaria +
BT
A +
Diperiksa
Sphilis +
Non N
akes
Nakes
HD
K
Abortus
Perdarahan
Infeksi
KP
D
Lain-lain
Puskesm
as
RB
RS
IA / R
SB
RS
Lain-lain
Hidup
Meninggal
Hidup
Meninggal
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
Desa/
Kelurahan
Sasaran Bumil
Protein Urin
Gula Darah
Deteksi Risiko/
Komplikasi
Ke
lam
bu
B
erin
sektisid
a
Keadaan Tiba
Keadaan Pulang
Dip
eriksa
Sp
utu
m
KOHORTPERSALINAN IBU Lembar KIA 5
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :
ALAMAT : KABUPATEN: BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN: TAHUN :
NO NO.IBU Nama Ibu
Waktu PersalinanPersalinan
PelayananKeadaan Komplikasi*
Kegiatan Rujukan
Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir IMD * Fasilitas Kesehatan
Tan
ggal
Jam
Tan
ggal
Jam
Tan
ggal
Jam
Tan
ggal
Jam
Usia
HP
HT
Alamat
< 1
jam
> 1
jam
Ibu (H
/M)
Bayi (H
/M)
AR
V P
rof.
Obat A
nti TB
Distosia
HD
K
PP
P
Infeksi
Lain-lain
R. B
ersa
lin
RS
Lain-lain
Tib
a (H/M
)
Pula
ng (H
/M)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN : 3) PENOLONG : * : ** : *** :BK : Belakang Kepala 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Ditulis kode nama obat seperti padaPK : Puncak Kepala 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Tulis X bila tidak Kohort ANCDH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain
Manajemen Aktif Kala III**
Integrasi Program ***Plasenta
Lahir
Me
ng
gu
na
kan
P
arto
gra
f**
Ca
tat d
i Bu
ku
KIA
**
Keadaan
Usia
K
eh
am
ilan
Presentasi 1
)
Be
rat B
ayi
La
hir
Ca
ra
Pe
rsalin
an
Te
mp
at 2
)
Pe
no
lon
g 3
)
Injeksi O
ksitosin
Peregangan T
ali Pusat
Masase
Fundus U
teri
Ob
at A
nti
Ma
laria
Pu
skesm
as
RS
IA /
RS
B
MK : Muka KK : KakiBG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue
REGISTERPERSALINAN IBU Lembar KIA 6
PUSKESMAS : PROPINSI : BULAN :ALAMAT : KABUPATEN : TAHUN :TELP/FAX : KECAMATAN :
Pn
Presentasi PenolongPelayanan Keadaan Integrasi Program
Komplikasi
Kegiatan Rujukan
Fasilitas KesehatanKeadaan
Ca
tat d
i Bu
ku K
IA
IMD Ibu Bayi PMTCT Malaria TB Tiba Pulang
No
rma
l
Ekstraksi V
akum
Ekstraksi F
orseps
Seksio
Sesa
rea
Pu
nca
k kep
ala
Belakang kepala
Da
hi
Mu
ka
Lin
tan
g
Bo
kon
g
Ka
ki
Sp
OG
Do
kter
Bid
an
Pe
raw
at
Du
kun
La
in-la
in
Fa
silitas
No
n F
asilita
s
< 3
6 m
ing
gu
< 1
jam
> 1
jam
Hid
up
Me
nin
gg
al
Hid
up
Me
nin
gg
al
HIV
+
AR
V P
rofila
ksis
Ma
laria
+
An
ti ma
laria
TB
+
An
ti TB
Disto
sia
HD
K
PP
P
Infe
ksi
La
in-la
in
Pu
skesm
as
R. B
ersa
lin
RS
IA/R
SB
RS
La
in-la
in
Hid
up
Me
nin
gg
al
Hid
up
Me
nin
gg
al
Du
kun
Be
rmitra
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
Desa /
Kelurahan
Sasaran Bulin
Cara Persalinan
Tempat Persalinan
Usia Kehamilan
Manajemen Aktif Kala III
Kemitraan Bidan -DukunM
en
gg
un
aka
n
Pa
rtog
raf
> 3
6 m
ing
gu
Inje
ksi O
ksitosin
Peregangan T
ali P
usat Terkendali
Ma
sase
F
un
du
s Ute
ri
Ke
lam
bu
B
erin
sektisid
a
REGISTER INDIVIDU Lembar KIA 7
PEMERIKSAAN IBU NIFAS
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : TAHUN :
No. Nomor Ibu Nama Ibu Alamat Dusun / Desa
Registrasi Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke**
Ket
TD
(mm
Hg
)
Fe
(tab
let)
Fo
to T
hora
x*
PP
P
Infe
ksi
HD
K
La
in-lain
Pu
skesm
as
R. B
ersa
lin
RS
IA / R
SB
RS
La
in-lain
Tib
a (H
/M)
Pu
lang
(H/M
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) KF : 2) : Metode KB * : Tulis √ jika ya/dilakukan *** : Obat TB : ARV Profilaksis: Obat Anti Malaria:KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil 5. Kondom Tulis X bila tidak R : Rifampisin ZDV : Zidovudin ART : ArtesunatKF-2 : 08 hari - 14 hari 2. Suntik 6. MOW H : INH NVP : Nevirapin AMO : AmodiakuinKF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant 7. MOP ** : Tulis √ pada salah satu kolom Z : Pyrazinamid 3TC : Lamivudin KIN : Kina
4. IUD 8. Cara Lain E : Ethambutol Hal: ______
Tanggal Periksa
Tanda Vital
Keadaan
Tanggal Persalinan
Hr ke
KF 1)
Su
hu
0C
Ca
tat d
i Bu
ku
KIA
*
Vit. A
Ibu
* (2
tab
let)
Pe
me
riksaa
n
CD
4 (ko
pi/m
l)
Ob
at A
nti
Ma
laria
***
Ob
at A
nti
TB
***
Pe
ren
can
aa
n
2)
Wa
ktu
Pe
laksa
na
an
Tulis nama obat yang diberikan
REGISTERIBU NIFAS Lembar KIA 8
PUSKESMAS DESA :ALAMAT BIDAN :TELP/FAX BULAN : TAHUN :
Desa/Kelurahan
Kunjungan Nifas Pelayanan
Integrasi Program
Pelayanan KB Komplikasi Dirujuk KeKeadaan
PMTCT MalariaTB
Foto Thorax
Obat A
nti TB
Tiba Pulang
KF1 KF2 KF3
Malaria +
Anti M
alaria
Diperiksa
TB
+
MA
L
Kondom
Pil
Suntik
AK
DR
MO
P
MO
W
PP
P
Infeksi
HD
K
Lain-lain
Puskesm
as
R. B
ersalin
RS
IA / R
SB
RS
Lain-lain
Hidup
Meninggal
Hidup
Meninggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
KF 1 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada 6 jam - 7 hari setelah bersalin
KF 2 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 7 hari dan 8 - 28 hari setelah bersalin
KF 3 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 7 hari , 8 - 28 hari dan 29 - 42 hari setelah bersalin Hal: ______
Ca
tat d
i Bu
ku
KIA
Vit. A
Ibu
(2
tab
let)
Pe
me
riksaa
n
CD
4
Ke
lam
bu
B
erin
sektisid
a
LAPORAN KEMATIAN IBU
Lembar KIA 9
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :
No No. Ibu Nama Lengkap Ibu Nama Suami
Pemeriksaan KematianTempat Kematian K
ET
ER
AN
GA
N
Tanggal Jam
Um
ur Ibu (T
h/ B
l)
Hamil < 20 mgg Persalinan Saat Nifas
Spo
ntan
Bua
tan
> 6 m
ing
gu
HD
K
Perda
raha
n
Infeksi
Lain-lain
HD
K
Perda
raha
n
Infeksi
Distosia
Lain-lain
HD
K
Perda
raha
n
Infeksi
Lain-lia
n
Tan
gga
l
Jam
Ru
ma
h
Jalan
Polin
des
Pustu
Puske
sma
s
RB
RS
IA
RS
U
RS
Od
ha
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Persalinan dimulai
(Kala I Aktif)Hamil > 20 mgg
Pem
bukaa
n S
erviks (cm)
KARTU BAYI PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari) KN-1 : 6-48 Jam KN-2 : 3 -7 Hari
No Tanggal
Pemeriksaan Pencegahan
Diagnosis Dokter Klasifikasi MTBM
Dirujuk ke
Um
ur (hari)
KN
Nakes (D
/B/P
)
Asi E
ksklusif
Vit. K
1
Hep. B
BC
G
Lain-lain
Hidup
Mati
Dirujuk
Puskesm
as
R.B
ersalin
RS
IA / R
SB
RS
Lain-lain
Puskesmas : ________________________________________________
Bidan : ________________________________________________1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
NO. BAYI : ________________ - __________ - ____ 1
2
NAMA : ________________________________________________ 3
NAMA IBU : ________________________________________________ 4
NO. IBU : ________________________ - __________ 5
NAMA AYAH : ________________________________________________ 6
ALAMAT 7
DESA : ________________________________________________ 8
KECAMATAN : ________________________________________________ Diagnosis oleh dokter diisi : 1. BBLR 2. Hipotermi 3. Ikterus 4. Tetanus 5. Infeksi 6. Mslh Laktasi 7. Asfiksia 8. Kel.Kongenital 9. Lain2 10. Sehat
KABUPATEN : ________________________________________________ Klasifikasi MTBM diisi : 1. KPSB/IB 2. BBR 3. Mslh ASI 4. Diare 5. Ikterus 6. Tdk ditemukan kelainan 7. Tdk diperiksa
PROPINSI : ________________________________________________ D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri BBR : Berat Badan Rendah
a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 11 Bulan) Kolom 33b Status Gizi : SK = Sangat Kurus K = Kurus N = Normal G = Gemuk
b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi
No Tanggal
Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program
3. Infeksi
Um
ur (Th)
Um
ur (Bl)
Um
ur (Hr)
MP
AS
I
SD
IDT
K
Status G
izi
Marasm
us
kwash
iorkor
BC
G
DP
T H
B 1
DP
T H
B 2
DP
T H
B 3
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
Cam
pak
Vit. A
CD
4c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus
d. Berat Badan : gram 5. BBLR
e. Panjang : cm 6. Prematur 1 2 26 27 28 29 30 31 32 33 33a 33b 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
7. Lain-lain 1
f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak 2
g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki l. IMD : <1 Jam / >1 Jam 3
i. Keadaan Lahir : Menangis Spontan m. Pencegahan : Vit. K1 4
Tdk Menangis/Megap2 Hep. B0 5
Lahir Mati Salep mata 6
n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk 7
Dirujuk ke : 1. Puskesmas Keadaan Tiba : Hidup / Mati 8
2. Rumah Bersalin 9
3. RSIA / RSB Keadaan Pulang : Hidup / Mati 10
4. Rumah Sakit 11
5. Lain-lain 12
* : Bila usia < 2 bulan, diagnosis dokter dan klasifikasi MTBM lihat pada pemeriksaan neonatus, bila > dari 2 bulan pengisian sebagai berikut :
Diagnosis Dokter : 1. ISPA 2. Diare 3. Malaria 4. Campak 5. DBD 6. Meningitis/Ensephalitis 7. Kel. Bawaan 8. Sepsis 9. Lain2 10. Tdk ada kelainan
Klasifikasi MTBS : 1. Pneumonia 2. Diare 3. Disentri 4. Malaria 5. Campak 6. DBD 7. Infeksi Telinga 8. Kurus dan Sgt Kurus 9. Anemia 10. Lain2 11. Sehat
Integrasi
Program
Keadaan Pulang
Kontrim
oksasol P
rofilaksis
Pem
berian S
usu Form
ula
: ___________________________________ RT/RW _____
Asi
Ekslu
sif
Be
rat
Ba
dan
Tin
gg
i B
ada
nN/T/O/B/
BGM
So
rolog
i H
IV
Mendapat
Kelam
bu
Kolom 34a : N (BB naik sesuai garis pertumbuhan), T (BB tetap, tdk mengikuti garis pertumbuhan), O (tdk ditimbang bln lalu), B (pertama kali ditimbang), BGM (Bawah Garis Merah)
Lembar KIA 10a
KN-2 : 3 -7 Hari KN-3 : 8-28 Hari
Keadaan
Keterangan
Tiba (H
/M)
Pulang (H
/M)
23 24 25
BBR : Berat Badan Rendah
49 50
Diagnosis Dokter : 1. ISPA 2. Diare 3. Malaria 4. Campak 5. DBD 6. Meningitis/Ensephalitis 7. Kel. Bawaan 8. Sepsis 9. Lain2 10. Tdk ada kelainan
Klasifikasi MTBS : 1. Pneumonia 2. Diare 3. Disentri 4. Malaria 5. Campak 6. DBD 7. Infeksi Telinga 8. Kurus dan Sgt Kurus 9. Anemia 10. Lain2 11. Sehat
Diagnosis Dokter*
Klasifikasi MTBM/MTBS*
Kolom 34a : N (BB naik sesuai garis pertumbuhan), T (BB tetap, tdk mengikuti garis pertumbuhan), O (tdk ditimbang bln lalu), B (pertama kali ditimbang), BGM (Bawah Garis Merah)
PEMERIKSAAN ANAK BALITA (12 - 59 Bulan) Lembar KIA 10b
No Tanggal
Umur Pemeriksaan Gizi Integrasi Program
KeteranganTahun Bulan Hari ASI MP ASI SDIDTK CD4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10a 10b 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29Keterangan :Kolom 10b, Status Gizi : G = Gemuk * : Diagnosis Dokter : 1. ISPA 2. Diare 3. Malaria 4. Campak 5. DBD 6. Meningitis/Ensephalitis 7. Kel. Bawaan 8. Sepsis 9. Lain2 10. Tdk ada kelainan
N = Normal ** : Klasifikasi MTBS : 1. Pneumonia 2. Diare 3. Disentri 4. Malaria 5. Campak 6. DBD 7. Infeksi Telinga 8. Kurus dan Sgt Kurus 9. Anemia 10. Lain2 11. Sehat
Dignosis Dokter*
Klasifikasi MTBS**Berat
Badan (gram)
Tinggi Badan (cm)
N/T/O/B/BGM
Status Gizi
Marasmus
Kwashiorkor
Vit. A anak
Serologi HIV
Mendapat Kelambu
K = Kurus
SK = Sangat Kurus
REGISTER KOHORTBAYI Lembar KIA 11
Dusun/RW : Desa /Kelurahan : Kecamatan :
L/P
Masa neonatalKunjungan Bayi Imunisasi
Ket.Kunjungan neonatal
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Campak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Keterangan Definisi Operasional (di cover)
10 : Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll) 38-44 : Diisi tanggal, bulan dan Tahun diberikan pelayanan
Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD, injeksivit K1,salep mata)
Diisi ł jika meninggal dan tulis penyebab kematian 45 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
11-13 : Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa 46 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili
Diisi S jika sehat, diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit
Diisi † jika meninggal dan tulis penyebab kematian
14-37 : Diisi tanggal diperiksa
Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan, (
Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang
Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif
No Urut
Nomor Index
Nama Bayi
Tanggal Lahir
Nama Orang
tua
Alamat RT/RW
Punya Buku KIA
Berat Lahir
(gram)
Vit. A
Biru
Kematian Post
neonatalSaat lahir s/d 5 jam (Pertama)
6 s/d 48 jam
(Kedua) hari ke 3
s/d 7
(Ketiga) hari ke 8
s/d 28
HB0 0-7 hari
BCG..........................................
.......Polio 1
DPT/HB1….....................................
Polio 2
DPT/HB2............................ ..... ..
Polio 3
DPT/HB3..........................................Polio 4
Diisi Ds jika dilakukan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) dan hasilnya sesuai
Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan
REGISTER KOHORTANAK BALITA DAN PRASEKOLAH Lembar Kia 12b
(LANJUTAN)
PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH MENINGGAL
Ket.Tahun III Tahun IV Tahun V
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Keterangan Definisi Operasional (di cover)8 : Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA 69 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
9-68 : Diisi tanggal diperiksa 70 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili
Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan, Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannyaDiisi O jika tidak ditimbang pada bulan laluDiisi B jika baru pertama kali ditimbangDiisi Δ jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD)
Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuaiDiisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukanDiisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan
Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan FebruariDiisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus
Diisi M bila balita sakit di MTBSDiisi R bila dirujuk
Tgl dan penyebab kematian
LAPORANKEMATIAN NEONATAL, BAYI DAN ANAK BALITA
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA : Lembar KIA 13
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN
No No.Bayi Nama Bayi Nama Ibu/Ayah
PemeriksaanTempat Kematian Penyebab Kematian K
ET
ER
AN
GA
N
Kelahiran Kematian
Tanggal Jam Tanggal
0 - 6 Hari
7 - 28 Hari
29 Hr - 11 B
ln
12 - 59 Bulan
Rum
ah
Jalan
Polindes
Pustu
Puskesm
as
RB
RS
IA
RS
U
RS
Odha
BB
LR
Asfiksia
Tetanus
Sepsis
Ikterus
ISP
A
Malaria
DB
D
Cam
pak
Infeksi
Hipoterm
ia
Pneum
onia
Diare
Lain-lain
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
Kelaina
n
Kon
gen
ital
Gan
ggua
n
pem
berian
AS
I
Masalah
H
em
atolog
i
Kelaina
n
Saluran
Cern
a
Kelaina
n
Sya
raf
Top Related