REGISTERPASANGAN USIA SUBUR Lembar KIA 1

PUSKESMAS : KADER : DESA :

KECAMATAN : ALAMAT : BIDAN :

POSYANDU : TELP / HP : BULAN : TAHUN :

No Tanggal Nama Lengkap Nama Suami

Alamat

Posyandu Agama Pendidikan Pekerjaan Telp/HP

Jam

kesm

as

Go

l. D

ara

h

Bidan Kader Dukun

Jalan RT/RW Kampung/Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Hal. ____

Tgl Lahir/ umur T

ingg

i B

ada

n

PERSALINAN Lembar KIA 2a

Fase persalinan Tanggal Jam Usia kehamila : minggu KARTU IBUKala I Aktif Usia HPHT : mingguKala II Keadaan ibu : hidup / mati Puskesmas : _____________________________________________________________________Bayi Lahir Keadaan bayi : hidup / mati

Plasenta Lahir Berat bayi : gram : -

Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc

NAMA LENGKAP IBU : __________________________________________________________________

Presentasi puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA SUAMI : __________________________________________________________________

bokong dahi muka kaki campuran

Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA Tanggal Lahir : / / Umur : _______________

Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada Alamat domisili : _____________________________________ RT/RW : _______________

Cara Persalinan : Normal Vakum Forseps Seksio Sesarea Desa : _____________________________________ Kec. : _______________

Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat terkendali Masase Fundus Uteri Kabupaten : _____________________________________ Propinsi : _______________

Pelayanan : IMD :< 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA Pendidikan Ibu : _____________________________________ Agama : _______________

Integrasi Program : ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : Pekerjaan Ibu : _____________________________________ Tgl. Register : _______________

Komplikasi : Distosia HDK PPP Infeksi lainnya Pekerjaan Suami : ___________________________________________ Tgl. Menikah : _________________

Dirujuk ke : Puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk Posyandu : _____________________________________ Jamkesmas : Ya / Tidak

Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati Nama Kader : _____________________________________ Gol. Darah : A / B / AB / O

Alamat Bersalin : Nama Dukun : _____________________________________ Telp./ HP : _______________

PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN

Tanggal

Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan Gravida : Tanggal Periksa : : BB sblm hamil : Kg

TD

(mm

Hg)

Fe (tablet)

Vit. A

*

CD

4 (kopi/ml)

Anti T

B***

PP

P

Infeksi

HD

K

Lainnya

PK

M

RB

RS

IA/R

SB

RS

Lainnya

Tiba (H

/M)

Partus : Tanggal HPHT : Tinggi Badan : cm

Abortus : Taksiran Persalinan : Buku KIA : Memiliki

Hidup : Persalinan Sebelumnya : TIdak Memiliki

1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Riwayat Komplikasi Kebidanan :

Penyakit kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINAN

Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor1 2 3 4 5 6

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :

METODE KONTRASEPSI : RENCANA PELAKSANAANKF 1 : 6 Jam - 3 hari

KF 2 : 08 - 14 hari

KF 3 : 36 - 42 hari 24 25 26

* : √ Jika ya/dilakukan Meotde Amenore Laktasi

X Jika tidak Kondom Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi : Calon donor darah :

** : Tulis √ pada salah satu kolom Pil 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami 1. Suami

*** : Tulis nama obat yang diberikan Suntik 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga

AKDR 3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 3. Teman

Implan 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 4. Lain-lain

Nomor Registrasi Ibu

Hari ke/KF

Suhu (

0C)

Catat di

Buku K

IA*

Anti

Malaria***

Foto

Thorax(+

/-)

Pulang

(H/M

)

Medis Operatif Wanita 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 5. Tidak ada

Medis Operatif Pria 6. Tidak ada Hal. 1

Hal. 3

_____________________________________________________________________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_________________

_______________

ANTE NATAL CARELembar KIA 2b

No.

RegisterPemeriksaaan Laboratorium Integrasi Program

Ibu Bayi

Protein U

rin (+/-)

Thalasem

ia (+/-)

Sifilis (+

/-)

HB

sAg (+

/-)

PMTCT MALARIA TB

Tanggal

Jamkesm

as*

Usia K

linis

Trim

ester ke

Anamnesis

BB

(kg)

TD

(mm

Hg)

LILA (cm

)

TF

U (cm

)

DJJ (x/m

enit)

TB

J (gram)

Injeksi TT

*

Fe (tablet)

PM

T*

Hasil (g/dl)

Anem

ia (+/-)

VC

T*

Serologi (+

/-)

Malaria (+

/-)

Obat***

TB

C (+

/-)

Obat***

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

1

2

3

4

5

6

7

8

9

* : ** : *** :

No. Tanggal

Risiko terdeteksi pertama kali oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Keterangan

1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :

Pasien

Keluarga

Masyarakat

Dukun

Kader

Bidan

Peraw

at

Dokter

DS

OG

HD

K

Abortus

Perdarahan

Infeksi

KP

D

Lain-lain

Puskesm

as

RB

RS

IA/R

SB

RS

Lain-lain

Tiba (H

/M)

APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 1

Bd : Rujukan bidan 4) Presentasi : 2

Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 3

Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 4

Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Oblique 5

Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 6

RB : Rujukan Rumah Bersalin T/G : Tunggal/Ganda 7

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi : 8

2) Status Gizi T0, T1,T2,T3,T4,T5 9

LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV Profilaksis: Obat MALARIA :

R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : Zidovudin 3TC : Lamivudin ART : Artesunat KIN : Kina

- : < 140 mg/dl H : INH E : Ethambutol NVP : Nevirapin AMO : Amodiakuin

Hal. 2

Sta

tus Im

un

isaisi T

T6

)

Pelayanan Periksa

Hb Gu

la D

ara

h7

)

Ca

ra

Ma

suk

1)

Sta

tus G

izi 2)

Re

fleks

Pate

lla (+/-)

Kepa

la th

d P

AP

3)

Pre

sen

tasi 4

)

Jumla

h Janin

5)

Ca

tat d

i B

uku

KIA

*

Pe

riksa

da

rah

*

AR

V

Pro

filaksis***

Pe

riksa

da

rah

*

Ke

lam

bu

b

erin

sektisid

a*

Pe

riksa

Da

ha

k*

Pu

lan

g

(H/M

)

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl

√ : Jika ya/ dilakukanx : Jika tidak

Tulis √ pada salah satu kolom

Tulis nama obat yang diberikan

KOHORT

ANTE NATAL CARE Lembar KIA 3

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : TAHUN :

RegisterPemeriksaan S

tatus Imun

isaisi TT

2)

Pelayanan LaboratoriumIntegrasi Program

Komplikasi***Kegiatan Rujukan

Ibu Bayi PMTCT Malaria TB

Kea

daa

n Tib

a (H/M

)

Keadaan P

ulang (H/M

)

Tanggal No. Ibu Nama Ibu

Jam

kesmas*

Usia K

ehamilan

Trim

ester ke

Anamnesis

BB

(kg)

TD

(mm

Hg

)

TF

U (cm

)

LIL

A (cm

)

Status G

izi (M/N

)

DJJ (x/m

enit)

TB

J (gram

)

Jumlah Janin (T

/G)

Presen

tasi1)

Injeksi TT

*

Fe (tab

let)

PM

T

Hb

(g/dl)

Protein U

rin (+/-)

Gula D

arah (+/-)

Thalasem

ia (+/-)

Sifilis (+

/-)

HB

sAg

(+/-)

VC

T*

Sero

logi (+

/-)

AR

V P

rofifalksis**

Ma

laria (+

/-)

TB

(+/-)

Ob

at TB

**

Na

kes

No

n Nakes

HD

K

Abo

rtus

Perd

araha

n

Infeksi

KP

D

Lain-lain

Puske

sma

s

RB

RS

IA / R

SB

RS

Lain-lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

1) Presentasi : 2) Status Imunisasi : * : ** : *** : Obat TB : ARV Profilaksis: Obat Anti Malaria:

KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 √ : Jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom R : Rifampisin ZDV : Zidovudin ART : Artesunat

BS : Bokong/Sungsang X : Jika tidak H : INH NVP : Nevirapin AMO : Amodiakuin

LLO : Letak Lintang/Oblique Z : Pyrazinamid 3TC : Lamivudin KIN : Kina

E : Ethambutol

Hal. ___

Risiko terdeteksi oleh***

Fasilitas Kesehatan***

Tinggi B

adan (cm

)

Kepala thd P

AP

(M

/BM

)

Ca

tat d

i bu

ku

KIA

*

Ob

at A

nti

Ma

laria

**

Kelam

bu B

erinsektisida*

Tulis nama obat yang diberikan

REGISTERANTE NATAL CARE Lembar KIA 4

PUSKESMAS : PROPINSI : BULAN : ALAMAT : KABUPATEN : TELP/FAX : KECAMATAN : TAHUN :

Kep

emili

kan

Buk

u K

IA

K1 K4

Anemia KEK FeTT PMTCT Malaria TB Sifilis

KomplikasiKegiatan Rujukan

Status TT

Injeksi TT

VCT

Lab AR

V P

rofilaksis

Lab Diberikan O

bat

Lab Diberikan O

bat

Lab Diberikan O

bat

Fasilitas Kesehatan

Diperiksa

Anem

ia

Dipe

riksa LIL

A

KE

K

Diperiksa

+

Diperiksa

> 1

40 m

g/dl (+

)

Fe 1 Fe3 T0 T1 T2 T3 T4 T5

Diperiksa

Serologis +

Diperiksa

Malaria +

BT

A +

Diperiksa

Sphilis +

Non N

akes

Nakes

HD

K

Abortus

Perdarahan

Infeksi

KP

D

Lain-lain

Puskesm

as

RB

RS

IA / R

SB

RS

Lain-lain

Hidup

Meninggal

Hidup

Meninggal

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

Desa/

Kelurahan

Sasaran Bumil

Protein Urin

Gula Darah

Deteksi Risiko/

Komplikasi

Ke

lam

bu

B

erin

sektisid

a

Keadaan Tiba

Keadaan Pulang

Dip

eriksa

Sp

utu

m

KOHORTPERSALINAN IBU Lembar KIA 5

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN: BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN: TAHUN :

NO NO.IBU Nama Ibu

Waktu PersalinanPersalinan

PelayananKeadaan Komplikasi*

Kegiatan Rujukan

Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir IMD * Fasilitas Kesehatan

Tan

ggal

Jam

Tan

ggal

Jam

Tan

ggal

Jam

Tan

ggal

Jam

Usia

HP

HT

Alamat

< 1

jam

> 1

jam

Ibu (H

/M)

Bayi (H

/M)

AR

V P

rof.

Obat A

nti TB

Distosia

HD

K

PP

P

Infeksi

Lain-lain

R. B

ersa

lin

RS

Lain-lain

Tib

a (H/M

)

Pula

ng (H

/M)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN : 3) PENOLONG : * : ** : *** :BK : Belakang Kepala 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Ditulis kode nama obat seperti padaPK : Puncak Kepala 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Tulis X bila tidak Kohort ANCDH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain

Manajemen Aktif Kala III**

Integrasi Program ***Plasenta

Lahir

Me

ng

gu

na

kan

P

arto

gra

f**

Ca

tat d

i Bu

ku

KIA

**

Keadaan

Usia

K

eh

am

ilan

Presentasi 1

)

Be

rat B

ayi

La

hir

Ca

ra

Pe

rsalin

an

Te

mp

at 2

)

Pe

no

lon

g 3

)

Injeksi O

ksitosin

Peregangan T

ali Pusat

Masase

Fundus U

teri

Ob

at A

nti

Ma

laria

Pu

skesm

as

RS

IA /

RS

B

MK : Muka KK : KakiBG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue

REGISTERPERSALINAN IBU Lembar KIA 6

PUSKESMAS : PROPINSI : BULAN :ALAMAT : KABUPATEN : TAHUN :TELP/FAX : KECAMATAN :

Pn

Presentasi PenolongPelayanan Keadaan Integrasi Program

Komplikasi

Kegiatan Rujukan

Fasilitas KesehatanKeadaan

Ca

tat d

i Bu

ku K

IA

IMD Ibu Bayi PMTCT Malaria TB Tiba Pulang

No

rma

l

Ekstraksi V

akum

Ekstraksi F

orseps

Seksio

Sesa

rea

Pu

nca

k kep

ala

Belakang kepala

Da

hi

Mu

ka

Lin

tan

g

Bo

kon

g

Ka

ki

Sp

OG

Do

kter

Bid

an

Pe

raw

at

Du

kun

La

in-la

in

Fa

silitas

No

n F

asilita

s

< 3

6 m

ing

gu

< 1

jam

> 1

jam

Hid

up

Me

nin

gg

al

Hid

up

Me

nin

gg

al

HIV

+

AR

V P

rofila

ksis

Ma

laria

+

An

ti ma

laria

TB

+

An

ti TB

Disto

sia

HD

K

PP

P

Infe

ksi

La

in-la

in

Pu

skesm

as

R. B

ersa

lin

RS

IA/R

SB

RS

La

in-la

in

Hid

up

Me

nin

gg

al

Hid

up

Me

nin

gg

al

Du

kun

Be

rmitra

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

Desa /

Kelurahan

Sasaran Bulin

Cara Persalinan

Tempat Persalinan

Usia Kehamilan

Manajemen Aktif Kala III

Kemitraan Bidan -DukunM

en

gg

un

aka

n

Pa

rtog

raf

> 3

6 m

ing

gu

Inje

ksi O

ksitosin

Peregangan T

ali P

usat Terkendali

Ma

sase

F

un

du

s Ute

ri

Ke

lam

bu

B

erin

sektisid

a

REGISTER INDIVIDU Lembar KIA 7

PEMERIKSAAN IBU NIFAS

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : TAHUN :

No. Nomor Ibu Nama Ibu Alamat Dusun / Desa

Registrasi Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke**

Ket

TD

(mm

Hg

)

Fe

(tab

let)

Fo

to T

hora

x*

PP

P

Infe

ksi

HD

K

La

in-lain

Pu

skesm

as

R. B

ersa

lin

RS

IA / R

SB

RS

La

in-lain

Tib

a (H

/M)

Pu

lang

(H/M

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1) KF : 2) : Metode KB * : Tulis √ jika ya/dilakukan *** : Obat TB : ARV Profilaksis: Obat Anti Malaria:KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil 5. Kondom Tulis X bila tidak R : Rifampisin ZDV : Zidovudin ART : ArtesunatKF-2 : 08 hari - 14 hari 2. Suntik 6. MOW H : INH NVP : Nevirapin AMO : AmodiakuinKF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant 7. MOP ** : Tulis √ pada salah satu kolom Z : Pyrazinamid 3TC : Lamivudin KIN : Kina

4. IUD 8. Cara Lain E : Ethambutol Hal: ______

Tanggal Periksa

Tanda Vital

Keadaan

Tanggal Persalinan

Hr ke

KF 1)

Su

hu

0C

Ca

tat d

i Bu

ku

KIA

*

Vit. A

Ibu

* (2

tab

let)

Pe

me

riksaa

n

CD

4 (ko

pi/m

l)

Ob

at A

nti

Ma

laria

***

Ob

at A

nti

TB

***

Pe

ren

can

aa

n

2)

Wa

ktu

Pe

laksa

na

an

Tulis nama obat yang diberikan

REGISTERIBU NIFAS Lembar KIA 8

PUSKESMAS DESA :ALAMAT BIDAN :TELP/FAX BULAN : TAHUN :

Desa/Kelurahan

Kunjungan Nifas Pelayanan

Integrasi Program

Pelayanan KB Komplikasi Dirujuk KeKeadaan

PMTCT MalariaTB

Foto Thorax

Obat A

nti TB

Tiba Pulang

KF1 KF2 KF3

Malaria +

Anti M

alaria

Diperiksa

TB

+

MA

L

Kondom

Pil

Suntik

AK

DR

MO

P

MO

W

PP

P

Infeksi

HD

K

Lain-lain

Puskesm

as

R. B

ersalin

RS

IA / R

SB

RS

Lain-lain

Hidup

Meninggal

Hidup

Meninggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

KF 1 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada 6 jam - 7 hari setelah bersalin

KF 2 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 7 hari dan 8 - 28 hari setelah bersalin

KF 3 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 7 hari , 8 - 28 hari dan 29 - 42 hari setelah bersalin Hal: ______

Ca

tat d

i Bu

ku

KIA

Vit. A

Ibu

(2

tab

let)

Pe

me

riksaa

n

CD

4

Ke

lam

bu

B

erin

sektisid

a

LAPORAN KEMATIAN IBU

Lembar KIA 9

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

No No. Ibu Nama Lengkap Ibu Nama Suami

Pemeriksaan KematianTempat Kematian K

ET

ER

AN

GA

N

Tanggal Jam

Um

ur Ibu (T

h/ B

l)

Hamil < 20 mgg Persalinan Saat Nifas

Spo

ntan

Bua

tan

> 6 m

ing

gu

HD

K

Perda

raha

n

Infeksi

Lain-lain

HD

K

Perda

raha

n

Infeksi

Distosia

Lain-lain

HD

K

Perda

raha

n

Infeksi

Lain-lia

n

Tan

gga

l

Jam

Ru

ma

h

Jalan

Polin

des

Pustu

Puske

sma

s

RB

RS

IA

RS

U

RS

Od

ha

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Persalinan dimulai

(Kala I Aktif)Hamil > 20 mgg

Pem

bukaa

n S

erviks (cm)

KARTU BAYI PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari) KN-1 : 6-48 Jam KN-2 : 3 -7 Hari

No Tanggal

Pemeriksaan Pencegahan

Diagnosis Dokter Klasifikasi MTBM

Dirujuk ke

Um

ur (hari)

KN

Nakes (D

/B/P

)

Asi E

ksklusif

Vit. K

1

Hep. B

BC

G

Lain-lain

Hidup

Mati

Dirujuk

Puskesm

as

R.B

ersalin

RS

IA / R

SB

RS

Lain-lain

Puskesmas : ________________________________________________

Bidan : ________________________________________________1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NO. BAYI : ________________ - __________ - ____ 1

2

NAMA : ________________________________________________ 3

NAMA IBU : ________________________________________________ 4

NO. IBU : ________________________ - __________ 5

NAMA AYAH : ________________________________________________ 6

ALAMAT 7

DESA : ________________________________________________ 8

KECAMATAN : ________________________________________________ Diagnosis oleh dokter diisi : 1. BBLR 2. Hipotermi 3. Ikterus 4. Tetanus 5. Infeksi 6. Mslh Laktasi 7. Asfiksia 8. Kel.Kongenital 9. Lain2 10. Sehat

KABUPATEN : ________________________________________________ Klasifikasi MTBM diisi : 1. KPSB/IB 2. BBR 3. Mslh ASI 4. Diare 5. Ikterus 6. Tdk ditemukan kelainan 7. Tdk diperiksa

PROPINSI : ________________________________________________ D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri BBR : Berat Badan Rendah

a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 11 Bulan) Kolom 33b Status Gizi : SK = Sangat Kurus K = Kurus N = Normal G = Gemuk

b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi

No Tanggal

Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program

3. Infeksi

Um

ur (Th)

Um

ur (Bl)

Um

ur (Hr)

MP

AS

I

SD

IDT

K

Status G

izi

Marasm

us

kwash

iorkor

BC

G

DP

T H

B 1

DP

T H

B 2

DP

T H

B 3

Polio 1

Polio 2

Polio 3

Polio 4

Cam

pak

Vit. A

CD

4c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus

d. Berat Badan : gram 5. BBLR

e. Panjang : cm 6. Prematur 1 2 26 27 28 29 30 31 32 33 33a 33b 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

7. Lain-lain 1

f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak 2

g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki l. IMD : <1 Jam / >1 Jam 3

i. Keadaan Lahir : Menangis Spontan m. Pencegahan : Vit. K1 4

Tdk Menangis/Megap2 Hep. B0 5

Lahir Mati Salep mata 6

n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk 7

Dirujuk ke : 1. Puskesmas Keadaan Tiba : Hidup / Mati 8

2. Rumah Bersalin 9

3. RSIA / RSB Keadaan Pulang : Hidup / Mati 10

4. Rumah Sakit 11

5. Lain-lain 12

* : Bila usia < 2 bulan, diagnosis dokter dan klasifikasi MTBM lihat pada pemeriksaan neonatus, bila > dari 2 bulan pengisian sebagai berikut :

Diagnosis Dokter : 1. ISPA 2. Diare 3. Malaria 4. Campak 5. DBD 6. Meningitis/Ensephalitis 7. Kel. Bawaan 8. Sepsis 9. Lain2 10. Tdk ada kelainan

Klasifikasi MTBS : 1. Pneumonia 2. Diare 3. Disentri 4. Malaria 5. Campak 6. DBD 7. Infeksi Telinga 8. Kurus dan Sgt Kurus 9. Anemia 10. Lain2 11. Sehat

Integrasi

Program

Keadaan Pulang

Kontrim

oksasol P

rofilaksis

Pem

berian S

usu Form

ula

: ___________________________________ RT/RW _____

Asi

Ekslu

sif

Be

rat

Ba

dan

Tin

gg

i B

ada

nN/T/O/B/

BGM

So

rolog

i H

IV

Mendapat

Kelam

bu

Kolom 34a : N (BB naik sesuai garis pertumbuhan), T (BB tetap, tdk mengikuti garis pertumbuhan), O (tdk ditimbang bln lalu), B (pertama kali ditimbang), BGM (Bawah Garis Merah)

Lembar KIA 10a

KN-2 : 3 -7 Hari KN-3 : 8-28 Hari

Keadaan

Keterangan

Tiba (H

/M)

Pulang (H

/M)

23 24 25

BBR : Berat Badan Rendah

49 50

Diagnosis Dokter : 1. ISPA 2. Diare 3. Malaria 4. Campak 5. DBD 6. Meningitis/Ensephalitis 7. Kel. Bawaan 8. Sepsis 9. Lain2 10. Tdk ada kelainan

Klasifikasi MTBS : 1. Pneumonia 2. Diare 3. Disentri 4. Malaria 5. Campak 6. DBD 7. Infeksi Telinga 8. Kurus dan Sgt Kurus 9. Anemia 10. Lain2 11. Sehat

Diagnosis Dokter*

Klasifikasi MTBM/MTBS*

Kolom 34a : N (BB naik sesuai garis pertumbuhan), T (BB tetap, tdk mengikuti garis pertumbuhan), O (tdk ditimbang bln lalu), B (pertama kali ditimbang), BGM (Bawah Garis Merah)

PEMERIKSAAN ANAK BALITA (12 - 59 Bulan) Lembar KIA 10b

No Tanggal

Umur Pemeriksaan Gizi Integrasi Program

KeteranganTahun Bulan Hari ASI MP ASI SDIDTK CD4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10a 10b 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29Keterangan :Kolom 10b, Status Gizi : G = Gemuk * : Diagnosis Dokter : 1. ISPA 2. Diare 3. Malaria 4. Campak 5. DBD 6. Meningitis/Ensephalitis 7. Kel. Bawaan 8. Sepsis 9. Lain2 10. Tdk ada kelainan

N = Normal ** : Klasifikasi MTBS : 1. Pneumonia 2. Diare 3. Disentri 4. Malaria 5. Campak 6. DBD 7. Infeksi Telinga 8. Kurus dan Sgt Kurus 9. Anemia 10. Lain2 11. Sehat

Dignosis Dokter*

Klasifikasi MTBS**Berat

Badan (gram)

Tinggi Badan (cm)

N/T/O/B/BGM

Status Gizi

Marasmus

Kwashiorkor

Vit. A anak

Serologi HIV

Mendapat Kelambu

K = Kurus

SK = Sangat Kurus

REGISTER KOHORTBAYI Lembar KIA 11

Dusun/RW : Desa /Kelurahan : Kecamatan :

L/P

Masa neonatalKunjungan Bayi Imunisasi

Ket.Kunjungan neonatal

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Campak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

10 : Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll) 38-44 : Diisi tanggal, bulan dan Tahun diberikan pelayanan

Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD, injeksivit K1,salep mata)

Diisi ł jika meninggal dan tulis penyebab kematian 45 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

11-13 : Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa 46 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili

Diisi S jika sehat, diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit

Diisi † jika meninggal dan tulis penyebab kematian

14-37 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan, (

Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya

Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu

Diisi B jika baru pertama kali ditimbang

Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif

No Urut

Nomor Index

Nama Bayi

Tanggal Lahir

Nama Orang

tua

Alamat RT/RW

Punya Buku KIA

Berat Lahir

(gram)

Vit. A

Biru

Kematian Post

neonatalSaat lahir s/d 5 jam (Pertama)

6 s/d 48 jam

(Kedua) hari ke 3

s/d 7

(Ketiga) hari ke 8

s/d 28

HB0 0-7 hari

BCG..........................................

.......Polio 1

DPT/HB1….....................................

Polio 2

DPT/HB2............................ ..... ..

Polio 3

DPT/HB3..........................................Polio 4

Diisi Ds jika dilakukan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) dan hasilnya sesuai

Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan

Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

REGISTER KOHORTANAK BALITA DAN PRASEKOLAH Lembar Kia 12b

(LANJUTAN)

PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH MENINGGAL

Ket.Tahun III Tahun IV Tahun V

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

Keterangan Definisi Operasional (di cover)8 : Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA 69 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

9-68 : Diisi tanggal diperiksa 70 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan, Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannyaDiisi O jika tidak ditimbang pada bulan laluDiisi B jika baru pertama kali ditimbangDiisi Δ jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD)

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuaiDiisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukanDiisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan FebruariDiisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus

Diisi M bila balita sakit di MTBSDiisi R bila dirujuk

Tgl dan penyebab kematian

LAPORANKEMATIAN NEONATAL, BAYI DAN ANAK BALITA

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA : Lembar KIA 13

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN

No No.Bayi Nama Bayi Nama Ibu/Ayah

PemeriksaanTempat Kematian Penyebab Kematian K

ET

ER

AN

GA

N

Kelahiran Kematian

Tanggal Jam Tanggal

0 - 6 Hari

7 - 28 Hari

29 Hr - 11 B

ln

12 - 59 Bulan

Rum

ah

Jalan

Polindes

Pustu

Puskesm

as

RB

RS

IA

RS

U

RS

Odha

BB

LR

Asfiksia

Tetanus

Sepsis

Ikterus

ISP

A

Malaria

DB

D

Cam

pak

Infeksi

Hipoterm

ia

Pneum

onia

Diare

Lain-lain

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Kelaina

n

Kon

gen

ital

Gan

ggua

n

pem

berian

AS

I

Masalah

H

em

atolog

i

Kelaina

n

Saluran

Cern

a

Kelaina

n

Sya

raf