PENGOBATAN DARI EPISODE PSIKOTIK PERTAMA
Pengobatan segera atas pasien setelah episode psikotik pertama dapat memperbaiki hasil jangka
panjang dan tidak mengaburkan diagnosis lain. Hal-hal utama yang biasanya timbul adalah
halusinasi, delusi atau keduanya, umumnya disertai dengan kecemasan, perilaku penarikan diri,
ledakan kemarahan, dan ide bunuh diri. Kebanyakan psikiater awalnya meresepkan antipsikotik
generasi kedua (selain clozapine, karena kejadian efek samping), dalam dosis terbagi. Pola
kurang tidur yang terganggu dan penurunan kemarahan serta kecemasan harus diamati pada hari
pertama atau kedua pengobatan, dengan peningkatan bertahap pada gejala lain dalam
minggu pertama dan efek maksimal dalam enam sampai delapan minggu. Kurangnya perbaikan
pada minggu pertama sampai keempat dapat mendorong untuk peningkatan dosis, diikuti dengan
penggantian ke obat lain, biasanya clozapine atau obat lain generasi kedua lainnya setelah
penambahan empat sampai enam minggu, jika respon tetap tidak adekuat. Seperti semua
penyakit di mana ide bunuh diri merupakan faktor, risiko paradoks kematian pasien
meningkat sebagai perbaikan gejala lainnya.
PENGOBATAN PEMELIHARAAN
Setelah episode pertama telah diselesaikan, pasien harus melanjutkan pengobatan selama
setidaknya satu tahun dan kemudian harus dievaluasi ulang. Berbagai pendekatan psikoterapi
sangat bermanfaat dan dapat mendukung upaya rehabilitasi pasien serta meningkatkan wawasan
tentang penyakit tersebut. Banyak dokter melibatkan pasien dalam program penurunan berat
badan secara prospektif.
INDIKASI UNTUK CLOZAPINE
Clozapine bukanlah obat lini pertama, karena kemungkinan agranulositosis. Indikasi untuk
pengobatan dengan clozapine adalah kurangnya respon yang adekuat dengan generasi kedua
lainnya atau agen antipsikotik generasi pertama atau ketidakmampuan pasien mentolerir efek
samping, seperti akatisia, dari agen antipsikotik lainnya. Dalam prakteknya, keduanya sangat
fungsional dan pasien yang diresepkan clozapine sangat disfungsional.89 Pasien yang sudah
sangat fungsional terkadang memiliki manfaat tambahan, termasuk kembali ke pekerjaan, hal itu
membenarkan peningkatan risiko agranulositosis, miokarditis, dan kejang. Pasien yang sangat
disfungsional - misalnya, pasien yang memiliki persisten, psikotik yang mengganggu dan gejala
perilaku, termasuk ide bunuh diri, meskipun pengobatan dengan obat antipsikotik lainnya - dapat
tidak merespon ke obat lainnya.
PERAN DARI AGEN ANTIPSIKOTIK GENERASI PERTAMA
Banyak pasien terus menerima agen antipsikotik generasi pertama, dan sebagian besar algoritma
pengobatan untuk pasien dengan skizofrenia menunjukkan percobaan dengan obat dari kelompok
ini untuk pasien yang tidak memiliki respon terhadap obat generasi kedua.90 Pasien yang
menerima agen antipsikotik generasi pertama dimonitor setiap tahun untuk diskinesia tardive.
Dalam kebanyakan kasus, diskinesia tardive yang didiagnosis lebih awal dibatalkan pada saat
pasien beralih ke obat generasi kedua. Diskinesia tardive melibatkan gerakan lidah yang tidak
disengaja dan gerakan mengunyah yang lebih mudah dikelola jika pasien menggunakan
kebersihan gigi yang baik untuk memelihara gigi mereka sendiri.
Obat antipsikotik yang diberikan dalam depot injeksi dikaitkan dengan tingkat
kekambuhan yang lebih rendah daripada obat-obatan yang diberikan secara oral, karena
kemungkinan besar bahwa pasien akan menerima pengobatan.48,91 Haloperidol dan fluphenazine
tersedia dalam bentuk depot injeksi di Amerika Serikat, serta flupenthixol dan risperidone
tersedia sebagai depot preparat di Eropa.
PILIHAN OBAT ANTIPSIKOTIK
Semua obat antipsikotik efektif untuk gejala positif psikosis akut. Obat generasi kedua lebih
disukai karena efek yang lebih besar pada gejala negatif dan fungsi kognitif serta tingkat
kekambuhan yang lebih rendah dan kejadian gangguan gerak yang lebih rendah. Terapi yang
konsisten berbeda di antara obat generasi kedua, selain clozapine, belum ditetapkan; dengan
demikian, respon dari individu pasien harus digunakan untuk memandu seleksi.
Agen antipsikotik generasi pertama diberikan sebagai depot injeksi, meskipun risiko
diskinesia tardive, sisa terapi optimal untuk pasien yang mengalami kekambuhan karena
ketidakpatuhan terhadap suatu rejimen obat oral.49,91 Demikian pula, memilih untuk mengelola
obat dengan efek samping yang fatal, seperti agranulositosis dan miokarditis, di kasus clozapine,
merupakan keputusan pengobatan yang dapat diterima ketika pasien tidak memiliki respon
terhadap obat lainnya. Selanjutnya, clozapine berhubungan dengan penurunan risiko bunuh diri,
jika demikian, kenaikan angka kematian dari agranulositosis dan miokarditis mungkin diimbangi
dengan penurunan angka kematian akibat bunuh diri, dan clozapine dapat diresepkan lebih sering
secara rasional. Kemungkinan kenaikan berat badan dapat mempengaruhi pilihan di antara obat
generasi kedua. Untuk pasien diabetes, ziprasidone mungkin menjadi alternatif. Namun,
meskipun ziprasidone seefektif obat haloperidol generasi pertama, kemanjuran relatif terhadap
obat generasi kedua lainnya belum dievaluasi.72
Obat antipsikotik seringkali tidak terapi tunggal untuk skizofrenia. Depresi biasanya
diterapi dengan antidepresan. Pasien dengan gejala skizofrenia yang memiliki periode
kegembiraan dan agitasi yang memenuhi kriteria mania seringkali diterapi dengan penstabil
keadaan jiwa seperti litium karbonat atau asam valproat.93 Pasien dengan kecemasan dan
gangguan tidur dapat diterapi dengan benzodiazepin.94
INTERVENSI AWAL
Kemungkinan terendah dari efek samping ekstrapiramidal yang berhubungan dengan obat
antipsikotik generasi kedua telah membuat intervensi awal dalam kehidupan lebih dapat diterima
pada pasien usia muda dan orang tua mereka.95 Sejumlah kecil anak-anak dengan gangguan
kekurangan perhatian berat yang dilihat di klinik perawatan awal pediatrik memiliki sebagian
besar gejala yang mengarah ke sebuah diagnosa skizofrenia atau gangguan bipolar.95-97
Dokter seringkali enggan untuk mendiagnosa skizofrenia atau tidak menyadari bahwa hal
itu muncul sejak usia enam tahun. Halusinasi dan delusi kadangkala dianggap sebagai fantasi
anak-anak. Bagaimanapun, anak yang terkena dampak tersebut sangat terganggu dan dapat
menjadi ide bunuh diri atau juga membunuh. Mereka dapat memiliki respon baik terhadap obat
generasi kedua, meskipun berat badan menjadi sangat naik pada kelompok usia ini.96 Di samping
itu, banyak anak-anak datang hanya dengan tanda-tanda subklinik skizofrenia, termasuk reaksi
agresif yang tidak dapat dikendalikan, kesulitan psikososial, perhatian dan gangguan belajar,
serta tingkah laku yang aneh. Karena gejala tersebut merupakan tanda khas dari gangguan
kekurangan perhatian, anak-anak sering diterapi dengan obat stimulans seperti methylphenidate
sebelum gejala yang jelas dari psikotik muncul atau sepenuhnya diakui. Bagaimana pengobatan
stimulans memberikan kontribusi untuk kemungkinan perkembangan selanjutnya dari psikotik
tidak diketahui.
Selama remaja dan masa dewasa awal, pengobatan dengan risperidon dapat menunda
peralihan dari fase prodromal ke episode pertama dari psikotik untuk sedikitnya enam bulan.97
Kepentingan klinis dari penundaan ini pada masa panjang belum ditetapkan.88 Penundaan dari
onset psikotik berhubungan dengan kemajuan prognosis, tetapi karena psikotik tidak terjadi pada
semua anak-anak yang memiliki tanda-tanda prodromal, risiko dan keuntungan dari pengobatan
tersebut tidak jelas.
Periode kritis untuk intervensi mungkin cukup awal. Banyak gen yang telah diidentifikasi
sebagai kandidat untuk berkontribusi terhadap skizofrenia sangat erat keterlibatannya dengan
perkembangan otak, dan kekurangan perkembangan otak telah diobservasi pada janin dan bayi
baru lahir dari wanita dengan skizofrenia.98 Perkembangan tambahan yang abnormal dapat
terjadi melalui kematian sel saraf yang berlebihan yang biasanya terjadi pada usia remaja.99
Intervensi menunjukkan masalah selama perkembangan otak yang belum dikembangkan, tetapi
hal tersebut dapat menjadi bagian penting dari pengobatan lengkap skizofrenia.
Top Related