Gambar 4. Pedoman berdasarkan pada bukti yang terbatas. Fototerapi intensif harus
digunakan ketika kadar serum bilirubin total (bukan total dikurangi direct) jatuh diatas garis
kelompok beresiko yang sesuai pada bayi dengan usia tertentu. Faktor resiko termasuk
penyakit hemolitik isoimun, defisiensi enzim G6PD, asfiksia, letargi, instabilitas temperatur,
sepsis, asidosis dan kadar albumin yang lebih rendah dari 3.0 g/dl. Untuk fototerapi
konvensional di rumah sakit atau fototerapi rumahan, kadar serum bilirubin total adalah
dibawah 2-3 mg/dl (34-51 umol/liter) yang menunjukan harus digunakan fototerapi.
Fototerapi rumahan tidak boleh dilakukan pada bayi dengan faktor resiko. Diadaptasi dari
The American Academy of Pediatric
Ketika diposisikan 20 cm diatas bayi, alat fototerapi konvensional atau fototerapi cahaya
standar harus mengeluarkan radiasi spektral (dihitung pada level terhadap bayi) sekitar 8-10
uW/cm2/nm pada ikatan 430-490 nm, sedangkan lampu fluoresen biru khusus akan
menghasilkan 30-40 uW/cm2/nm. The American Academy of Pediatric menetapkan fototerapi
intensif sama dengan spektrum radiasi pada sekurang-kurangnya 30 uW/cm2/nm atas jarak
gelombang ikatan cahaya yang sama diberikan pada area permukana tubuh bayi yang
mungkin. Hal ini mungkin diterima dengan menggunakan sumber cahaya yang ditempatkan
diatas dan dibawah bayi. Terdapat hubungan langsung antara penggunaan radiasi dengan laju
penurunan kadar serum bilirubin total. Pedoman baku merekomendasikan fototerapi standar
untuk kadar serum total bilirubin sekitar 2-3 mg/dl (34-51 umol/liter) dibawah jarak
fototerapi intensif yang direkomendasikan.
Dosis fototerapi harus diperiksa dengan menggunakan radiometri yang diciptakan untuk
tujuan tersebut. Namun, tidak adanya metode standar yang pasti yang digunakan secara
umum untuk menilai dosis fototerapi pada literatur klinis menyebabkan sulit untuk
membandingkan penelitian yang telah dipublikasikan, dan perbedaan radiometer sering
menghasilkan hasil yang berbeda ketika radiasi diukur dari sistem fototerapi yang sama.
Karena itu, klinisi harus menggunkan radiometer yang direkomendasikan oleh produsen yang
menghasilkan produk sumber cahaya. Menggunakan pengukur cahaya fotometrik atau
kolorimetri atau dengan mengandalkan pada perkiraan visual dari tingkat terangnya cahaya
tidak tepat dilakukan. Karena variasi yang luas, secara ideal radiasi harus dihitung pada
beberapa titik dibawah bagian yang diterangi, dan penghitungan dinilai rata-ratanya.
Dosis dan keberhasilan dari fototerapi dipengaruhi oleh tipe sumber cahaya. Biasanya
menggunakan unit fototerapi yang terdiri dari cahaya matahari, lampu fluoresen biru atau
putih. Bagaimanapun, ketika serum bilirubin total mendekati nilai yang membutuhkan
intensif fototerapi, sangat penting untuk menggunakan lampu dengan pancaran biru dengan
alasan tersebut. American Academy of Pediatric saat ini telah merekomendasikan lampu
dengan fluoresensi biru khus atau lampu LED (light-emitting diode) yang efektif untuk
fototerapi berdasarkan beberapa penelitian. Lampu halogen tersaring yang dihubungkan
dengan alat fiber-optic juga dapat digunakan.
Dosis dan keberhasilan dari fototerapi juga dipengaruhi oleh jarak bayi dengan cahaya
(makin dekat jarak bayi dengan sumber cahay, maka makin besar juga radiasi yang muncul),
dan area kulit yang terpapar, berkaitan dengan kebutuhan cahaya pada bayi dibawah
fototerapi. Meskipun telah banyak penelitian controlled trial yang menjelaskan bahwa
semakin besar permukaan yang terpapar, semakin banyak pula kadar serum bilirubin total
yang tereduksi, hal itu biasanya tidak berpengaruh dengan melepaskannya popok bayi.
Namun, apabila kadar bilirubin total terus mengalami peningkatan selama pengobatan, popok
dapat dilepaskan hingga terdapat perubahan klinis yang signifikan. Alumunium foil atau kain
putih yang diletakkan di sisi bawah bayi yang dapat memantulkan cahaya juga bisa
berpengaruh pada keberhasilan fototerapi. Karena cahaya dapat menjadi toksik pada retina
yang imatur, mata bayi harus selalu dilindungi menggunakan penutup mata buram.
Efektifitas terapi tidak hanya dipengaruhi oleh dosis fototerapi, tapi juga dipengaruhi
beratnya hiperbilirubinemia. Selama terjadi hemolisis aktif, serum total bilirubin tidak akan
berkurang secepat bayi tanpa hemolisis. Disisi lain, karena fototerapi bekerja pada bilirubin
yang muncul di kulit dan jarungan subkutan permukaan, lebih banyak bilirubin yang muncul
(contohnya semakin tinggi serum total bilirubin), makan akan lebih efektif fototerapi. Pada
beberapa bayi dengan kadar serum total bilirubin lebih dari 30mg/dl (513 umol/liter),
fototerapi intensif dapat memberikan hasil penurunan kadar serum bilirubin total sekitar 10
mg/dl (171 umol/liter) dalam beberapa jam.
Hemolisis lebih sering menyebabkan hiperbilirubinemia pada bayi yang diterapi dengan
fototerapi selama perawatan kelahiran dibandingkan dengan bayi yang menerima kembali
terapi tersebut, dan fototerapi pada bayi yang diterapi selama perawatan kelahiran akan
dimulai dengan kadar serum total bilirubin yang lebih rendah. Karena alasan tersebut, kadar
serum bilirubin total cenderung untuk menurun lebih lambat pada bayi tersebut. Meskipun
belum ada penelitian yang baku mengenai pengentian terapi, fototerapi dapat lebih aman
dihentikan pada bayi yang diterapi selama selama perawatan kelahiran ketika kadar serum
bilirubin total turun dibawah level fototerapi awal. Sebaliknya, pada bayi yang diberikan
kembali fototerapi, hemolisis lebih sedikit menyebabkan hiperbilirubinemia dan terapi
dimulai dengan kadar awal bilirubin yang lebih tinggi. Pada pasien ini, fototerapi intensif
dapat menghasilkan penurunan kadar bilirubin hingga 30-40 % dalam 24 jam, dengan
penurunan yang jelas terjadi pad 4-6 jam pertama, fototerapi dapat dihentikan ketika kadar
serum bilirubin total turun dibawah 13-14 m/dl (222-239 umol/liter).
Kembalinya kadar serum bilirubin total 1-2 mg/dl (17- 34 umol/liter) dan terkadang lebih,
dapat terjadi setelah fototerapi dihentikan. Bayi dengan peningkatan resiko muncul kembali
gejala klinis yang signifikan adalah bayi yang lahir dengan usia kurang dari 37 minggu
kehamilan, bayi yang mengalami penyakit hemolitik, dan bayi yang menerima fototerapi saat
perawatan kelahiran. Hal ini biasanya tidak perlu untuk tetap mempertahankan bayi di rumah
sakit untuk mencegah terjadinya rebound, namun pada bayi yang membutuhkan fototerapi
selama masa perawatan kelahiran dan bayi dengan diagnosis penyakit hemolisis yang pasti,
follow up kadar bilirubin harus diperhatikan dalam kurun waktu 24 jam setelah
pemberhentian terapi.
Biaya utama fototerapi berhubugan dengan biaya masuk rumah sakit. Pada beberapa laporan
dari Amerika Serikat, perkiraan biaya harian sekitar kurang dari $1000. Fototerapi rumahan
adalah suatu pilihan untuk mencegah pemisahan antara ibu dan bayi, fasilitas dan
pemeliharaan dalam pemberian ASI dan lebih murah dibandingkan dengan perwatan mondok
di rumah sakit. Hal itu dapat aman digunakan apabila disediakan monitoring teratur kadar
serum total bilirubin. Akan tetapi, kebanyakan alat fototerapi rumahan lebih tidak efisien
dibanding alat yang tersedia di rumah sakit, memberikan fototerapi rumahan lebih sesuai
pada bayi dengan kadar serum total bilirubin sekitar 2-3 mg/dl dibawah kadar seum bilirubin
total yang direkomendasikan untuk dilakukan fototerapi di rumah sakit. Alat fototerapi
rumahan terbaru memiliki lampu LED atau cahaya lampu biru khusus yang lebih efektif.
Cahaya matahari akan menurunkan kadar bilirubin, tapi secara praktis kesulitan terjadi terkait
keamanan memaparkan bayi baru lahir secara telanjang dibawah matahari baik menghalangi
dari dalam maupun luar menggunalakan alat terapi sinar matahari yang dapat diandalkan (dan
mencegah terbakar sinar matahari).
EFEK SAMPING
Toksisitas yang signifikan dari fototerapi jarang dilaporkan. Pada bayi dengan kolestasis,
fototerapi dapat berefek menjadi bronze baby syndrome, dimana pada kulit, serum dan urun
berkembang menjadi gelap, dan berwarna coklat keabuan. Patogenesis dari kondisi ini, yang
terjadi hanya pada bayi dengan kolestasis, belum benar-benar diketahui. Ketika fototerapi
dihentikan dan kolestasis memulih, pewarnaan tersebut akan menghilang. Munculnya
purpura dan erupsi bula juga telah dilaporkan pada bayi dengan kolestasis jaundice yang
berat yang menerima fototerapi, kemungkinan terjadi akibat hasil dari penumpukan sensitasi
porfirin. Bercak kemerahan dapat terjadi pada bayi yang diterapi dengan tin-mesoporphoryn
(obat eksperimental yang diberikan untuk mencegah dan mengobati hiperbilirubinemia) yang
biasanya didapatkan dari cahaya matahari ataupun gelombang fluorescent cahaya di siang
hari. Porphyria kongenital, porfiria yang diturunkan, dan penggunaan pengobatan
photosensitasi atau agen jenis lain merupakan kontraindikasi absolut dari fototerapi, agitasi
berat saat bayi dilakukan fototerapi dapat menjadi sebuah tanda terjadinya porfiria.
Fototerapi konvensional daoat menghasilkan perubahan akut pada suhu lingkungan bayi,
diawali oleh peningkatan aliran darah perifer dan kehilangan cairan. Hal ini tidak ditemukan
pada cahay LED, diakibatkan oleh karena cahaya LED menghasilkan panas yang relatif
rendah, sehingga lebih sedikit menyebabkan pengeluaran cairan tubuh. Pada temperatur bayi
yang dirawat dan diberikan asupan yang adekuat, ditambah dengan pemberian cairan
intravena juga biasanya tidak ditemukan.
Penelitian terkini menganjurkan bahwa fototerapi intensif dapat meningkatkan angka garis
melanosit atipikal pada usia sekolah, meskipun pada penelitian lain tidak ditemukan
hubungan tersebut. Fototerapi intensif tidak menyebabkan hemolisis. Penelitian di Swedia
menjelaskan bahwa fototerapi berkaitan dengan diabetes tipe 1, dan kemungkinan asma.
Dikarenak bilirubin merupakan antioksidan yang kuat, menurunkan kadar bilirubin total,
secara umum pada bayi dengan berat lahir sangat rendah, mungkin dapat memberikan efek
yang tidak diinginkan, walaupun belum diketahui secara pasti.
HAL YANG TIDAK PASTI
Fakta bahwa transfusi silang saat ini jarang menegaskan keberhasilan fototerapi untuk
mempengaruhi konsentrasi bilirubin plasma. Hasil tersebut memungkinkan banyaknya bayi
yang diterapi dengan kadar serum blirubin total yang tidak mencapai ambang batas untuk
dilakukan transfusi silang tidak diberikan fototerapi.
Sebelumnya, tujuan fototerapi adalah untuk mengurangi kadar bilirubin di sirkulasi dengan
mempercepat proses eliminasi, fototerapi efektif pada hal ini, walaupun terkadang lebih
lambat. Pengamatan yang mengatakan bahwa fototerapi secara cepat mengubah fraksi
substansial dari bilirubin di sirkulasi mejadi lebih tidak lipofilik dan isomer tidak beracun
meningkatkan kemungkinan keuntungan terapi yang belum diketahui adalah salah satunya
detoksifikasi bilirubin walaupun sebelumnya belum tereliminasi. Disisi lain, hanya terdapat
sedikit bukti mengenai toksisitas fotoisomer. Kontribusi yang tepat dari perbedaan jalur
fotokimia dalam mengelimnasi bilirubin selama fototerapi belum diketahui.
PEDOMAN
Gambar 4 menggambarkan American Academy of Pediatric guidlines untuk penggunaan
fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau lebih. Pedoman ini,
bagaimanapun, bukan berdasarkan bukti namun utamanya merupakan hasil dari pendapat
para ahli. Penggunaan fototerapi pada bayi berat lahir rendah merupakan pencegahan
berdasarkan berat lahir dan usia kehamilan.
REKOMENDASI
Bayi yang digambarkan pada vignete lahir pada usia kehamilan 37 minggu dan tidak
memiliki riwayat penyakit hemolitik. Dengan kadar bilirubin total 19.5 mg/dl, ia menemukan
kriteria American Academy of Pediatric untuk perawatan di rumah sakit dan fototerapi
intensif (merupakan radiasi dari setidaknya 30 uW/cm2/nm pada blue spectrum yang
diberikan kepada area maksimum permukaan). Kami sependapat dengan rekomendasi
tersebut. Terapi tersebut diharapkan dapat mengurangi kadar bilirubin total sejumlah 30-40%
dalam waktu 24 jam. Kami merekomendasikan terapi ini dilanjutkan hingga kadar bilirubin
total turun dibawah 13-14 mg/dl. Selain itu, penurunan 11% berat badan bayi dari berat
lahirnya dimungkinkan karena intake yang tidak adekuat ditambah dengan dehidrasi
hipernatremia. Bayi ini bisa membutuhkan cairan intravena bergantung pada nilai elektrolit.
Pemberian ASI masih dilanjutkan, meskipun dalam penurunan berat badan bayi ini, dia
mungkin membutuhkan tambahan suplemen dengan formula selama di rumah sakit. Sangat
penting dilakukan penilaian pada proses pemberian ASI dari ibu dan untuk mengarahkan ibu
dengan menunjukan pemberian ASI yang efektif, sehingga pemberian ASI dapat dilanjutkan.