PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
JUDUL PROGRAM<JUDUL PROGRAM MAKSIMUM 12 KATA>
BIDANG KEGIATAN
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Diusulkan oleh:
Nama lengkap Ketua; NIM; Tahun AngkatanNama lengkap Anggota 1; NIM; Tahun AngkatanNama lengkap Anggota 2; NIM; Tahun Angkatan
UNIVERSITAS MURIA KUDUS
KUDUS
2018
PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1. Judul Kegiatan :2. Bidang Kegiatan : PKM-M3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :b. NIM :c. Jurusan :d. Perguruan Tinggi :e. Alamat Rumah dan No Tel./HP :f. Email :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : Orang5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :b. NIDN :c. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
6. Biaya Kegiatan Totala. Kemristekdikti :b. Sumber lain (sebutkan…) :
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : Bulan
Kota, Tanggal-Bulan-TahunMenyetujui,Wakil Dekan III Bidang Kemahasiswaan, Ketua Pelaksana Kegiatan,Fakultas xxxxxx,
(…………………………… ) (…………………………… ) NIS. NIM.
Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan, Dosen Pendamping,
(…………………………… ) (…………………………… ) NIS. NIDN.
ii
CAP
DAFTAR ISI
iii
1
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 ................................
1.2 ...............................
1.3 ...............................
1.4 ...............................
1.5 ...............................
(huruf Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,15 spasi dan ukuran kertas A-4 margin kiri 4 cm, margin kanan, atas, dan bawah masing-masing 3 cm)
2
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
2.1 .......................................
2.2 ......................................
2.3 ......................................
2.4 ......................................
3
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
3.1 …..............................
3.2 …..............................
3.3 …..............................
3.4 …..............................
3.5 …..............................
4
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran BiayaRencana Anggaran Biaya PKM-M dapat dilihat tabel 4.1
Tabel 4.1 Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya PKM-MNo Jenis Pengeluaran Biaya1. Perlengkapan Yang diperlukan Rp 2. Bahan Habis Pakai Rp 3. Perjalanan Rp 4. Lain-lain Rp
Jumlah Rp
4.2 Jadwal KegiatanTabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-M
No Jenis KegiatanWaktu Pelaksanaan (Bulan ke)
I II III IV V
5
LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota1. Biodata Ketua
A. Identitas Diri1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 Email7 No Telepon / HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM – Karsa Cipta.
Kota, tanggal-bulan-tahunKetua,
(Nama Lengkap)NIM.
6
2. Anggota Kelompok 1A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap2. Jenis Kelamin3. Program Studi4. NIM5. Tempat dan Tanggal Lahir6. Email7. No Telepon / HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM – Karsa Cipta.
Kota, tanggal-bulan-tahunAnggota Tim 1,
(Nama Lengkap)NIM.
7
3. Anggota Kelompok 2A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 Email7 No Telepon / HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM – Karsa Cipta.
Kota, tanggal-bulan-tahunAnggota Tim 2,
(Nama Lengkap)NIM.
8
4. Biodata Dosen PendampingA. Identitas Diri
1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin3 Program Studi4 NIM/NIDN5 Tempat dan Tanggal Lahir6 Email7 Nomot Telepon/HP
B. Riwayat PendidikanS1 S2 S3
Nama InstitusiJurusanTahun Masuk – Lulus
C. Rekam Jejak Tri Dharma PTC.1 Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS123
C.2 Penelitian
No Judul PenelitianPenyandang
DanaTahun
123
C.3 Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian Kepada MasyarakatPenyandang
DanaTahun
123
9
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM – Karsa Cipta.
Kota, tanggal-bulan-tahunDosen Pendamping,
(Nama Lengkap) NIDN.
10
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
1. Jenis Perlengkapan Volume Harga Satuan (Rp)
Nilai (Rp)
- Suku Cadang- Microcontroller- Sensor- Kit- Software- Aplikasi- Alat Ukir- Alat Lukis- Lain-lain
SUB TOTAL (Rp)2. Bahan Habis Volume Harga Satuan
(Rp)Nilai (Rp)
- Bahan Kimia Lab- Bahan Logam/kayu
dan sejenisnya- Pakaian Tari- Kanvas dan cat- Bibit
Tanaman/simplisia- Pupuk dan
sejenisnya- Penyimpan data- Bahan lainnya
sesuai produk PKM- ATK (terbatas)
paket/eceran- Lainnya
SUB TOTAL (Rp)3. Perjalanan Volume Harga Satuan
(Rp)Nilai (Rp)
- Keperluan pembelian bahan
- Keperluan ujicoba (kampus ke lokasi ujicoba pp)
- Untuk perjalanan luar kota
11
- Biaya rental/travel pp
- Akomodasi (hari)
- Uang makan tim- Lainnya
SUB TOTAL (Rp)4. Lain-lain Volume Harga Satuan
(Rp)Nilai (Rp)
- Sewa server/Hosting- Sewa Domain- SSL- Biaya Jasa layanan
instrumentasi- Biaya Jasa
perbengkelan- Biaya percetakan
produk- Biaya publikasi- Biaya penggandaan
laporan (khusus PTS)
- Biaya sewa lab (maksimum) termasuk penggunaan alat lab
- Biaya berlangganan internet (bulanan)
- Biaya pemakaian pulsa
- LainnyaSUB TOTAL (Rp)
TOTAL 1+2+3+4 (Rp)(Terbilang ----------------------------)
12
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim dan Pembagian Tugas
No Nama/NIMProgram
StudiBidang Ilmu
Alokasi Waktu (Jam/
Minggu)
Uraian Tugas
1.2.3.
13
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana
YAYASAN PEMBINA UNIVERSITAS MURIA KUDUS
UNIVERSITAS MURIA KUDUSGondang Manis, Bae PO.BOX : 53 Telp. : (0291) 438229 Fax : (0291) 437198
Email : [email protected] http://www.umk.ac.idKudus 59352
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NIM : Program Studi : Fakultas :
Dengan ini menyatakan bahwa proposal <PKM isi sesuai dengan bidang> saya dengan judul ...................................................................................................yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Mengetahui,Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Yang menyatakan,Fakultas xxxxxx,
(……………………………) ( Nama Lengkap Ketua ) NIS. NIM.
Materai 6000CAP
14
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA
Yang bertandantangan dibawah ini,Nama : Pimpinan Mitra : Bidang Usaha : Alamat :
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana KegiatanPKM – ……………………..<Sebutkan Nama Programnya>
Nama Ketua Tim Proposal : Nomor Induk Mahasiswa : Program Studi : Nama Dosen Pembimbing : Perguruan Tinggi : Universitas Muria Kudus
guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kota, tanggal-bulan-tahunYang menyatakan,
Tanda tangan dan Cap( Nama Pimpinan Mitra )
Materai 6000
15
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja
Top Related