SEVERITY JUMLAH I LEVEL
I II Ill
TOTAL
C. TABEL SEVERITY LEVEL
No Jenis Pelayanan JUMLAH RJTL RI TL
Total
B. Tabel Realisasi Klaim JKN
JUMLAH No Pelayanan JKN
1 Rawat Jalan 2 Rawat lnap -~ ----- ~--- ~ - -.,...- - - ---- 3 Persalinan
Normal 4 Persalinan SC 5 Rujukan 6 Rujuk Balik
A. Data Kunjungan Peserta JKN CAPAIAN PELAKSANAAN JKN
Rumah Sakit KAB/KOTA
BULAN : MEI dan seterusnya .....
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN JKN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN (FKRTL)
TAHUN 2015