SEVERITY JUMLAH I LEVEL

I II Ill

TOTAL

C. TABEL SEVERITY LEVEL

No Jenis Pelayanan JUMLAH RJTL RI TL

Total

B. Tabel Realisasi Klaim JKN

JUMLAH No Pelayanan JKN

1 Rawat Jalan 2 Rawat lnap -~ ----- ~--- ~ - -.,...- - - ---- 3 Persalinan

Normal 4 Persalinan SC 5 Rujukan 6 Rujuk Balik

A. Data Kunjungan Peserta JKN CAPAIAN PELAKSANAAN JKN

Rumah Sakit KAB/KOTA

BULAN : MEI dan seterusnya .....

LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN JKN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN (FKRTL)

TAHUN 2015