SKALA HUMPTY DUMPTY

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: ..................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: ...................................

NoParameterKriteriaSkorHari Perawatan

1234

1Umur< 3 tahun4

3-6 tahun3

7-13 tahun2

>13 tahun1

2Jenis KelaminLaki-laki2

Perempuan1

3DiagnosisDiagnosis Neurologi4

Gangguan Oksigenisasi (Diagnosis pernafasan, dehidrasi, anoreksia, pingsan, pusing dan lain sebagainya3

Gangguan perilaku/ jiwa2

Diagnosis lain-lain1

4Gangguan kognitifTidak waspada terhadap keterbatasan3

Lupa akan keterbatasan2

Berorientasi terhadap kemampuan diri1

5Faktor lingkunganRiwayat jatuh atau yang berada di tempat tidur dewasa4

Pasien menggunakan bantuan alat atau berada dalam tempat tidur anak3

Pasien berada di tempat tidur2

Area rawat jalan1

6Respon terhadap anestesiDalam 24 jam3

Dalam 48 jam2

> 48 jam atau tidak1

7Gangguan obat-obatanPenggunaan obat-obat berikut: Sedatif, Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan, Laksatif, Diuretik, Narkotik dan Pasien ICU3

Satu dari obat-obatan tersebut di atas2

Obat-obatan lainnya1

Total

Skor minimal = 7

Skor maksimal = 23

Berisiko jatuh jika > 12