7/25/2019 HAP dan VAP
1/45
PNEUMONIA NOSOKOMIAL
(Hospital Acquired Pneumonia (HAP) &
Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
PELATIHAN PPI
DIKLAT PERDALIN PERSI
YOGYAKARTA
7/25/2019 HAP dan VAP
2/45
TUJUAN PEMBELAJARAN
Agar peserta memahami: Pengertian HAP & VAP
Faktor risiko
Kriteria diagnosis Pencegahan dan pengendalian
Tata cara surveilans
7/25/2019 HAP dan VAP
3/45
Pneumonia
Definisi : peradangan jaringan atau parenkim
paru-paru.
2 jenis Pneumonia yang berhubungan dengan
IRS :
- Pneumonia yang didapatkan akibat perawatan yang lama
; Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
- Pneumonia yang terjadi akibat pemakaian ventilasimekanik; Ventilator Associated Pneumonia (VAP).
7/25/2019 HAP dan VAP
4/45
DEFINISI HAP
HAP adalah
infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah
pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam
tanpa dilakukan intubasi dan
sebelumnya tidak menderita infeksi saluran napas bawah.
Infeksi yang inkubasinya terjadi sebelum masuk RS
disingkirkan.
HAP dapat diakibatkan tirah baring lama:
koma, trakeostomi, refluk gaster, pipa endotrakeal
7/25/2019 HAP dan VAP
5/45
Patogenesis HAP
Cara masuk mikroba ke dalam saluran napas:
1. Aspirasi , merupakan cara terbanyak pada
kasus neurologi dan usia lanjut
2. Inhalasi , misalnya kontaminasi alat bantu
napas
3. Hematogenik4. Penyebaran langsung
7/25/2019 HAP dan VAP
6/45
Gejala dan Tanda
Umumnya pasien dengan ventilasi mekanik atau
menderita gangguan neurologis sehingga tidak
mampu menggambarkan gejala
Pengamatan selama perawatan:
Demam
Peningkatan laju pernapasan
Peningkatan kebutuhan Oksigen Sekret purulen (pada pengisapan)
7/25/2019 HAP dan VAP
7/45
KRITERIA KLINIS PNEUMONIA
Ditemukan minimal 1 dari tanda dan gejala berikut: Demam (38oC) tanpa ditemui penyebab lainnya.
Leukopenia (
7/25/2019 HAP dan VAP
8/45
Kriteria Diagnosis (CDC-Atlanta)
1. Onset > 48 jam setelah masuk RS dan singkirkan semua infeksi
yang inkubasinya sebelum masuk RS
2. Dasar Diagnosis Pneumonia:
- Foto Ro : infiltrat baru atau progresif
- Ditambah 2 kriteria berikut:
- suhu > 38 C
- sekret purulen
- lekositosis
7/25/2019 HAP dan VAP
9/45
7/25/2019 HAP dan VAP
10/45
7/25/2019 HAP dan VAP
11/45
7/25/2019 HAP dan VAP
12/45
Faktor Resiko Pneumonia Nosokomial
Faktor resiko utama = intubasi mekanik
Faktor yg meningkatkan kolonisasiorofaring/lambung Penggunaan antibiotik Perawatan ICU
Penyakit Paru Kronis yang sudah ada
Keadaan yg mempermudah aspirasi dari saluranpernapasan atas atau refluks dari lambung: Posisi Supine NGT Intubasi dan self-extubation Imobilisasi Operasi kepala, leher,/toraks/ abdomen atas GERD Koma/delirium
7/25/2019 HAP dan VAP
13/45
Faktor Resiko Pneumonia Nosokomial
Pemakaian ventilasi mekanik yang lama dg potensi
paparan alat bantu respirasi atau tangan
terkontaminasi
Faktor Pejamu: Usia Lanjut
Malnutrisi
Imunokompromis Penyakit yang mendasari
Cook D et al, Ann Intern Med 1998;129:433-40
7/25/2019 HAP dan VAP
14/45
Faktor Resiko Pneumonia
Nosokomial
Faktor Lingkungan
Petugas cuci tangan tidak sesuai prosedur
Pemakaian alat medis dll (alat bantu napas, selang
makanan, selang infus, kateter dll) yang tidak sesuai
prosedur
Pasien dengan infeksi kuman MDR tidak diisolasi
Pengelolaan lingkungan kurang baik
7/25/2019 HAP dan VAP
15/45
7/25/2019 HAP dan VAP
16/45
HAPmikroorganisme
penyebab
Early-onset VAP
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
Late-onset VAP
Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, enteric Gram negative
bacilli (Klebsiella, E. colietc)
HAP, tidak terkait ventilator
Enteric Gram negative bacilli, H. influenzae, S. aureus
7/25/2019 HAP dan VAP
17/45
7/25/2019 HAP dan VAP
18/45
Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
(Rumba MJ, J Resp Dis. 2000)
VAP merupakan infeksi RS tersering ke dua
15% kasus infeksi RS
Incidensi = 9% - 70% pasien dg ventilator Meningkatkan lama rawat ICU beberapa hari
Meningkatkan Rata2 Hari Rawat RS = 13 minggu
Mortaliti = 13% - 55% Menambah biaya $40,000 - $50,000 per perawatan
7/25/2019 HAP dan VAP
19/45
DEFINISI VAP
VAP adalah
infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru
setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas.
Termasuk 48 jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal
7/25/2019 HAP dan VAP
20/45
FAKTOR RESIKO VAP
Penggunaan antibiotika sebelumnyaPeralatan ventilator yang terkontaminasi.
Intubasi nasotrakheal, pipa nasogatrik
Penurunan KesadaranUsia lanjut
Malnutrisi
Diabetes Mellitus, PPOK, Gangguan RenalPencegahan Infeksi tidak adekuat
Pemakaian ventilasi mekanik yang lama
7/25/2019 HAP dan VAP
21/45
Patogenesis VAP
Pasien yang terintubasi akan meningkatkan
produksi sekret. Sekret akan menumpuk di
jalan napas & merupakan media kuman
Gangguan mucociliary clearence
Injuri pada lapisan epitel
Memfasilitasi kolonisasi bakteri.
7/25/2019 HAP dan VAP
22/45
Bakteri akan langsung masuk ke saluran pernapasanbagian bawah.
Kolonisasi mikroorganisme.
Lack of Anatomic Barriers
TERINTUBASI
7/25/2019 HAP dan VAP
23/45
Alat-alat Sering Terkontaminasi
Ventilator
Breathing circuit,
Humidifier,Nebulizer,
Oksigen sensor,
Bag-valve mask devices,
Suction catheters
7/25/2019 HAP dan VAP
24/45
Bagaimana Mendiagnosis VAP
VAP Pneumonia Nosokomial
Diagnosis sering kurang tepat , biasanya berdasar kombinasi
dari:
Faktor2 Klinis
demam atau hypothermia; perubahansekret , batuk; apnea/bradikardia; takipnea
Faktor Mikrobiologis- biakan darah /sputum/trachealaspirate/cairan pleura positif
Faktor foto Toraks - infiltrat baru atau perubahan
7/25/2019 HAP dan VAP
25/45
7/25/2019 HAP dan VAP
26/45
Jenis Kuman pada VAP (1)
Jenis kuman penyebab VAP tergantung apakah VAP
terjadi lebih awal (kurang dari 96 jam setelah intubasi
atau masuk ICUEarly Onset,
atau
lebih lambat (setelah 96 jam setelah intubasi atau
masuk ICU)Late Onset
Kollef M, Chest 2005;128:3854-62
7/25/2019 HAP dan VAP
27/45
Jenis Kuman pada VAP (2)
EarlyOnset Pneumonia (< 96 jam setelahintubasi atau masuk ICU )
serupa pada Community-acquired Patogen:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Antibiotic-sensitive
7/25/2019 HAP dan VAP
28/45
Jenis Kuman pada VAP (3)
Late-Onset Pneumonia(> 96 jam setelah intubasi atau masukICU )
Hospital-acquired
Patogen: Pseudomonas aeruginosa
Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
Acinetobacter
Enterobacter
Antibiotic-resistant
Kollef M, Chest 2005;128:3854-62
7/25/2019 HAP dan VAP
29/45
Batasan Pneumonia (Kriteria Surveilens)
Ditemukan satu diantara kriteria berikut :
Untuk dewasa dan anak > 12 bulan.
Ronki basah atau pekak pada perkusi dan Salah satu diantara keadaan berikut :
Timbul sputum purulen baru atau terjadi perubahan sifat sputum
Isolasi kuman positif pada biakan darah
Isolasi kuman patogen positif dari aspirasi trakea, sikatan / cuci bronkus atau biopsi
Foto Toraks menunjukkan infiltrat, konsolidasi, kavitasi, efusi pleura baru
atau progresif dan salah satu diantara keadaan berikut : Timbul sputum purulen atau terjadi perubahan sifat sputum
Isolasi kuman positif dan biakan darah
Isolasi kuman patogen positif dari aspirasi trakea, sikatan / cuci bronkus atau biopsi Virus dapat diisolasi atau terdapat antigen virus dalam sekresi saluran napas
Titer IgM atau IgG spesifik meningkat pada pemeriksaan histopatologi
7/25/2019 HAP dan VAP
30/45
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN VAP
1. KONTAMINASI SILANG
2. PENCEGAHAN GASTRIK REFLUX
3. MANAJEMEN JALAN NAPAS4. PERAWATAN PERALATAN
5. PEMBERIAN OBATOBATAN
7/25/2019 HAP dan VAP
31/45
KONTAMINASI SILANG
Kebersihan Tangan
Gunakan sarung tangan menangani
sekresi pernapasan dan alat yang
terkontaminasi Gunakan Gaun
Gunakan air yang steril untuk
humidifikasi
7/25/2019 HAP dan VAP
32/45
Pencegahan Gastrik reflux
Posisi semi recumbent 3045 0
Enteral feeding
7/25/2019 HAP dan VAP
33/45
MANAGEMEN JALAN NAPAS
Lepaskan ETT pasien sesegera mungkinHindari re-intubasi
Jika mungkin gunakan NIPPV (non invasive
positive pressure ventilation) secara kontinyu
melalui face/nose mask sebagai penggantiintubasi
Lakukan suction hanya bila diperlukan
Gunakan cairan steril untuk membersihkan
kateter suction jika dimasukkan kembali ke ETT
Gunakan pipa orotrakheal
Lakukan oral hygiene setiap 3 s/d 4 jam sekali
7/25/2019 HAP dan VAP
34/45
PERAWATAN ALAT ALAT
Ganti segera sirkuit ventilator bila kotor
Segera buang condensateyang terkumpul
di tubing ventilator
Bersihkan dan disinfeksi atau sterilkan semua
peralatan dan alat ventilasi mekanik secara
tepat.
Setelah didisinfeksi, cuci keringkan, bungkus,jaga jangan sampai terkontaminasi pada saat di
proses.
7/25/2019 HAP dan VAP
35/45
PEMBERIAN OBAT- OBATAN
Hindari penggunaan antimikroba yang tidak perlu Gunakan antimikroba yang sesuai pada pasien
berisiko tinggi
Membatasi pemberian propilaksis tukak lambung
pada pasien berisiko tinggiMenggunakan Sukralfat sebagai profilaksis tukak
lambung
Gunakan antimikroba untuk dekontaminasi saluran
cerna secara selektif
Oral Dekontaminasi dengan cairan berbasis
clorhexidine
Gunakan profilaksis untuk mencegah DVT
7/25/2019 HAP dan VAP
36/45
VAP BUNDLE1. Elevate head of bed 30 -45 degrees unless contraindicated
2. Orophayngealcleaning:1. Oral care using a swab in cleansing agent will be provide every four hour and
PRN
2. Brushing of teeth with soft suction toothbrush and sub glottic suctioning will bedone BID and PRN
3. Hand hygiene before and after contact with patient and circuit ventilator
4. Circuit changes should take place only when it is visibly soiled or mechanicalmalfunctioning
5. Store oral suction devices in clean plastic when not in use
3. Peptic ulcer disease prophylaxis
4. Deep venous thrombosis prophylaxis
5. Assessment of readiness to extubate :1. Sedation holiday
2. Spontaneous breathing trials
3. Start weaning protocol if possible
7/25/2019 HAP dan VAP
37/45
Pengertian surveilans VAP
Surveilens VAP adalahPengumpulan data kejadian pneumonia akibat
pemakaian ventilasi mekanik lebih dari 48 jam,
data dikumpulkan secara sistematik, dianalisadan diinterpretasi untuk digunakan dalamperencanaan, penerapan dan evaluasi kemudiandidesiminasikan secara berkala kepada pihak-
pihak yang memerlukan
7/25/2019 HAP dan VAP
38/45
Surveilens Aktif
Pengumpulan data setiap hari
Perhitungan HAP setiap bulan
Laporan setiap
bulan triwulan semester tahunan
Insiden rate HAP
Jumlah HAP
-------------------------------------------------X 1000 =
Lama hari tirah baring
7/25/2019 HAP dan VAP
39/45
Surveilens Aktif
Pengumpulan data setiap hari
Perhitungan VAP setiap bulan
Laporan setiap bulan, triwulan, semester,
tahunan
Insiden rate VAP :
Jumlah VAP------------------------------------------------- X 1000
Lama hari pemakaian ventilasi mekanik
7/25/2019 HAP dan VAP
40/45
TERIMAKASIH
7/25/2019 HAP dan VAP
41/45
Al i h #2 Di i VAP i I i d P i
7/25/2019 HAP dan VAP
42/45
Algorithm #2: Diagnosing VAP in Immunocompromised Patients
Algorithm #3: Diagnosing VAP in Children (Age >1 and
7/25/2019 HAP dan VAP
43/45
Al ith #4 Di i VAP i I f t (A 1 ld)
7/25/2019 HAP dan VAP
44/45
Algorithm #4: Diagnosing VAP in Infants (Age
7/25/2019 HAP dan VAP
45/45