BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Perkembangan teknologi pada saat sekarang sudah semakin maju, salah satunya
buktinya adalah manusia sudah mampu menciptakan berbagai jenis kendaraan untuk
memudahkan transportasi manusia ke berbagai tempat. Namun, dari semua kemudahan
yang didapat dengan berkembangnya alat transportasi, juga terdapat dampak buruk seperti
kecelakaan yang dapat menyebabkan trauma pada dada / thorax.
Trauma berasal dari bahasa Yunani yang berarti luka. Trauma merupakan
penyebab kematian terbanyak pada dekade tiga kehidupan di seluruh kota besar di dunia.
Sebanyak 25% trauma thorax dapat menyebabkan kematian. Sebanyak 85% dari semua
trauma dada dapat diobati tanpa pembedahan khusus dan yang tersering adalah patahnya
tulang rusuk.1
Peranan pemeriksaan radiologi pada trauma thorax sangatlah penting karena pada
foto rontgen thorax, CT-scan thorax dan pemeriksaan radiologi lainnya, dapat
memperlihatkan kelainan-kelainan yang ditimbulkan akibat trauma atau cedera. Akibat dari
trauma yang ditimbulkan dapat mengancam nyawa diantaranya adalah tension
pneumothorax, open pneumothorax, massive haemothorax, flail chest, pulmonary contusio,
sternal fracture, tracheobronchial rupture dan cardiac tamponade.1 Oleh karena
pentingnya pemeriksaan radiologi pada trauma thorax, kami mengangkat judul
1
“Pemeriksaan Radiologi pada Trauma Thorax” sebagai judul refrat di bagian Radiologi
RSUP. DR. M. Djamil Padang.
1.2. Batasan Masalah
Pembahasan refrat ini dibatasi pada anatomi dan fisiologi thorax, jenis pemeriksaan
radiologi untuk thorax, jenis-jenis trauma thorax beserta gambaran radiologi pada trauma
thorax.
1.3. Tujuan Penulisan
Penulisan refrat iini bertujuan untuk menambah pengetahuan penulis dan pembaca
mengenai trauma thorax dan juga sebagai salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan
klinik di bagian Radiologi RSUP. DR. M. Djamil Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Padang.
1.4. Metode Penulisan
Penulisan refrat ini menggunakan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada
berbagai literatur.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Thorax
2.1.1. Rongga Thorax
Dinding thorax secara anatomis tersusun dari kulit, fasia, otot dada, jurai
neurovascular pada dinding dada serta kerangka dada. Kerangka dada sendiri terdiri dari
sternum, 12 pasang tulang iga beserta tulang rawan iga dan vertebra thoraxalis beserta
diskus intervertebralis.
Otot dada terdiri atas dua bagian, yaitu otot intrinsik yang membentuk dinding dada
yang sesungguhnya, serta otot ekstrinsik yang berperan pada gerakan dada, seperti otot
ekstremitas superior, otot dinding abdomen dan punggung. Otot intrinsik terdiri dari 3
lapisan, yaitu lapisan luar, lapisan tengah dan dalam. 2
3
Thorax Dilihat dari Anterior
Lapisan luar tersusun atas muskulus interkostalis eksternus dan muskulus levatores
kostarum, lapisan tengah hanya dibentuk oleh muskulus interkostalis internus sedangkan
lapisan dalam disusun oleh muskulus interkostalis intimus, muskulus subkostalis. Dan
muskulus transversus kostalis. Jurai neurovascular pada dinding dada terletak pada sulcus
kostae diantara m.interkostalis internus dan m.interkostalis intimus.2
Rongga dada diatas dibatasi oleh thoracic outlet (pintu atas dada) yaitu bidang yang
dibatasi oleh tulang belakang, iga I, dan manubrium sternum, sedangkan dibawah rongga
4
dada (kavum thorax) dipisahkan dari rongga perut oleh diafragma. Fungsi dinding dada
tidak hanya melindungi isi rongga dada tetapi juga menyediakan fungsi mekanik
pernapasan. Isi rongga dada adalah organ vital paru dan jantung.
Dinding thorax terdiri atas :
1. Costae
Rangka thorax terluas adalah iga-iga (costae) yang merupakan tulang jenis
osseokartilaginosa. Memiliki penampang berbentuk konus, dengan diameter penampang
yang lebih kecil pada iga teratas dan makin melebar di iga sebelah bawah. Di bagian
posterior lebih petak dan makin ke anterior penampang lebih memipih. Terdapat 12 pasang
iga : 7 iga pertama melekat pada vertebra yang bersesuaian, dan di sebelah anterior ke
sternum. Iga VIII-X merupakan iga palsu (false rib) yang melekat di anterior ke rawan
kartilago iga diatasnya, dan 2 iga terakhir merupakan iga yang melayang karena tidak
berartikulasi di sebelah anterior.3
5
Costae I - XII
Setiap iga terdiri dari caput (head), collum (neck), dan corpus (shaft). Dan memiliki
2 ujung : permukaan artikulasi vertebral dan sternal. Bagian posterior iga kasar dan terdapat
foramen-foramen kecil. Sedangkan bagian anterior lebih rata dan halus. Tepi superior iga
terdapat krista kasar tempat melekatnya ligamentum costotransversus anterior, sedangkan
tepi inferior lebih bulat dan halus.3
6
Anatomi Costae Posterior View
Pada daerah pertemuan collum dan corpus di bagian posterior iga terdapat
tuberculum. Tuberculum terbagi menjadi bagian artikulasi dan non artikulasi. Penampang
corpus costae adalah tipis dan rata dengan 2 permukaan (eksternal dan internal), serta 2 tepi
(superior dan inferior). Permukaan eksternal cembung (convex) dan halus; permukaan
internal cekung (concave) dengan sudut mengarah ke superior. Diantara batas inferior dan
permukaan internal terdapat costal groove, tempat berjalannya arteri-vena-nervus
interkostal. Iga pertama merupakan iga yang penting oleh karena menjadi tempat
7
melintasnya plexus brachialis, arteri dan vena subklavia. M.scalenus anterior melekat di
bagian anterior permukaan internal iga I (tuberculum scalenus), dan merupakan pemisah
antara plexus brachialis di sebelah lateral dan avn subklavia di sebelah medial dari otot
tersebut. Sela iga ada 11 (sela iga ke 12 tidak ada) dan terisi oleh m. intercostalis externus
dan internus. Lebih dalam dari m. intercostalis internus terdapat fascia transversalis, dan
kemudian pleura parietalis dan rongga pleura. Pembuluh darah dan vena di bagian dorsal
berjalan di tengah sela iga (lokasi untuk melakukan anesteri blok), kemudian ke anterior
makin tertutup oleh iga. Di cekungan iga ini berjalan berurutan dari atas ke bawah vena,
arteri dan syaraf (VAN). Mulai garis aksilaris anterior pembuluh darah dan syaraf
bercabang dua dan berjalan di bawah dan di atas iga. Di anterior garis ini kemungkinan
cedera pembuluh interkostalis meningkat pada tindakan pemasangan WSD.2
2. Vertebra
Dimulai dari vertebra servikalis yang merupakan bagian bawah kepala dengan ruas-
ruas tulang leher yang berjumlah 7 buah (CV I – CV VII). Vertebra servikalis merupakan
bagian terkecil di tulang belakang. Secara anatomi vertebra servikalis dibagi menjadi dua
daerah yaitu daerah servikal atas (CV1 dan CV2) dan daerah servikal bawah (CV3 sampai
CV7). Diantara ruas-ruas tersebut, ada tiga ruas servikal yang memiliki struktur anatomi
yang unik. Ketiga ruas telah diberi nama khusus, antara lain CV1 disebut atlas, CV2
disebut axis, dan CV7 disebut prominens vertebra. Ruas tulang leher umumnya
mempunyai ciri yaitu badannya kecil dan persegi panjang, lebih panjang dari samping ke
samping daripada dari depan ke belakang. Vertebra servikalis mempunyai korpus yang
8
pendek dan korpus ini berbentuk segiempat dengan sudut agak bulat jika dilihat dari atas.
Tebal korpus bagian depan dan bagian belakang sama. Lengkungnya besar mengakibatkan
prosesus spinosus di ujungnya memecah dua atau bifida. Prosesus tranversusnya berlubang-
lubang karena banyak foramina untuk lewatnya arteri vertebralis.
Vertebra torakalis pertama (T1) mempunyai satu persendian yang lengkap dengan
iga I dan setengah persendian dengan iga II. Selanjutnya T2-T8 mempunyai dua
persendian, di atas dan di bawah korpus vertebra (untuk iga II sampai dengan VIII). Sedang
dari T9-T12 hanya mempunyai satu persendian dengan iga. Semua ini penting untuk
melepaskan iga dari korpus vertebra pada waktu melakukan torakotomi.2
9
Vertebra Servikal – Lumbal
Dasar thorax dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus.
Diafragma mempunyai lubang untuk jalan aorta, vena cava inferior serta esofagus. Isi
rongga thorax dibagi menjadi 3 rongga utama yaitu :
10
1. Rongga dada kanan (cavum pleura kanan )
2. Rongga dada kiri (cavum pleura kiri)
3. Rongga dada tengah (mediastinum).
Rongga ini dibatasi oleh pleura visceralis dan parietalis. Rongga mediastinum dan isinya
terletak di tengah dada. Mediastinum dibagi menjadi bagian anterior, medius, posterior dan
superior
Otot Diafgrama
.
11
2.1.2.Paru-paru
Paru-paru merupakan salah satu organ dalam tubuh yang sebagian besar terdiri dari
gelembung (gelembung hawa, alveoli). Alveoli ini terdiri dari sel-sel epitel dan endotel.
Jika dibentangkan luas permukaannya ± 90m2. Banyaknya alveoli paru-paru ini kurang
lebih 700 juta buah.
Paru-paru terbagi menjadi dua, yaitu paru kanan dan paru kiri. Paru kanan (pulmo
dekstra) terdiri dari tiga lobus, lobus pulmo dekstra superior, lobus media dan lobus
inferior. Paru-paru kiri (pulmo sinistra), terdiri dari dua lobus, pulmo sinistra lobus
superior dan lobus inferior. Tiap-tiap lobus terdiri dari belahan yang lebih kecil bernama
segmen. Paru-paru kanan mempunyai sepuluh segmen, yaitu lima buah segmen pada
lobus superior, dua buah segmen pada lobus medial, dan tiga buah segmen pada lobus
12
inferior. Paru-paru kiri mempunyai sepuluh segmen, yaitu lima buah segmen pada lobus
superior, dan lima buah segmen pada inferior. Tiap-tiap segmen ini masih terbagi lagi
menjadi belahan-belahan yang bernama lobulus.3
Diantara lobulus satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang berisi
pembuluh darah getah bening dan saraf, dalam tiap-tiap lobulus terdapat sebuah
bronkeolus. Di dalam lobulus, bronkeolus ini bercabang-cabang yang disebut duktus
alveolus. Tiap-tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang diameternya antara 0,2 –
0,3 mm.
Letak paru-paru di rongga dada, menghadap ke tengah rongga dada/kavum
mediastinum. Pada bagian tengah terdapat bagian tampuk paru-paru yang disebut hilus.
Pada mediastinum depan terdapat jantung.
Paru-paru dibungkus oleh selaput yang bernama pleura. Pleura dibagi menjadi dua:
a. Pleura visceral (selaput dada pembungkus), yaitu selaput paru yang langsung
membungkus paru.
b. Pleura parietal, yaitu selaput yang melapisi rongga dada luar.
13
Antara kedua pleura ini terdapat ronggga (kavum) yang disebut kavum pleura. Pada
keadaan normal, kavum pleura ini hampa udara, sehingga paru-paru dapat berkembang
kempis dan juga terdapat sedikit cairan (eksudat) yang berguna untuk meminyaki
permukaan pleura, menghindari gesekan antara paru-paru dan dinding dada sewaktu ada
gerakan bernafas. 3
Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir, mencegah kolaps
paru. Bila terserang penyakit, pleura mungkin mengalami peradangan, atau udara atau
cairan dapat masuk ke dalam rongga pleura, menyebabkan paru-paru tertekan atau
kolaps.3
Paru-paru mempunyai 2 sumber suplai darah, dari arteri bronkialis dan arteri
pulmonalis. Darah di atrium kanan mengair ke ventrikel kanan melalui katup AV lainnya,
yang disebut katup semilunaris (trikuspidalis). Darah keluar dari ventrikel kanan dan
mengalir melewati katup keempat, katup pulmonalis, kedalam arteri pulmonalis. Arteri
pulmonalis bercabang-cabang menjadi arteri pulmonalis kanan dan kiri yang masing-
14
masing mengalir keparu kanan dan kiri. Di paru arteri pulmonalis bercabang-cabang
berkali-kali menjadi arteriol dan kemudian kapiler. Setiap kapiler memberi perfusi kepada
saluan pernapasan, melalui sebuah alveolus, semua kapiler menyatu kembali untuk
menjadi venula, dan venula menjadi vena. Vena-vena menyatu untuk membentuk vena
pulmonalis yang besar.4
Darah mengalir di dalam vena pulmonalis kembali ke atrium kiri untuk
menyelesaikan siklus aliran darah. Jantung, sirkulasi sistemik, dan sirkulasi paru. Tekanan
darah pulmoner sekitar 15 mmHg. Fungsi sirkulasi paru adalah karbondioksida
dikeluarkan dari darah dan oksigen diserap, melalui siklus darah yang kontinyu
mengelilingi sirkulasi sistemik dan paru, maka suplai oksigen dan pengeluaran zat-zat sisa
dapat berlangsung bagi semua sel.3
2.1.3. Jantung
Jantung normal dibungkus oleh perikardium terletak pada mediastinum medialis
dan sebagian tertutup oleh jarinbgan paru. Bagian depan dibatasi oleh sternum dan iga 3,4,
dan 5. Hampir dua pertiga bagian jantung terletak di sebelah kiri garis media sternum.
Jantung terletak diatas diafragma, miring ke depan kiri dan apeks kordis berada paling
depan dari rongga dada. Apeks ini dapat diraba pada ruang sela iga 4 – 5 dekat garis medio-
klavikuler kiri. Batas kranial dibentuk oleh aorta asendens, arteri pulmonal dan vena kava
superior. Ukuran atrium kanan dan berat jantung tergantung pada umur, jenis kelamin,
tinggi badan, lemak epikardium dan nutrisi seseorang.4
15
Perikardium, adalah jaringan ikat tebal yang membungkus jantung. Perikardium
terdiri dari 2 lapisan yaitu perikardium visceral (epikardium) dan perikardium parietal.
Epikardium meluas sampai beberapa sentimeter di atas pangkal aorta dan arteri pulmonal.
Selanjutnya jaringan ini akan berputar – lekuk (releksi) menjadi perikardium parietal,
sehingga terbentuk ruang pemisah yang berisi cairan bening licin agar jantung mudah
bergerak saat pemompaan darah.
Anatomi dalam, jantung terdiri dari empat ruang yaitu atrium kanan dan kiri, serta
ventrikel kanan dan kiri dipisahkan oleh septum. Atrium kanan, darah vena mengalir
kedalam jantung melalui vena kava superior dan inferior masuk ke dalam atrium kanan,
yang tertampung selama fase sistol ventrikel. Secara anatomis atrium kanan terletak agak
ke depan dibanding dengan ventrikel kanan atau atrium kiri. Pada bagian antero - superior
atrium kanan terdapat lekukan ruang atau kantung berbentuk daun telinga disebut aurikel.
Permukaan endokardium atrium kanan tidak sama; pada posterior dan septal licin dan rata,
tetapi daerah lateral dan aurikel permukaannya kasar dan tersusun dari serabut – serabut
otot yang berjalan paralel yang disebut otot pektinatus. Tebal rata – rata dinding atrium
kanan adalah 2 mm.4
Ventrikel kanan, letak ruang ini paling depan di dalam rongga dada, yaitu tepat
dibawah manubrium sterni. Sebagian besar ventrikel kanan berada di kanan depan ventrikel
kiri dan di medial atrium kiri. Perbedaan bentuk kedua ventrikel dapat dilihat pada
potongan melintang. Ventrikel kanan berbentuk bulan sabit atau setengah bulatan,
berdinding tipis dengan tebal 4 –5 mm. Secara fungsional ventrikel kanan dapat dibagi
16
dalam alur masuk dan alur keluar. Ruang alur masuk ventrikel kanan ( right ventricular
inflow tract) dibatasi oleh katup trikuspid, trabekula anterior dan dinding inferior ventrikel
kanan. Sedangkan alur keluar ventrikel kanan (right ventricular outflow tract) berbentuk
tabung atau corong, berdinding licin terletak dibagian superior ventrikel kanan yang disebut
infundibulum atau konus arteriosus. Alur masuk dan alur keluar dipisahkan oleh krista
supraventrikuler yang terletak tepat di atas daun katup trikuspid.3
Atrium kiri, menerima darah dari empat vena pulmonal yang bermuara pada
dinding postero – superior atau postero-lateral, masing - masing sepasang vena kanan dan
kiri. Letak atrium kiri adalah di posterior-superior ari ruang jantung lain, sehingga pada
foto sinar tembus dada tidak tampak.Tebal dindingnya 3 mm, sedikit lebih tebal daripada
dinding atrium kanan. Endokardiumnya licin dan otot pektinati hanya ada pada aurikelnya.
Ventrikel kiri, berbentuk lonjong seperti telur, dimana bagian ujungnya mengarah
ke antero-inferior kiri menjadi apeks kordis. Bagian dasar ventrikel tersebut adalah anulus
mitral. Tebal dinding ventrikel kiri adalah 2- 3 kali lipat diding ventrikel kanan.3
Katup jantung terdiri atas 4 yaitu katup trikuspid yang memisahkan atrium kanan
dengan ventrikel kanan, katup mitral atau bikuspid yang memisahkan antara atrium kiri
dengan ventrikel kiri setra dua katup semilunar yaitu katup pulmonal dan katup aorta.
Katup pulmonal adalah katup yang memisahkan ventrikel kanan dengan arteri pulmonalis.
Katup aorta
17
Pendarahan jantung, berasal dari aorta melalui dua pembuluh darah koroner utama
yaitu arteri koroner kanan dan kiri. Kedua arteri ini keluar dari sinus valsalva aorta. Arteri
koroner kiri bercabang menjadi ramus nodi sinoatrialis, ramus sirkumfleks dan ramus
interventrikularis anterior. Arteri koroner kanan bercabang menjadi ramus nodi sinoatrialis,
ramus marginalis dan ramus interventrikularis posterior4
2.2. Pemeriksaan Radiologi Thorax
Pemeriksaan radiologi pada thorax di antaranya foto thorax, ultrasonografi dan CT
scan thorax.
2.2.1. Foto Thorax ( Chest X-Ray)
Foto thorax atau sering disebut chest x-ray (CXR) adalah suatu proyeksi radiografi
dari thorax untuk mendiagnosis kondisi-kondisi yang mempengaruhi thorax, isi dan
struktur-struktur di dekatnya. Foto thorax menggunakan radiasi terionisasi dalam bentuk x-
ray. Dosis radiasi yang digunakan pada orang dewasa untuk membentuk radiografi adalah
sekitar 0.06 mSv.5
Foto thorax sebagai salah satu dari “trauma series” (rontgen thorax, pelvis dan
vertebra cervical) adalah pemeriksaan diagnostik radiologi primer pada semua kasus
trauma. Foto thorax digunakan untuk mendiagnosis banyak kondisi yang melibatkan
dinding thorax, tulang thorax dan struktur yang berada di dalam kavitas thorax termasuk
paru-paru, jantung dan saluran-saluran yang besar. Pneumonia dan gagal jantung kongestif
sering terdiagnosis oleh foto thorax. CXR sering digunakan untuk skrining penyakit paru
18
yang terkait dengan pekerjaan di industri-industri seperti pertambangan dimana para
pekerja terpapar oleh debu.5
Secara umum kegunaan Foto thorax / CXR adalah :
- untuk melihat abnormalitas congenital (jantung, vaskuler)
- untuk melihat adanya trauma (pneumothorax, haemothorax)
- untuk melihat adanya infeksi (umumnya tuberculosis/TB)
- untuk memeriksa keadaan jantung
- untuk memeriksa keadaan paru-paru
Gambaran yang berbeda dari thorax dapat diperoleh dengan merubah orientasi
relatif tubuh dan arah pancaran X-ray. Gambaran yang paling umum adalah
posteroanterior (PA), anteroposterior (AP) dan lateral.5
1. Posteroanterior (PA)
Pada PA, sumber X-ray diposisikan sehingga X-ray masuk melalui posterior (back)
dari thorax dan keluar dari anterior (front) dimana X-ray tersebut terdeteksi. Untuk
mendapatkan gambaran ini, individu berdiri menghadap permukaan datar yang merupakan
detektor X-ray. Sumber radiasi diposisikan di belakang pasien pada jarak yang standard,
dan pancaran X-ray ditransmisikan ke pasien.5
19
2. Anteroposterior (AP)
Pada AP posisi sumber X-ray dan detector berkebalikan dengan PA. AP chest X-ray
lebih sulit diinterpretasi dibandingkan dengan PA dan oleh karena itu digunakan pada
situasi dimana sulit untuk pasien mendapatkan normal chest x-ray seperti pada pasien yang
tidak bisa bangun dari tempat tidur. Pada situasi seperti ini, mobile X-ray digunakan untuk
mendapatkan CXR berbaring (“supine film”). Sebagai hasilnya kebanyakan supine film
adalah juga AP.5
3. Lateral
Gambaran lateral didapatkan dengan cara yang sama dengan PA namun pada lateral
pasien berdiri dengan kedua lengan naik dan sisi kiri dari thorax ditekan ke permukaan
datar (flat).5
Pada foto thorax, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah :
1) Posisi
Foto thorax sedapat mungkin dalam posisi berdiri (erect), kecuali pada pasien anak
dan pada pasien dengan keadaan umum yang buruk maka foto dapat dibuat dengan posisi
supine. Arah sinar proyeksi dari posisi PA (Posteroanterior) yang merupakan standar untuk
foto thorax atau AP untuk melihat kondisi tulang.5
Untuk membedakan posisi erect dan supine :5
· Erect : dibawah hemidiafragma sinistra terdapat gambaran udara dalam fundus
gaster, yang disebut megenbalase;
20
· Supine : udara dalam gaster bergerak ke bawah, sehingga karena superposisi
dengan organ intra abdomen, udara ini tidak terlihat
· Erect : proyeksi PA;
· Supine : proyeksi AP;
· Erect : skapula tidak menutupi lapangan paru;
· Supine : skapula berada dalam lapangan paru;
· Supine : gambaran vertebra tampak jelas sampai thoraxal ke 12.5
2) Simetrisasi
Foto thorax dibuat dalam kondisi simetri, yaitu melalui bidang yang melewati garis
median, yang ditarik melalui titik-titik prosesus spinosus. Disebut simetris bila bidang
tersebut berjarak sama antara sendi sternoclavicula kanan-kiri.5
3) Inspirasi
Foto thorax harus dibuat dalam keadaan inspirasi maksimal, karena bila tidak maka
akan tampak pada foto :
· Ukuran jantung dan mediastinum meningkat;
· Corakan bronkovaskular meningkat.
Bila inspirasi cukup, maka akan tampak diafragma setinggi rawan costa VI
didepan atau setinggi VTh X dibagian belakang.5
4) Kondisi
Yaitu faktor yang menentukan kualitas sinar X pada saat exposure. Pada kondisi
kurang, foto thorax akan terlihat putih/samar, pada kondisi cukup vertebra akan tampak
21
seluruhnya mulai dari V CI s/d VTh IV dan kondisi keras akan terlihat sampai vertebra
Thoracal XII.5
Setelah hal-hal tersebut dievaluasi, kemudian dilakukan pembacaan foto, supaya
tidak ada yang terlewatkan bisa dilakukan dari lateral ke medial atau sebaliknya dari
superior ke inferior, dsb. Yang dinilai :
a) Corakan bronkovaskular : normalnya semakin ke lateral semakin menghilang.
Bila corakan makin tampak pada daerah lateral paru, berarti corakan
bronkovaskular meningkat;
b) Parenkim paru : normalnya tidak tampak gambaran kalsifikasi atau infiltrat
dilapangan paru;
c) Keadaan hilus;
d) Sinus costofrenikus : normalnya sinus costrofrenikus kanan kiri lancip dan tidak
tertutup apapun;
e) Diafragma : normalnya diafragma kanan-kiri licin, berbentuk konkav kearah paru;
f) Cor : dinilai ukuran dan bentuknya. Pada dewasa normalnya berbentuk seperti
sepatu dan CTR (Cardio Thorasis Ratio) kurang dari 0,5. 5
Faktor-faktor penting yang lain dalam membaca sebuah foto : identitas, yaitu : nama
pasien, umur, tanggal dan waktu baca, marker.5
22
Foto Thorax Normal 5
2.2.2. USG Thorax
Ultrasonografi (USG) adalah alat diagnostik noninvasif menggunakan gelombang
suara dengan frekuensi tinggi diatas 20.000 hertz (>20 kilohertz) untuk menghasilkan
gambaran struktur organ di dalam tubuh. Pemeriksaan USG thorax lebih aman dibanding
dengan pemeriksaan computed tomography scaning (CT Scan) dan radiologi karena tidak
menggunakan radiasi. USG thorax dibandingkan dengan magnetic resonance imaging
(MRI) lebih aman karena tidak menggunakan medan magnet yang kuat. 6
23
Kelebihan dan kekurangan USG thorax dapat dilihat pada tabel : 6
Indikasi penggunaan USG thorax pada awalnya hanya terbatas pada kasus-kasus
gawat darurat. Penggunaan pada kasus darurat dikarenakan pemeriksaan radiologi
membutuhkan ruang khusus dan alat yang lebih besar dan rumit untuk dijalankan sedang
USG thorax lebih kecil dan tidak memerlukan ruangan khusus. Penggunaan USG thorax
dapat langsung dikerjakan disamping tempat tidur pasien tanpa harus memindahkan pasien.
Pemeriksaan juga dapat langsung dilakukan oleh dokter diruang gawat darurat tanpa perlu
dokter ahli radiologi.6
Indikasi penggunaan USG thorax :
1. Membedakan efusi pleura atau penebalan pleura
24
2. Mendeteksi efusi pleura dan pemandu untuk punksi terutama efusi yang minimal
dan terlokalisir
3. Membedakan efusi pleura dan kelumpuhan diafragma, dilihat dari gambaran
radiologi meragukan
4. Menentukan pneumothorax terutama dalam keadaan gawat darurat dan peralatan
radiologi tidak tersedia atau masih menunggu lama hasil radiologi
5. Menilai invasi tumor ke pleura atau dinding dada dan memandu biopsi jarum
untuk tumor
6. Mengevaluasi pasien dengan pleuritis yang sangat nyeri. 6
Gambaran dinding dada normal terdiri dari lapisan jaringan lunak, otot dan fascia
adalah echogenic. Tulang rusuk digambarkan seperti garis echogenic diatas lapisan jaringan
lunak, otot dan fascia. Pleura parietal digambarkan seperti dua garis echogenic dibawah
tulang rusuk. Transducer yang digunakan sebaiknya berbentuk linier array dengan panjang
gelombang 7,5-10 MHz. Bentuk transducer lain dapat digunakan untuk pemeriksaan ini
tapi hasil yang didapat tidak sebaik jika menggunakan transducer linier array. Gambaran
normal thorax dapat berbeda tergantung dari posisi pemeriksa dan letak transducer.6
25
iga iga
pleura
2.3. Trauma Thorax
Trauma thorax adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada
dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun isi
mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan
system pernafasan.
2.3.1. Pneumothorax
Pneumothorax adalah suatu keadaan dimana terdapat udara bebas dalam ruang antar
pleura yang menyebabkan kollaps paru dan merupakan suatu keadaan gawat darurat dalam
dunia kedokteran serta harus memperoleh pertolongan secepatnya.8
Insidensi pneumothorax sulit diketahui karena episodenya banyak yang tidak
diketahui. Namun dari sejumlah penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa
26
pneumothorax lebih sering terjadi pada penderita dewasa yang berumur sekitar 40 tahun.
Laki-laki lebih sering daripada wanita, dengan perbandingan 5 : 1.5
Penyebab tersering disebabkan oleh ruptur spontan pleura viseralis yang
menimbulkan kebocoran udara ke rongga thorax. Udara dalam kavum pleura ini dapat
ditimbulkan oleh :
a) Robeknya pleura viseralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal dari
alveolus akan memasuki kavum pleura. Pneumothorax jenis ini disebut
sebagai closed pneumothorax. Apabila kebocoran pleura viseralis
berfungsi sebagai katup, maka udara yang masuk saat inspirasi tak akan
dapat keluar dari kavum pleura pada saat ekspirasi. Akibatnya udar
semakin lama semakin banyak sehingga mendorong mediastinum ke arah
kontralateral dan menyebabkan terjadinya tension pneumothorax.
b) Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan
antara kavum pleura dengan dunia luar. Apabila lubang yang terjadi lebih
besar 2/3 diameter trakea, maka udara lebih cenderung melewati lubang
tersebut dibanding traktus respiratorius yang seharusnya. Sehingga udara
dari luar masuk ke kavum pleura lewat lubang tadi dan menyebabkan
kolaps pada paru ipsi lateral. Saat ekspirasi, tekanan rongga dada
meningkat, akibatnya udara dari kavum pleura keluar melalui lubang
tersebut, kondisi ini disebut sebagai open pneumothorax.
Menurut penyebabnya, pneumothorax dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu :9,10
27
1. Pneumothorax spontan
Yaitu setiap pneumothorax yang terjadi secara tiba-tiba. Pneumothorax tipe ini
dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu:
a. Pneumothorax spontan primer, yaitu pneumothorax yang terjadi secara tiba-tiba
tanpa diketahui sebabnya.
b. Pneumothorax spontan sekunder, yaitu pneumothorax yang terjadi dengan
didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, misalnya
fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma,
dan infeksi paru.
2. Pneumothorax traumatik
Yaitu pneumothorax yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik trauma
penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada
maupun paru.
Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumothorax dapat diklasifikasikan ke
dalam tiga jenis, yaitu :11
1. Pneumothorax Tertutup (Simple Pneumothorax)
Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada
dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar. Tekanan di dalam
rongga pleura awalnya mungkin positif, namun lambat laun berubah menjadi
negatif karena diserap oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru
belum mengalami re-ekspansi, sehingga masih ada rongga pleura, meskipun
28
tekanan di dalamnya sudah kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan
pernapasan, tekanan udara di rongga pleura tetap negatif.
2. Pneumothorax Terbuka (Open Pneumothorax),
Yaitu pneumothorax dimana terdapat hubungan antara rongga pleura dengan
bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada).
Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada
pneumothorax terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini
sesuai dengan perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan.11
Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi
tekanan menjadi positif. Selain itu, pada saat inspirasi mediastinum dalam keadaan
normal, tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada
yang terluka (sucking wound).10
1. Pneumothorax Ventil (Tension Pneumothorax)
Adalah pneumothorax dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin
lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat
ventil. Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus serta
percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka.
Waktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar.11 Akibatnya
tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan
atmosfer. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru
sehingga sering menimbulkan gagal napas.10
Secara garis besar semua jenis pneumothorax mempunyai dasar patofisiologi
29
yang hampir sama. Pneumothorax spontan terjadi karena lemahnya dinding alveolus
dan pleura visceralis. Apabila dinding alveolus dan pleura visceralis yang lemah ini
pecah, maka akan ada fistel yang menyebabkan udara masuk ke cavum pleura.
Mekanisme pada saat inpirasi yaitu rongga dada mengembang dan disertai
pengembangan cavum pleura yang kemudian menyebabkan paru dipaksa ikut
mengembang seperti balon yang dihisap. Pengembangan paru menyebabkan
tekanan intraaveolar menjadi negatif sehingga udara luar masuk. Pada
pneumothorax spontan, paru-paru kolaps, udara inspirasi bocor masuk ke cavum
pleura sehingga tekanan intrapleura tidak negatif. Pada saat inspirasi mediastinal ke
sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi mediastinal kembali lagi ke posisi semula.
Proses yang terjadi ini dikenal dengan mediastinal flutter.
Pneumothorax terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru sisi
sebaliknya masih bisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan
sempurna.
Pada open pneumothorax terdapat hubungan antara cavum pleura dengan
lingkungan luar. Open pneumothorax dikarenakan trauma penetrasi. Perlukaan
dapat inkomplit (sebatas pleura parietalis) atau komplit (pleura parietalis dan
visceralis). Bilamana terjadi open pneumothorax inkomplit pada saat inspirasi udara
luar akan masuk kedalam kavum pleura. Akibatnya paru tidak dapat mengembang
karena tekanan intrapleural tidak negatif. Efeknya akan terjadi hiperekspansi cavum
pleura yang menekan mediastinal ke sisi paru yang sehat. Bilamana open
30
pneumothorax komplit maka saat inspirasi dapat terjadi hiperekspansi cavum pleura
mendesak mediastinal ke arah yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada
cavum pleura dan paru karena luka yang bersifat katup tertutup. Selanjutnya
terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi
jalan nafas. Akibatnya dapat timbullah gejala pre-shock atau shock oleh karena
penekanan vena cava, yang dapat menyebabkan tension pneumothorax.12
Berdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering muncul adalah:10,11
a. Sesak napas, didapatkan pada hampir 80-100% pasien. Seringkali sesak
dirasakan mendadak dan makin lama makin berat. Penderita bernapas tersengal,
pendek-pendek, dengan mulut terbuka.
b. Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri dirasakan tajam pada
sisi yang sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerak
pernapasan.
c. Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien.
d. Denyut jantung meningkat.
e. Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang kurang.
f. Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat pada 5-10% pasien, biasanya
pada jenis pneumothorax spontan primer.
Gambaran radiologi pada pneumothorax :
1. Foto Thorax
31
Untuk mendiagnosis pneumothorax pada foto thorax dapat ditegakkan
dengan melihat tanda-tanda sebagai berikut :
- Adanya gambaran hiperlusen avaskular pada hemithorax yang mengalami
pneumothorax. Hiperlusen avaskular menunjukkan paru yang mengalami
pneumothorax dengan paru yang kolaps memberikan gambaran radiopak.
Bagian paru yang kolaps dan yang mengalami pneumothorax dipisahkan
oleh batas paru kolaps berupa garis radioopak tipis yang berasal dari pleura
visceralis, yang biasa dikenal sebagai pleural white line.
Tanda panah menunjukkan pneumothorax line.
32
Foto Rö pneumothorax (PA), bagian yang ditunjukkan dengan anak panah
merupakan bagian paru yang kolaps.
- Untuk mendeteksi pneumothorax pada foto dada posisi supine orang dewasa
maka tanda yang dicari adalah adanya deep sulcus sign. Normalnya, sudut
kostofrenikus berbentuk lancip dan rongga pleura menembus lebih jauh ke
bawah hingga daerah lateral dari hepar dan lien. Jika terdapat udara pada rongga
pleura, maka sudut kostofrenikus menjadi lebih dalam daripada biasanya. Oleh
karena itu, seorang klinisi harus lebih berhati-hati saat menemukan sudut
kostofrenikus yang lebih dalam daripada biasanya atau jika menemukan sudut
kostofrenikus menjadi semakin dalam dan lancip pada foto dada seri. Jika hal ini
terjadi maka pasien sebaiknya difoto ulang dengan posisi tegak. Selain deep
sulcus sign, terdapat tanda lain pneumothorax berupa tepi jantung yang terlihat
lebih tajam. Keadaan ini biasanya terjadi pada posisi supine di mana udara
berkumpul di daerah anterior tubuh utamanya daerah medial.13
33
Deep sulcus sign (kiri) dan tension pneumothorax kiri disertai deviasi
mediastinum kanan dan deep sulcus sign (kanan).
- Jika pneumothorax luas maka akan menekan jaringan paru ke arah hilus atau
paru menjadi kolaps di daerah hilus dan mendorong mediastinum ke arah
kontralateral. Jika pneumothorax semakin memberat, akan mendorong jantung
yang dapat menyebabkan gagal sirkulasi. Jika keadaan ini terlambat ditangani
akan menyebabkan kematian pada penderita pneumothorax tersebut. Selain itu,
sela iga menjadi lebih lebar.
34
Pneumothorax kanan (kiri) dan tension pneumothorax (kanan).
Besarnya kolaps paru bergantung pada banyaknya udara yang dapat masuk
ke dalam rongga pleura. Pada pasien dengan adhesif pleura (menempelnya pleura
parietalis dan pleura viseralis) akibat adanya reaksi inflamasi sebelumnya maka
kolaps paru komplit tidak dapat terjadi. Hal yang sama juga terjadi pada pasien
dengan penyakit paru difus di mana paru menjadi kaku sehingga tidak
memungkinkan kolaps paru komplit. Pada kedua pasien ini perlu diwaspadai
terjadinya loculated pneumothorax atau encysted pneumothorax. Keadaan ini terjadi
karena udara tidak dapat bergerak bebas akibat adanya adhesif pleura. Tanda
terjadinya loculated pneumothorax adalah adanya daerah hiperlusen di daerah tepi
paru yang berbentuk seperti cangkang telur.
35
Loculated Pneumothorax.
Foto dada pada pasien pneumothorax sebaiknya diambil dalam posisi tegak
sebab sulitnya mengidentifikasi pneumothorax dalam posisi supinasi. Selain itu,
foto dada juga diambil dalam keadaan ekspirasi penuh.13
Pneumothorax kanan yang berukuran kecil dalam keadaan inspirasi (kiri) dan dalam
keadaan ekspirasi (kanan).
Pada pneumothorax perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan ini:11
36
- Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung mulai
dari basis sampai ke apeks.
- Emfisema Subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam di bawah kulit.
Emfisema subkutan.
- Bila ada cairan di dalam rongga pleura, maka akan tampak permukaan cairan
sebagai garis datar di atas diafragma; yang biasa ditemui pada kasus
Hidropneumothorax.
Hidropneumothorax.
37
2. CT-scan Thorax
Pada pemeriksaan CT-scan pneumothorax tension didapatkan adanya kolaps
paru, udara di rongga pleura, dan deviasi dari struktur mediastinum. Pemeriksaan
CT-scan lebih sensitif daripada foto thorax pada pneumothorax yang kecil walaupun
gejala klinisnya masih belum jelas. Gambar disamping merupakan pneumothorax
CT scan potongan axial dimana tampak udara dan colaps paru.13
Pneumothorax potongan axial tampak udara dan terjadinya colaps paru.
CT-scan thorax lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa
dengan pneumothorax, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner
dan untuk membedakan antara pneumothorax spontan primer dan sekunder.
Tujuan utama penatalaksanaan pneumothorax adalah untuk mengeluarkan udara
dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Pada
prinsipnya, penatalaksanaan pneumothorax adalah adalah sama seperti penanganan
trauma, yaitu dengan melakukan tindakan ABCDE, yang kemudian diikuti tindakan
pemberian O2 dan tindakan dekompresi.
38
2.3.2. Flail Chest
Flail chest terjadi ketika dinding dada tidak memiliki kontinuitas tulang.
Kondisi ini biasanya terjadi akibat trauma tumpul dikaitkan dengan beberapa patah
tulang rusuk, yaitu dua atau lebih tulang rusuk patah di dua tempat atau lebih. Gaya
tumpul yang dihasilkan akan mengganggu integritas dinding dada yang biasanya
menimbulkan memar paru.
Diagnosis ditegakkan secara klinis, radiografi hanya sebagai pemeriksaan
penunjang. Dinding dada harus diperhatikan selama gerakan pernafasan dan pada
saat batuk. Berupa gangguan respirasi dari ringan sampai berat.
– Pada inspeksi : deformitas dinding thorax disertai gerakan paradoksal dinding
thorax yang patah.
– Pada palpasi : nyeri tekan dan nyeri tekan sumbu disertai krepitasi.
– Pada foto polos thorax : patah tulang iga mltiple dan segmental atau lebih dari 2
garis fraktur. Pada foto thorax AP/Lateral akan lebih jelas karena akan terlihat
fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan
terlihatMekanisme gerakan dinding dada pada saat pengambilan nafas dan adanya
paru-paru memar dapat menyebabkan hipoksia. Pasien juga berisiko tinggi untuk
pneumothorax dan haemothorax.1 Gejala yang akan dirasakan oleh pasien adalah
sesak nafas, takikardi, sianosis, takipnu, hipotensi, brui pada dinding thorax (yang
berasal dari fraktur tulang rusuk sehingga berbunyi krepitasi).
39
Pengobatan tradisional dapat dilakukan dengan ventilasi mekanik yaitu
fiksasi internal sampai tulang-tulang rusuk yang patah tersebut dapat disembuhkan
atau tersambung kembali. Harga untuk itu cukup besar dalam hal sumber daya ICU
dan tergantung ventilasi-morbiditas. Saat ini pengobatan terdiri dari pemberian
oksigen, analgesia yang memadai dan fisioterapi. Ventilasi dicadangkan untuk
pasien dengan gagal nafas. Operasi adalah pilihan pengobatan lain untuk flail chest,
setelah telah menyingkirkan penyebab yang paling dominan yang menyebabkan
paru-paru memar. Sekarang trauma dada dan flail chest parah telah terbukti dari
tindakan fiksasi internal yang dioperasi.1
Mekanisme Flail Chest. 1
40
Ketika pasien inspirasi dan memperluas dadanya, bagian flail tenggelam dan
mediastinum nya bergerak menuju sisi normal. Ketika ia berakhir, bagian flail bergerak
keluar dan mediastinum nya bergerak ke sisi lain. Garis putus-putus menunjukkan udara
bergerak sia-sia dari satu paru-paru yang lain. Semua ini sangat mengganggu
kemampuannya untuk ventilasi paru-parunya
41
Foto Thorax pada Flail Chest.13
42
Foto polos multiple fraktur tulang iga.13
2.3.3. Haemothorax
Akumulasi darah di hemithorax secara signifikan dapat mengkompresi sistem
pernapasan dengan mengompresi paru-paru dan mencegah ventilasi yang memadai.
Kebanyakan, akumulasi darah tersebut dapat terjadi karena syok hemoragik, suara nafas
yang unilateral, pekak pada perkusi, dan vena leher datar. Pengobatan yang akan dilakukan
adalah memperbaiki syok hipovolemik, penyisipan sebuah saluran interkostal, dan dalam
beberapa kasus akan dilakukan intubasi.1
Darah dalam rongga pleura harus dikeluarkan semuanya secepat mungkin untuk
mencegah perdarahan yang sedang berlangsung, empiema atau yang terakhir fibrothorax.
Salah satu cara untuk mengeluarkan darah dari hemithorax yang besar dengan tamponade
biasanya gagal atau tidak membantu dalam perbaikan keadaan pasien.1
43
Drainase awal lebih dari 1 500 ml darah dari perdarahan yang sedang berlangsung
atau lebih dari 200 ml / jam lebih dari 3 - 4 jam umumnya dianggap indikasi untuk urgent
torakotomi. Hati-hati pada kasus seorang pasien yang telah mengeluarkan 500 ml ke dalam
botol drain, tetapi tidak segera dilakukan tindakan selanjutnya ataupun terdapat gambaran
radioopag pada radiologi.1
Foto Thorax pada Haemothorax.13
44
Foto polos paru PA tegak dengan Hemotorak kanan.
CT-Scan kontras dengan Haemothorax kanan
45
2.3.4. Pulmonary Contusio
1. Pulmonary contusion / kontusio paru atau disebut juga dengan memar paru
disebabkan oleh perdarahan yang masuk ke dalam parenkim paru, biasanya di
bawah segmen flail atau patah tulang rusuk. Pulmonary contusion ini sangat sering
terjadi pada trauma dada dan dapat menyebabkan kematian karena pulmonary
contusion adalah penyebab utama hipoksemia setelah trauma tumpul. Dan juga,
pulmonary contusion ini adalah factor risiko terjadinya pneumonia dan respiratory
distress syndrome (ARDS). Bruce J.Simon. The Journal of Trauma Injury,
Infection, and Critical CareJ Trauma. 2005; 59:1256 – 1267. Available from:
http://www.learningace.com/doc/786157/51d40862a36f140d641d5abd442a0c6c/
btt diunduh hari sabtu 2 Agustus 2014 pukul 20.39 wib
2. Perkembangan alami pada pulmonary contusion bermanifestasi sebagai
memburuknya hipoksemia untuk pertama 24 - 48 jam. Temuan ray X dada biasanya
terlambat untuk diketahui dan non-segmental. Kontras CT scan akan berguna, jika
kelainan ini dapat terlihat pada pemeriksaan X-ray, itu artinya pulmonary
contusionya sudah parah. Bruce J.Simon. The Journal of Trauma Injury,
Infection, and Critical CareJ Trauma. 2005; 59:1256 – 1267. Available from:
http://www.learningace.com/doc/786157/51d40862a36f140d641d5abd442a0c6c/
btt diunduh hari sabtu 2 Agustus 2014 pukul 20.39 wib
46
Hemoptisis atau darah dalam tabung endotrakeal adalah tanda dari pulmonary
contusio. Dalam memar ringan dapat diberikan pengobatan dengan pemberian oksigen dan
analgesia yang memadai. Dalam kasus yang lebih parah fiksasi internal diperlukan.
Sementara itu, harus menghindari cairan overloading pasien untuk melawan kecenderungan
akan terjadinya edema paru. Dalam mempertahankan normovolaemic sangat penting untuk
perfusi jaringan yang memadai dan pembatasan cairan tidak disarankan.1
Foto Thorax pada Kontusio Paru Bruce J.Simon. The Journal of Trauma Injury,
Infection, and Critical CareJ Trauma. 2005; 59:1256 – 1267. Available from:
http://www.learningace.com/doc/786157/51d40862a36f140d641d5abd442a0c6c/
btt diunduh hari sabtu 2 Agustus 2014 pukul 20.39 wib
47
CT scan menunjukkan memar paru (panah merah) disertai dengan patah tulang rusuk
(panah biru)
2.3.5. Tracheobronchial Rupture
Tracheobronchial rupture atau ruptur trakea dan bronkus utama dapat disebabkan
oleh trauma tajam maupun trauma tumpul dimana angka kematian akibat penyulit ini
adalah 50%. Pada trauma tumpul ruptur terjadi pada saat glottis tertutup dan terdapat
peningkatan hebat dan mendadak dari tekanan saluran trakeobronkial yang melewati batas
elastisitas saluran trakeobronkial ini. Kemungkinan kejadian ruptur bronkus utama
meningkat pada trauma tumpul thorax yang disertai dengan fraktur iga 1 sampai 3, lokasi
tersering adalah pada daerah karina dan percabangan bronkus. Pneumothorax,
48
pneumomediatinum, emfisema subkutan dan hemoptisis, sesak nafas,dan sianosis dapat
merupakan gejala dari ruptur ini.16
Pemeriksaan radiologi pada rupture trakeobronkial :16
1. Foto thorax
Foto thorax merupakan pilihan awal dalam mengevaluasi kondisi dada, termasuk cidera
trakebronkial, namun CT adalah pilihan terbaik jika dicurigai terdapat kerusakan
trakeobronkial. Diagnosis definitif ditegakkan dengan bronkoskopi atau eksplorasi
pembedahan. Jika temuan klinis atau radiografi menunjukkan adanya cidera pada jalan
nafas, bronkoskopi diagnostik merupakan pemerikasaan anjuran.
Pada gambar di atas terlihat perselubungan komplit hemithorax kanan, abrupt termination
bronkus kanan dan fraktur iga atas multipel.
2. CT scan
49
CT scan potongan aksial dengan lung window dimulai dari level karina, terlihat
abrupt termination bronkus kanan dan perselubungan komplit hemithorax kanan.
CT potongan aksial dengan mediastinal window dimulai di level karina. Pada
gambar terlihat fraktur iga kanan multipel dan efusi pleura sedang, mediastinal shift ke sisi
yang cidera. Densitas cairan terlihat di bronkus utama kanan.
Lokasi ruptur penting dalam menentukan ada tidaknya pneumomediastinum atau
pneumothorax. Lokasi tersering adalah di karina. Ruptur di dalam pleura mediastinal
mengakibatkan pneumomediastinum, ruptur di luar pleura mediastinal mengakibatkan
50
pneumothorax. Pneumomediastinum lebih sering terjadi pada cidera bronkus utama kiri,
sedangkan pneumothorax lebih sering pada cidera bronkus uatama kanan. Pada cidera yang
berat, dapat ditemui kedua keadaan tersebut.18
Tanda patognomonis rupture trakeobronkial adalah the fallen-lung sign, dapat
terlihat pada pasien dengan cidera berat. Laserasi bronkus komplit dapat menjadi detached
parsial atau komplit sehingga paru-paru jatuh.16
Pada posisi supine, paru-paru yang terkena akan ke arah posterolateral menjauh dari
hilum. Pneumothorax yang minimal atau pneumomediastinum akan lebih mudah dilihat
dengan CT scan dibanding foto thorax.
CT scan di atas potongan aksial dengan lung window dimulai di level karina
menunjukkan abrupt termination bronkus kanan, perselubungan komplit hemithorax kanan,
emfisema subkutaneus,pneumothorax anterior dan pneumomediastinum, atelektasis pada
segmen superior lobus bawah kiri.
3. MRI
51
Temuan pada MRI menyerupai temuan CT scan. Temuan ruptur trakeobronkial
dengan MRI bervariasi, tidak spesifik dan hanya bersifat sugestif, namun dapat
menggambarkan lokasi dan perluasan luka.
4. Angiografi
Angiografi bukanlah pilihan utama untuk menilai pasien dengan trauma
trakeobronkial. Perdarahan masih aktif dapat terlihat pada pemeriksaan aortografi atau
angiografi pulmonar. Angiografi tidak dapat menggambarkan ruptur trakeobronkial apabila
tidak terdapat perdarahan aktif.
Diagnosis banding dalam pemeriksaan radiologis untuk rupture trakeobronkil
adalah pneumomediastinum / pneumothorax, dimana keadaan ini dapat diakibatkan karena
kontusio, ventilasi tekanan positif atau robekan esophageal (jarang), robekan bronkial (juga
relatif jarang).
2.3.6. Sternal / Rib Fracture
Sebagian besar fraktur pada sternum diakibatkan oleh trauma tumpul di dada
anterior. Fraktur insufisiensi yang disebakan oleh berkurangnya densitas tulang atau
melemahnya tulang juga dapat ditemui pada pasien dengan osteoporosis, osteopenia
(teruatama pada lansia wanita), menjalani terapi steroid jangka panjang maupun pasien
dengan kifosis yang berat di bagian thorax. Fraktur iga dan sternum juga dapat diakibatkan
52
karena resusitasi kardiopulmonar. Lokasi fraktur tersering adalah pada bagian sternum
body dan manubrium.17
Sternum Posterior View
Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab utama fraktur sternum sebesar 60-90%
pada pengguna kendaraan dengan seat belt namun tidak dilengkapi air bag sehingga
terbentur setir kemudi atau dashboard. Angka mortalitas fraktur sternum rendah dan
biasanya berhubungan dengan adanya cedera terkait seperti aortic disruption, kontusio
kardia dan kontusio paru.19 Fraktur sternum / fraktur iga biasanya isertai nyeri lokal yang
makin meningkat dengan inspirasi dalam atau batuk dan edema jaringan lunak atau
ekimosis.
Associated injuries dikarenakan fraktur sternum :
53
- Fraktur klavikula ataau frkatur iga ke-1 atau 2 mengindikasikan tekanan
yang besar, sering berhubungan dengan trauma pembuluh darah besar,
trakeo-bronkial atau spinal.
- Dislokasi sterno-klavikula berhubungan dengan peningkatan risiko dari
kerusakan organ viseral.
- Cedera di sternum berhubungan dengan kontusio miokardial.
- Fraktur iga bagian bawah berhubungan dengan cedera organ viseral
abdomen seperti hati, limpa atau ginjal.
Pemeriksaan radiologi untuk fraktur sternum dan fraktur iga :17
Foto thorax
Fraktur sternal dapat terlihat dengan foto thorax posisi standar PA dan lateral.
Ultrasonography
Pada fraktur sternal, USG memmiliki ssensitivitas yang sama dengan CXR.
CT scan
CT scan dinilai kuranfg sensitif dibanding CXR karena posisi fraktur yang bias
berada di antara potongan-potongan foto. Retrosternal hematom dapat terlihat
dengan CT scan.
54
Lateral radiograph menunjukkan dislokasi komplit pada sternal angle.
Supine frontal radiograph menunjukkan pelebaran mediastinum.
Lateral radiograph memperlihatkan fraktur sternum
55
2.3.7. Cardiac Tamponade
Cardiac tamponade / tamponade jantung merupakan sindrom klinis yang
disebabkan oleh akumulasi cairan dalam ruang pericardial. Jumlah normal cairan
perikardium 15-50 ml, disekresi oleh sel mesotelial. Akumulasi abnormal cairan dalam
ruangan perikardium dapat menimbulkan efusi perikardium. Selanjutnya akumulasi
tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan perikardium, penurunan cardiac output
dan hipotensi (tamponade jantung). Akumulasi cairan yang sangat cepat sehingga pengisian
ventrikel berkurang dan akan mempengaruhi hemodinamik.. Kondisi ini adalah keadaan
darurat medis, komplikasi meliputi edema paru, syok, dan kematian.20,21
Penyebab dari tamponade sebenarnya termasuk dari penyebab pericardial effusion
atau pendarahan dalam pericardium. Pada serangkaian penilitian dari 106 pasien rawat inap
untuk efusi perikardial yang besar, didefinisikan oleh ketebalan lebih besar dari atau sama
dengan 20 mm di diastole, dengan atau tanpa sindrom jantung tamponade, ditemukan
penyebab adalah kanker (36%), idiopatik (30%), infeksi (21%), myxedema (8%), penyakit
autoimun, dan vaskulitis (5%). Penyakit yang mendasari didiagnosis sebelum timbulnya
efusi dalam 46% dari pasien.21,22
Tamponade jantung sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian ,
cedera tumpul juga dapat menyebabkan pericardium terisi darah. Perikard terdiri dari
struktur jaringan ikat yang kaku dan walaupun relatif sedikit darah yang terkumpul, namun
sudah bisa menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung.
56
Tamponade jantung yang merupakan kompresi jantung yang cepat atau lambat
akibat akumulasi cairan, pus, darah, bekuan atau gas di pericardium,
menyebabkan peningkatan tekanan intraperikardial yang mengancam jiwa dan fatal jika
tidak terdeteksi.
Triad klasik pada pasien dengan tamponade jantung akut yang dikenal dengan Beck
triad atau juga disebut triad kompresi akut, mengacu pada :22,23
1. peningkatan tekanan vena jugularis
2. penurunan tekanan darah (hipotensi)
3. suara jantung menjauh
Dalam sebuah penelitian retrospektif pasien dengan tamponade jantung, gejala yang
paling umum dicatat adalah dyspnea, takikardia, dan tekanan vena jugularis
tinggi. takikardia, takipnea, dan hepatomegali yang diamati dalam lebih dari 50% pasien
dengan tamponade jantung, dan suara jantung berkurang dan perikardial friction rub di
sekitar sepertiga dari pasien.
Pemeriksaan foto thorax pada tamponade jantung menunjukkan kardiomegali,
jantung berbentuk “water bottle-shaped heart“, kalsifikasi perikardial, atau bukti trauma
dinding dada.
57
Rontgen dada anteroposterior-view menunjukkan massive , bottle –shaped heart dan tidak
adanya kongesti vaskular paru
Pada pemeriksaan dengan CT scan ditemukan kompresi sinus koroner sebagai
penanda awal untuk tamponade jantung pada 46% pasien. 21
58
Pemeriksaan lain untuk mendiagnosis tamponade jantung adalah menggunakan
USG –echocardiography (Focused assessment sonogram in trauma-FAST) dan / atau
perikardiosentesis. FAST bila dilakukan di unit gawat darurat adalah cara yang paling
cepat dan akurat untuk melihat jantung dan perkardium. Di tangan pemeriksa yang
berpengalaman FAST mempunyai akurasi sekitar 90%. 21
Pemeriksaan dengan USG-echocardiography pada tamponade jantung
Tamponade jantung dapat timbul perlahan , sehingga memungkinkan evaluasi yang
lebih teliti , atau timbul cepat sehingga memerlukan diagnosis yang dilakukan dan terapi
yang cepat pula. Bila FAST menunjukan cairan intaperikardial , maka dapat dilakukan
perikardiosentesis untuk menstabilkan sementara hemodinamik penderita sambil menunggu
tranportasi ke kamar operasi , dimana dapat dilakukan torakotomi dan perikardiotomi untuk
memeriksa cedera di jantungnya. Perikordiosentesis akan bersifat diagnostik maupun
terapeutik, namun bukan terapi definitif untuk tamponade jantung.22
59
BAB III
KESIMPULAN
Trauma thorax adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan
pada dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun
isi mediastinal, baik oleh benda tajam maupun tumpul. Trauma pada thorax dapat
mengakibatkan berbagai keadaan seperti tension pneumothorax, open pneumothorax,
massive haemothorax, flail chest, pulmonary contusio, sternal fracture, tracheobronchial
rupture dan cardiac tamponade. Pencitraan bagian thorax merupakan pemeriksaan yang
penting dalam diagnosis penyakit. Terdapat berbagai macam jenis pemeriksaan radiologi
thorax, yang paling sering digunakan adalah berupa foto thorax (CXR), CT scan thorax,
dan USG thorax. Foto thorax adalah pemeriksaan diagnostik radiologi primer pada semua
kasus trauma.
60
Top Related