8/18/2019 formulir rumah swadaya
1/5
PERSYARATAN-PERSYARATAN
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RUTILAHU)
1. SURAT PERMOHONAN *(Terlampir)
2. SURAT PERNYATAAN DAN KUASA *(Terlampir)
3. SURAT KETERANGAN PENGHASILAN *(Terlampir)
4. MENGISI FORMULIR BY NAME BY ADRESS (BNBA) *(Terlampir)
5. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) 1 Buah,
6. FOTOKOPI KARTU KELUARGA (KK) 1 Buah,
7. FOTOKOPI SERTIFIKAT TANAH (*Apabila Tidak Ada Dapat Menyertakan Surat
eteran!an epemilikan Tana" Dari De#a$elura"an Setempat)
8/18/2019 formulir rumah swadaya
2/5
SURAT PERNYATAAN DAN KUASA
Saya yang !"#an$a #angan $% a&ah %n% '
Naa '
Uu" ' Tahun
P!+!"aan '
A-aa# '
D!ngan %n% !nya#a+an '
1 B!-u .!"nah !n!"%a an#uan "uah !"u.a $ana au.un a"ang yang !"/u
$a"% APBN a#au APBD0
Tanah !"u.a+an %-%+ /!n$%"% $an u+an #anah &a"%/an yang !-u $%ag%02 Sa#u /a#unya "uah yang $%%-%+% un#u+ $%#%ng+a#+an +ua-%#a/nya4!-u !%-%+% "ua
8/18/2019 formulir rumah swadaya
3/5
In$"aayu, <
K!.a$a Y#h '
P!aa# P!ua# K8%#!n (PPK) P!ny!$%aan Ruah S&a$aya
Perihal : Permohonan Bantan Stimlan Permahan S!a"a#a Tahn $%&'
Saya yang !"#an$a #angan $%a&ah %n% '
Naa '
Uu" ' Tahun
P!+!"aan '
A-aa# '
h % % h % h %$ + - + h %
8/18/2019 formulir rumah swadaya
4/5
Saya yang !"#an$a #angan $%a&ah %n% '
Naa '
>aa#an '
D!ngan %n% !n!"ang+an
Naa '
P!+!"aan '
A-aa# '
A#a/ .!+!"aannya, !.!"8-!h .!ngha/%-an "a#a3"a#a /!!/a" R.
8/18/2019 formulir rumah swadaya
5/5
Nomor Urut :Subjek :Nama :NIK KTP (16 Digit) :Alamat : Jumlah Tanggungan : rangPekerjaanPengha!ilan "er bulan (#") :
bjek :$ua! #umah : m%Kon&i!i $antai : $a'akTi&ak $a'akKon&i!i Din&ing : $a'akTi&ak $a'akKon&i!i Ata" : $a'akTi&ak $a'ak
Sarana Pen&ukung :*ukti Pengua!aan Tanah : Serti+kat ,ak Ata! TanahSurat Keterangan Pejabat*ukti $ainKelengka"an Utilita! #umah : $i!trikAir *er!ih-.K Titik Koor&inat : //////////////////////////////////////////////////////
.atatan : 0oret 'ang ti&ak "erlu 0oret jeni! utilita! 'ang !u&ah ter!e&ia
oto Per!"ekti+ #umah
Ti&ak $a'ak ,uni
Ket : *TAMPAK DEPAN DAN SAM
SERTA FOTO PEMILIK RUMAH
Di!ahkan lehKe"ala De!a$urah
22222222222222222//
(22222222222222222222222
3ang -elakukan Pen&ataan
(222222222222222222222222222)
DATA MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH
PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
DESA/KELURAHAN *……………………………………………… KECAMATAN
…………………………………….…………
KABUPATEN …………………………………… PROVINSI …………………………………..
DATA MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH
PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
DESA/KELURAHAN *……………………………………………… KECAMATAN
…………………………………….…………
KABUPATEN …………………………………… PROVINSI …………………………………..
Top Related