Download - FORMULIR PERMINTAAN PERBAIKAN

Transcript

RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDAJL. Lintas Timur Unit II No. 1147

Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34595email : [email protected]

FORMULIR PERMINTAAN PERBAIKAN

Nama :________________

Bagian/Cabang :________________

Perihal : Peralatan Gedung & Utilities

No. Nama Barang Spesifikasi Jenis Kerusakan

Mengetahui,

No. Tindakan Perbaikan Status

Rumah Sakit Mutiara Bunda

Tanggal dan jam

Pengajuan :______________________

Pengambilan barang :______________________

Meminta

_____________________

Menyetujui

_____________________

Menerima

_____________________

Mengetahui

_____________________