BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

Jl. Sisingamangaraja No.2 Kebayoran Baru – Jakarta SelatanTelepon : 021-7393939 Ext.504, Fax : 021-7268951, Email :

ppid@bpn.go.id

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

Nomor Formulir (Diisipetugas) :

PEMOHON INFORMASI

Yang Bertanda Tangan dibawah ini:

Nama: Asep Abdul Karim

Nomor KTP :

Tanggal Lahir : 23-10-1990 Tempat Lahir : Bekasi Telp: 085795232775

Alamat : Jalan

Kota : Garut Provinsi : Jawa Barat Kode Pos:

Email : asep_abdul_karim@yahoo.com

Informasi yang dibutuhkan:

- Formasi Penerimaan dan Pengangkatan PPAT- Persyaratan Batas Usia mengikuti Ujian PPAT- Undang-Undang PPAT terbaru kapan akan keluar

Alasan Penggunaan Informasi :

Mengikuti Penerimaan dan Pengangkatan PPAT

Cara memperoleh informasi : Bersurat 1. Langsung (melihat/membaca/mendengarkan/mencatat)*: 2. Mendapatkansalinan:

Format bahan informasi :

1. Tercetak : 2. Terekam: Cara Mengirim Bahan Informasi :

1.DiambilLangsung: 2. Via Pos: 3. Email: Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Tanggal terima surat :

Pemohon Informasi

Catt : formulir diisikan petugas :

Permohonan melalui surat biasa

*Coret yang tidakperlu

-1-

BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

Jl. Sisingamangaraja No.2 Kebayoran Baru – Jakarta SelatanTelepon : 021-7393939 Ext.504, Fax : 021-7268951, Email :

ppid@bpn.go.id

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

Nomor Formulir (Diisipetugas) :

PEMOHON INFORMASI

Yang Bertanda Tangan dibawah ini:

Nama: ASEP ABDUL KARIM

Nomor KTP :

Tanggal Lahir :23-10-1990 Tempat Lahir : BEKASI Telp: 085795232775

Alamat :

Kota : GARUT Provinsi : JAWABARAT Kode Pos:

Email : -

Informasi yang dibutuhkan:

Alasan Penggunaan Informasi : Surat

Cara memperoleh informasi : Bersurat 1. Langsung (melihat/membaca/mendengarkan/mencatat)*: 2. Mendapatkansalinan:

Format bahan informasi :

3. Tercetak : 4. Terekam:

Cara Mengirim Bahan Informasi :

1.DiambilLangsung: 2. Via Pos: 3. Email: Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Tanggal :

Pemohon Informasi

Catt : formulir diisikan petugas :

Permohonan melalui surat biasa

Manager Riset

Rumoh Transparansi

ttd

(Rivai Ahmad)

*Coret yang tidakperlu-1-