NO. PENDAFTARAN :

Harap disi dengan Huruf Balok dan Lengkap

NIM : .......................................

Nama Lengkap (Diisi Sesuai Ijazah) : ........................................................................ L P *)

Alamat Rumah :......................................................................................................

Kota/Kab : .................................... Telepon/HP : ........................................

Website & e-mail pribadi : .........................................................................

Prodi/Fakultas : .........................................................................

Nama Tempat Tugas : .....................................................................................................

Alamat Tempat Tugas : .....................................................................................................

Telepon / Fax. Tempat Tugas : .....................................................................................................

Website & e-mail Tempat Tugas : .....................................................................................................

Nama Orang Tua/Ayah : .....................................................................................................

Alamat Orang Tua : ....................................................................................................

Pendidikan Terakhir(Orang Tua) : ....................................................................................................

Selaku calon wisudawan kami bersedia mentaati tata tertib pelaksanaan Wisuda Angkatan IV IAI Al-

Aziziyah Samalanga Tahun 2015 sebagaimana yang telah ditentukan (terutama wajib mengikuti

Gladi Bersih, Membayar Uang Jaminan Toga Rp. 100.000.- dan tidak meninggalkan ruangan

sebelum acara Wisuda berakhir). Apabila terlambat datang berarti tidak dapat mengikuti acara

wisuda tersebut.

Samalanga ........................................

Petugas Pendaftar Calon Wisudawan,

Catatan:

1. Formulir pendaftaran wisuda diserahkan kepada panitia registrasi wisuda (Tgk. Fizazuawi,

MA/085260209997, Tgk. Afrizal, MHI/085260191916 & Tgk Musrizal, S. Pd.

I/085276656395)

2. Pendaftaran dilakukan sejak tanggal 15 Mei 2015 sampai 30 Mei 2015 bertempat di Kampus

IAI Al-Aziziyah Samalanga

3. Pengambilan Baju Toga dan Penyerahan uang Jaminan Baju Toga Rp. 100.000 dilakukan

Jumat 12 Juni 2015 Pukul 08.00 s/d 14.00 Wib

4. Pengembalian baju toga dilakukan pada tanggal 14 s/d 15 Juni 2015

5. Uang Jaminan Toga akan dikembalikan kepada wisudawan pada saat pengembalian baju toga

kepada panitia.

6. Gladi Bersih akan dilaksanakan pada tanggal 12 Juni 2015 Pukul 14.30 s/d 18.00 Wib

bertempat di Kampus IAI Al-Aziziyah

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA DAN SURAT PERNYATAAN

Tempel

foto disini

3 x 4 cm