FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
Jenis Lomba *) : Video Edukasi/Poster Publik
Judul karya **) :
Nama/Angkatan : 1.
2.
3.
Asal Institusi :
Alamat Institusi :
No. Telepon Institusi :
Alamat Rumah ***) :
No. Telp/Hp ***) :
Alamat e-mail ***) :
NB: Formulir dapat diperbanyak sesuai keperluan
*) Coret yang tidak perlu
**) Judul dapat dikumpul kemudian
***) Salah satu perwakilan peserta
LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA
Judul Karya :
Nama Penulis *) :
1. …
2. …
3. …
Nama Institusi :
Alamat Institusi :
Alamat Peserta / No. HP :
1. …/…
2. …/…
3. …/…
Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa memang benar karya
dengan judul tersebut merupakan karya orisinal dan belum pernah dipublikasi kan dan/atau
dilombakan di luar kegiatan “MAGNA HEALTH PROJECT 2015”. Demikian pernyataan ini
kami buat dengan sebenarnya, dan apabila terbukti terdapat pelanggaran di dalamnya, maka
kami siap untuk didiskualifikasi dari kompetisi ini sebagai bentuk tanggung jawab kami.
...................., ................................................ 2015
(...........................................................................)
Materai
Rp. 3000,00
CURRICULUM VITAE
(*Setiap anggota tim wajib mengumpulkan CVnya)
1. Nama :
2. Tempat/Tgl Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Alamat Sekarang :
6. Nomor Telepon :
7. Alamat Asal :
8. Email :
9. Pendidikan Terakhir :
10. Riwayat Pendidikan :
11. Sertifikat/Penghargaan yang Pernah Diraih
Kegiatan Sebagai Tahun
...................., ................................................ 2015
(...........................................................................)