7/28/2019 Formulir Osis Mpk
1/3
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH
UNIT PELAKSANA TEKNIS SATUAN PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 SOOKO
Jalan R.Akhmad Basuni 361 Telepon (0321) 322637 Kab. Mojokerto
DATA RIWAYAT HIDUP
CALON PENGURUS OSIS/MPK*) PERIODE 2013/2014
1. DATA SISWA
Nama lengkap :
Nama panggilan :
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
No. Telepon / HP :
Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha
Asal Sekolah :
2. DATA ORANG TUA
Nama ayah :
Pekerjaan ayah :
Nama ibu :
Pekerjaan ibu :
Alamat :
No. Telepon / HP (Wajib isi) : : /
7/28/2019 Formulir Osis Mpk
2/3
3. DATA PRESTASI
Akademik (olimpiade atau sejenisnya) :
Non-akademik (olahraga, seni, dan sebagainya) :
Pengalaman berorganisasi (ke masyarakat/sekolah) :
*NB : Diisi dengan jelas dan disertai fotokopi sertifikat
4. DATA KESEHATAN
Penyakit yang pernah diderita :
Kambuhan/menahun, sebutkan.....................................................................................................
Pernah masuk Rumah Sakit, sebutkan..........................................................................................
Jenis Alergi :
Udara
Makanan, sebutkan.......................................................................................................................
Lain-lain, sebutkan.......................................................................................................................
5. DATA TAMBAHAN
Uang saku per bulan.............................................................................................................................
Kendaraan yang digunakan
Sepeda motor Mobil
Sepeda Lainnya, sebutkan........................................................
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
nama : ....................................................................................................................................................
alamat : ....................................................................................................................................................
adalah wali siswa dari
nama : .......................................................................................................................................
7/28/2019 Formulir Osis Mpk
3/3
kelas : .......................................................................................................................................
menyatakan bahwa kami mengijinkan putar/putri kami*) kami untuk melanjutkan kepengurusan di
(OSIS/MPK*) dan mengikuti serangkaian kegiatan Masa Orientasi Peserta Didik Baru (MOPDB)
dengan penuh tanggungjawab.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Mojokerto, ....................................2013
Wali Siswa, Siswa yang bersangkutan,
(...............................................) (...............................................)
NB: a. *) coret yang tidak perlu
b. Tanda tangan wali murid disertai materai seharga 6000